Epikrise - udarbejdelse og indhold af den gode epikrise

Når en patient skal udskrives efter sygehusindlæggelse, dikterer den udskrivende læge samme dag epikrisen, som bygger på udskrivningsnotatet. Det er udskrivende læge, der har ansvaret for, at udskrivningsnotatet dikteres med det nedenfor fastsatte minimumsindhold og videregives til sekretær samme dag som udskrivelsen.

Minimumsindholdet kan fraviges for fx kroniske patienter, der har været kortvarigt indlagt, og hvor indlæggelsen ikke har ændret på sygdommens status. Her kan der henvises til tidligere udsendt epikrise.

Vedrørende interne overflytninger af patienter mellem afsnit, skal der udformes et journalnotat. Journalnotet kan efterfølgende anvendes i epikrisen.

Indhold i epikrisen

Følgende informationer skal fremgå af epikrise:

• - Udskrivende sygehusafsnit (Afsender)

• - Dato for indlæggelse og udskrivelse (Aktuel kontakt)

• - Diagnoser registreret på kontakten

  • o Aktionsdiagnose

  • o Procedurekoder

• - CAVE oplysninger (I feltet ”CAVE” under fanen Medicin)

• - Udskrivningsmåden, herunder om patienten udskrives til ”Anbefaling om opfølgning hos egen læge”

• - Medicinliste (Når FMK er ajourført til epikrise)

• - Dikterende læge (Navn på den læge, der er ansvarlig for teksten)

• - Patientansvarlig læge (Navnet på den patientansvarlige læge)

Epikrisen skal herudover, hvor relevant, indeholde følgende elementer i nævnte rækkefølge:

0.Markering i epikrisen - opfølgning

1.Anbefaling om opfølgning hos egen læge

2.Resumé af behandlingsforløb

3.Patientinformation- og aftaler

4.Medicinoplysninger

5.Forebyggelses- og sundhedsfremmende plan

6.Ikke afsluttede og planlagte undersøgelser samt henvisninger

7.Medicinliste

0. Markering i epikrisen

I de tilfælde, hvor der udarbejdes en ambulant epikrise, skal denne markeres enten hvid eller grøn i henhold til opfølgning (se bilag Faglig vejledning)

Når en patient skal udskrives efter sygehusindlæggelse, skal patientens eventuelle behov for opfølgning i almen praksis markeres med en farvemarkering i epikrisen:

Rød epikrise: Når patienten har behov for opfølgning i almen praksis inden for 1-2 hverdage efter udskrivelse fra sygehuset. Ved brug af rød markering tager hospitalet telefonisk kontakt til patientens egen læge, evt. stedfortræder i tilfælde af, at denne er fraværende. Link til hotline-liste med akutnumre til de praktiserende læger (se boks til højre på PNet-siden)

Gul epikrise: Når patienten er særligt sårbar og ikke selv (eller via netværk/hjemmepleje) forventes at henvende sig til almen praksis efter udskrivelse og har et særligt behov for aktiv opfølgning i almen praksis inden for 14 hverdage.

Grøn epikrise: Øvrige epikriser, som indeholder anbefalinger om opfølgning i almen praksis.

Hvid epikrise (blankt felt): Epikriser uden anbefaling til egen læge om opfølgning.

Formålet med markeringen er at sikre, at egen læge har overblik over de patienter, hvor en opfølgningsindsats hos egen læge er anbefalet. Se bilag: Faglig vejledning for styrket opfølgningsindsats ved sektorovergange, side 3.

1. Anbefaling om opfølgning hos egen læge

Vigtig information om nyopdagede medicinallergier, CAVE og/ eller nyopståede kontraindikationer for specifik medicin skal anføres her, samt hvilket præparat, der er tale om. Derudover anføres det, hvis egen læge skal følge op på blodtryk, bestemte blodprøver, ændret medicinering og ny plan herfor, eksempelvis INR-værdier. Er der klinisk begrundelse for, at nogle præparater ikke må substitueres, bør det fremgå af epikrisen. Såfremt egen læge skal følge op på medicineringsplanen, bør dette fremgå.

Oplysninger om konkrete aftaler på hospitalet, såsom efterbehandling og kontrol med angivelse af art og præcisering af hvor, hvem og hvornår beskrives ligeledes her. Det skal også angives, hvis der er foretaget lægeligt fravalg af genoplivningsforsøg ved hjertestop. Det angives ligeledes, hvis patienten selv har fravalgt livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, hvis fravalget er aktuelt, omhandler samme sygdomsforløb og er fastholdt ved udskrivelsen.

I det tilfælde at hospitalerne anbefaler, at den praktiserende læge foretager den videre udredning, skal det aftales med patienten, at denne tager kontakt til egen læge med henblik på opfølgning. Hvis der er tale om afvigende undersøgelsesresultater af særlig kritisk betydning for patientens videre udredning og behandling, tager hospitalet direkte kontakt med patientens egen læge for at sikre, at informationen er modtaget. Den udskrivende læge er ansvarlig for, at der tages kontakt, og ved rød markering af epikrisen tager hospitalet telefonisk kontakt til patientens egen læge, evt. dennes stedfortræder ved fravær.

Link til hotline-liste med akutnumre til de praktiserende læger (se boks til højre på PNet-siden).

Hvis det drejer sig om særligt sårbare patienter, skal det sikres, at kontakten til egen læge eventuelt varetages af patientens pårørende. Alternativt kan der også her tages direkte kontakt til egen læge inden udskrivelsen for at sikre, at egen læge bliver bekendt med problemstillingen og at der foretages opfølgning.

2. Resumé af behandlingsforløb - Relevante undersøgelser og fund

Resuméet skal indeholde:

• - Årsag til indlæggelse/ambulant forløb samt henvisningsdiagnoser

• - Relevante diagnoser, væsentlige behandlinger, eksempelvis oplysninger om behandling med blod og udførte undersøgelser samt undersøgelsesfund og eventuel prognose.

• - Evt. tvangsbehandling givet efter enten lov om anvendelse af tvang i psykiatrien eller lov om anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile under indlæggelse, hvis det vurderes relevant for egen læge

• - Kort beskrivelse af patientens funktions- og helbredsmæssige status ved udskrivelsen, herunder en præcisering af tilrådet sygemelding, varighed og evt. skånehensyn.

3. Patientinformation og aftaler

Relevante oplysninger, som patienten har fået mundtligt eller udleveret skriftligt, anføres.

Med mindre andet er aftalt, bør det her klart fremgå, hvis patienten har fået besked om at kontakte egen læge med henblik på en evt. anbefalet opfølgning.

Hvis en patient efter udskrivelse er tilrådet sygemelding og varighed heraf, skal dette noteres her. Er behandlingen foretaget på baggrund af stedfortrædende samtykke, skal det fremgå, hvem der har samtykket samt hvad der er informeret om og tilkendegivet i den forbindelse.

Patientens samtykke til fremsendelse af epikrise

Patientens samtykke til videregivelse af epikrisen indhentes og dokumenteres i journalen.

Epikrisen kan afsendes UDEN patientens samtykke til:

•Patientens alment praktiserende læge.

•Til den speciallæge, der har henvist patienten til sygehusbehandling.

Patienten har ret til at frabede sig, at praktiserende læge får oplysninger om indlæggelsen. I disse tilfælde sendes der ikke en epikrise; med mindre værdispringsreglen finder anvendelse.

Videregivelse af epikrisen til henvisende vagtlæge kan, iflg. Sundhedsloven § 41, stk. 6 og 6a, ske via et formodet samtykke og kun ved konkret anmodning. Videregivelsen af epikrisen kan kun ske, hvis formålet er den modtagende vagtlæges evaluering af egen indsats.

4. Medicinoplysninger

Begrundelse for evt. ændringer i medicinen, herunder, pausering, analogskift og seponering skal fremgå af epikrisen. Hvor det er relevant, anbefales det at oplyse, hvem der fremover har tilsyn med og ansvar for den ændrede medicinering og hvornår denne evt. ophører eller ændres. Vær i denne forbindelse særligt opmærksom på, hvis der er ordineret afhængighedsskabende lægemidler eller lægemidler, hvor der er udstedt kørselsforbud.

Hvis der under indlæggelse har været midlertidige ændringer i medicinen, eksempelvis AK-behandling, som er ophørt i forbindelse med operation, bør det fremgå, hvornår medicinering skal genoptages samt yderligere relevante oplysninger.

Hvis dosisdispensering har været seponeret under indlæggelsen, gøres der i epikrisen rede herfor. Endvidere, at patienten har fået recept på samtlige præparater samt medicin med hjem til de første dage. Egen læge tager efter udskrivelse stilling til genoptagelse af dosisdispensering. Derudover skal det vurderes, om der er behov for hjemmesygeplejerske til dispensering af medicin. Hvis dosisdispensering er fortsat under indlæggelse, fremgår dette af epikrisen. Samtidig gøres opmærksom på, at der ikke er sket ændringer i medicinen. Derudover skal det vurderes, om der er behov for hjemmesygeplejerske til dispensering af medicin. Såfremt der er tilkommet nye lægemidler, skal det fremgå, hvorvidt disse er tilmeldt dosisdispensering.

5. Forebyggelses- og Sundhedsfremmende plan

Epikrisen skal, hvor det er relevant, indeholde følgende:

1. a) Funktionsniveau ved udskrivelsen eller afslutningen

2. b) Forslag til sygemelding og forventet varighed

3. c) Socialmedicinske foranstaltninger, der er sat i værk, herunder kontakt til hjemmepleje eller socialforvaltning

4. d) Potentielle senfølger eller symptomer på recidiv

5. e) Sundhedsmæssige risikofaktorer patienten fx rygning, alkohol, fejlernæring, fysisk inaktivitet mv.

6. f) Ligeledes oplyses det, hvis hospitalet har tilbudt forebyggelse eller henvist til forebyggelse i patientens hjemkommune. Såfremt hospitalet anbefaler, at praktiserende læge skal følge op på hospitalets indsats skrives dette. Der bør her være særlig fokus i forhold til evt. hjemmeboende børn, der bliver påvirket af forælders livsstil. Her noteres også plan for rehabilitering og genoptræning samt energibehov og kostform

6. Ikke afsluttede og planlagte undersøgelser samt henvisninger

Her beskrives de undersøgelser, der ikke er afsluttet ved udskrivelsen. Det skal fremgå af diktatet, hvem der giver svar på de undersøgelser/resultater, som ikke foreligger ved udskrivelsen. Som udgangspunkt skal den afdeling, der har ordineret en undersøgelse selv sørge for svarafgivelse til patienten, med mindre der er en aftale med egen læge om, at det skal ske ved denne (og at patienten er informeret herom). Se ”Anbefaling om opfølgning hos egen læge”.

7. Medicinlisten

Når FMK er ajourført er det muligt at hente dette ind i epikrisen.

Fremsendelse af epikrisen

Epikrisen sendes elektronisk til den praktiserende læge og henvisende læge i forbindelse med, at patienten udskrives og senest 3 hverdage efter patienten er udskrevet fra afsnittet.

Såfremt der skal ske opfølgende behandling hos egen læge, bør epikrisen fremsendes umiddelbart efter udskrivningen.

Hvis der er behov for at foretage ændringer i en afsendt epikrise, og den eftersendes til egen læge, anvendes følgende standardtekst: OBS: Dette er en korrigeret epikrise. Se venligst bort fra tidligere fremsendte epikrise.

Hvis der mangler undersøgelsesresultater, eftersendes disse for ikke at forsinke udsendelse af epikrisen. Det skal fremgå af epikrisen, at disse svar vil blive eftersendt, så snart de modtages.

Ved dødsfald sendes der også en epikrise for at efterkomme praktiserende lægers behov for information om dødsfald under indlæggelse.

Psykiatrien

I forhold til Psykiatrien findes der et bilag med specifikation for psykiatrien (Se vedhæftede bilag)

Definition af begreber

En epikrise er et kort sammendrag af en patients sygehistorie og indlæggelsesforløb. Epikrisen bruges synonymt med udskrivningsbrev/-notat.

Monitorering

Monitorering af, hvor rettidigt epikriser udsendes, sker ved udtræk fra det patientadministrative system hver måned. Region Nordjylland har et servicemål om, at alle epikriser skal være afsendt fra hospitalet senest 3 hverdage efter, at patienten er udskrevet/afsluttet. Servicemålet omhandler indlagte og ambulante patienter. Målopfyldelsen skal være 85 procent eller derover.

Formål

Formålet med retningslinjen vedr. udarbejdelse af epikrisen er at sikre:

•Den bedst mulige patientsikkerhed herunder sammenhæng i behandlingen.

•At alle lægefagligt relevante oplysninger vedr. patientens indlæggelse (eks. planlagt efterbehandling samt eks. anbefalinger vedr. fremtidig behandling), videregives til de relevante sundhedspersoner (bl.a. patientens egen læge og henvisende læge) med henblik på at sikre patientens videre behandlingsforløb. Dette gælder også, når der har været tale om en kort kontakt med hospitalsvæsenet, herunder korte ambulante forløb eller enkeltkontakter, samt præhospital lægelig undersøgelse og behandling.

•En ajourført medicinering ved udskrivelse/afslutning af patientforløb skal sikres

Referencer

Sundhedsloven (retsinformation.dk) LBEK nr. 210 af27/01/2022

Vejledning nr. 10036 af 30/11/2018 om epikriser

Vejledning nr. 9038 af 15/01/2015 om blodtransfusion

Med Com standardskabelon Medcom standardskabelon den gode epikrise