Observation og behandling af patienter med commotio cerebri
Målgruppe
Voksne og børn > 5 år
Definition af begreber
Commotio cerebri:
Commotio cerebri forårsages af hovedtraume. Ved commotio cerebri accellereres/ decellereres hjernen og undergår på grund af sin konsistens betydelige formforandringer, hvorved dendritter, aksoner og kapillærer strækkes og ved tilstrækkelig kraft overrives. Det betyder, at dele af hjernens funktioner i større eller mindre grad midlertidigt kobles fra.
Glasgow coma score (GCS):
Anvendes til at bedømme og beskrive bevidsthedsniveauet hos personer med hjernepåvirkning, for eksempel efter et traume. Systemet er ikke dækkende, men anvendes især til at følge bevidsthedsniveauet i relation til behandling og udvikling i en tilstand.
Skalaen er opbygget af 3 delskalaer vedrørende:
• Øjne
1. point: åbnes ikke
2. point: åbnes ved smertestimulation
3. point: åbnes ved tiltale
4. point: åbne
• Verbalt
1. point: intet respons
2. point: uforståelige lyde
3. point: usammenhængende ord
4. point: desorienteret
5. point: orienteret
• Motorik
1. point: ingen reaktion
2. point: ekstensionsbevægelse
3. point: abnorm fleksionsbevægelse
4. point: afværger
5. point: lokaliserer smertestimulation
6. point: følger opfordringer
De point, der scores i hver kategori, lægges sammen:
• 3-8 point: svær hovedskade
• 9-13 point: moderat hovedskade
• 14-15 point: let hovedskade
Undersøgelserne gentages med regelmæssige mellemrum, idet der samtidig noteres:
• Dato og klokkeslæt
• Blodtryk
• Pulsfrekvens
• Saturation v. pulsoximetri
• Pupilreaktion (normal, forsinket eller ingen) og -størrelse (mm)
højre
venstre
GCS skal bestemmes ved en klinisk undersøgelse. Dette gøres ved brug af tiltale og hos patienter, som ikke efterkommer opfordringer, ved at smertestimulere (supraorbitalt eller perifert på alle ekstremiteter). Bevidsthedsniveau bestemmes først efter initial stabilisering af luftveje, respiration og cirkulation, men før der gives sederende eller muskelrelakserende medicin.
Fremgangsmåde
Ved modtagelsen anvendes traumeskemaet med henblik på vurdering af, om der skal udløses traumekald.
Patienten vurderes mhp. commotio cerebri ud fra symptomerne:
Der forekommer også ofte amnesi og jo længere amnesi, desto sværere commotio.
Vurdering af sværhedsgrad af hovedtraume og beslutningsstøtte til observation og behandling:
Minimale hovedtraumer
Intet bevidsthedstab, Glasgow Coma Score GCS-score 15.
Indlæggelse er ikke nødvendig.
Såfremt der ikke foreligger specielle risikofaktorer for komplikationer, kan patienten sendes hjem.
Let hovedtraume
Sygehistorie med bevidsthedstab, GCS-score 14-15.
Tidlig rutine-CT-undersøgelse anbefales. Patienter med normal CT-undersøgelse kan udskrives, såfremt der ikke foreligger specielle risikofaktorer. Ved forværring af tilstanden skal CT-skanning foretages/ gentages og patienten indlægges til observation.
Moderat hovedtraume
GCS-score 9-13.
Alle patienter skal have foretaget CT-skanning af hjernen, risikovurderes i forhold specielle risikofaktorer og indlægges til observation.
Alvorligt hovedtraume
GCS-score 3-8.
Alle patienter skal indlægges og overføres til Neurokirurgisk afdeling. Ved behov påbegyndes behandling efter konference med Neurokirurgisk afdeling.
Sundhedsstyrelsen anbefaler CT scanning af alle patienter i AK behandling med hovedtraume. Der skal også udvises særlig forsigtighed ved patienter med hovedtraume, der er i behandling med thrombocythæmmer.
Specielle risikofaktorer
Ved en række specielle forhold, er der en øget risiko for interkranielle komplikationer:
• Forgiftning af enhver art (inklusiv alkohol og medicin)
• Multiple læsioner
• Impressionsfraktur/ basisfraktur
• Epileptiske anfaldsfænomener efter traumet
• Påvirket almentilstand af anden årsag
• Meget svær, tiltagende hovedpine
• Ventilbehandlet hydrocephalus
• Øget blødningstendens (AK-behandling, hæmoragisk diatese, hæmofili)
• Alder under 2 år eller over 65 år
Indikation for indlæggelse/overflytning:
• Konfusion/ agitation (alvorligt symptom)
• Hovedpine, kvalme, opkastning
• Klinisk mistanke om kraniefraktur
• Liquorrhé
• Vurdering umulig på grund af alkohol, medicin, epileptisk anfald
• Ingen adækvat observationsmulighed i hjemmet
• Fokale neurologiske symptomer
Tegn på forværring:
Siden særberedskabet trådte i kraft 13. juni 2016:
1. Aalborg UH, Thisted, modtager ikke traumepatienter, der præhospitalt scorer 2 eller derover
2. Hvis patienterne slipper igennem alligevel, behandles de naturligvis med traumekald og
traume-CT-scanning og med de ressourcer, vi har i Thisted
Hvis traumekald aktiveres, er ortopædkirurgisk bagvagt ansvarlig for patienten ifølge traumemanualen. Ved behov kan ortopædkirurgisk bagvagt tage kontakt til neurokirurgisk bagvagt og aftale videre behandlingsplan. Hvis patienten skal indlægges, kontaktes anæstesibagvagten og efter aftale overflyttes patienten til observation fra Akutmodtagelsen til Intensivafsnittet
Anæstesibagvagten er ansvarlig for observation af commotio-patienter og ved ændringer i klinisk tilstand kontaktes neurokirurgisk bagvagt i AAUH.
3. Hvis patienten ikke udløser traumekald: Patienten modtages af skadeforvagten. Patienten registreres med Akutmodtagelsen som stamafsnit. Patienten modtages efter instruks i PRI
Hvis der findes indikation, bliver patienten CT scannet og konfereret med neurokirurgisk bagvagt i Aalborg. Såfremt diagnosen er bekræftet, og der er findes indikation for indlæggelse efter konferencen med neurokirurgisk bagvagt, overføres patienten til Intermediært Afsnit efter briefing af den vagthavende anæstesiolog.
Overvågning og terapi af patienter er intermediærafsnittets ansvar.
I tilfælde af klinisk relevante ændringer af patientens tilstand, konfererer den vagthavende anæstesiolog med den neurokirurgiske bagvagt i Aalborg.
Opgaven for lægen i Akutmodtagelsen (skadeforvagt tlf. 50904, funktion 24/7/365) er udskrivning af patienten samt afsluttende journal med epikrise. Vagthavende anæstesiolog kontakter skadeforvagt, når patienten er klar til udskrivelsen.
Det tilstræbes, at patienten overvåges mindst 24-48 timer.
N.B. Hos børn med symptomer på commotio cerebri involveres altid anæstesiologisk bagvagt.
Ved udskrivelse:
Pjecen om commotio cerebri gennemgås med patienten og udleveres.
Der informeres om:
• Rolig livsførelse i 14 dage
• Det er normalt at være mere træt og irritabel end vanligt
• Undgå unødig stimuli som at læse, se meget TV, sms, telefon og høj musik, alkohol
• Hvis tilstand og væremåde ændres, skal der tages kontakt til læge
Referencer:
