Plan for håndtering af utilsigtede hændelser i ATC
Indrapportering
Alle, der ifølge Sundhedsloven er forpligtet hertil, rapporterer utilsigtede hændelser. Det vil sige autoriserede sundhedspersoner. Portører og sekretærer der arbejder under autoriserede sundhedspersoners ansvar er ligeledes forpligtede til at rapportere.
Personalet i ATC har kendskab til at primær sektor, patienter og pårørende har mulighed for at indberette utilsigtede hændelser.
Hvem er ansvarlig for sagsbehandling?
I ATC er det patientsikkerhedsnøglepersonerne, der er ansvarlig for sagsbehandling og opfølgning på indberettede utilsigtede hændelser.
Kriterier og metoder der anvendes til analyse og identifikation af hændelsesårsager
Som beskrevet i Kvalitetsstrategi for Aalborg Universitetshospital 2015-18
Principper for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring
Patientsikkerhedsnøglepersonerne skal motivere og være behjælpelige med at indberette utilsigtede hændelser, når personalet oplever/opdager en sådan.
Indberetningen foregår elektronisk via DPSD.
Information til personale om resultater af analyser af utilsigtede hændelser og eventuelle tiltag efterfølgende. Dette sker på personalemøder / morgenmøder.
Åbenhed om fejl – læringsmiljø – ingen anklager.
Håndtering af indrapporterede UTH’er
Når afsnitsledelsen modtager en UTH fra Patientombuddet sendes den til sagsbehandling via mail til afdelingens PS-nøglepersoner.
Den fælles sagsbehandling danner udgangspunkt for udarbejdelse af en fælles tilbagemelding til regionen.
Rapporten med den færdiggjorte sagsbehandling skal videresendes til Patientombuddet senest 90 dage efter rapporten er modtaget af regionen.
PS-nøglepersoner informerer navngivne indberettere via mail om sagsbehandling og eventuelle tiltag.
Personalegruppen orienteres om aktuelle sager løbende på personalemøder / morgenmøder.
PS-nøglepersonerne mødes 6 gange årligt.
Desuden gennemgås håndteringen af utilsigtede hændelser på kvalitetsrådsmøder med henblik på læring i afdelingen samt organisationen.
Omsorg for patienter og pårørende
Ifølge Utilsigtet hændelse - omsorg for patienter og pårørende
Afbryd virkning af fejlen
Informer patienten
Lindring af patientens lidelse
Orienter patientansvarlig læge
Orienter ledelsen
Information om klagemuligheder, patientforsikring
Sig undskyld
Aftal evt. lægesamtale, hvor pårørende er til stede
For personale
Alle medarbejdere tilbydes hjælp til indberetning
Information om, hvad der skal indberettes
Alle nyansatte undervises i patientsikkerhed
Mulighed for debriefing efter oplevelse af utilsigtet hændelse.
PS-nøglepersoner i Akutmodtagelsen
Sygeplejerske og kvalitetskonsulent Nini Bundgaard Ringgren
Sygeplejerske og kvalitetskonsulent Luise Winneche Lilleøre
Ledende sekretær Jannie Kristensen
Overlæge Lars Hornshøj Thomsen
PS-nøglepersoner i AMA
Sygeplejerske Trine Hvidtved Asmussen
Sygeplejerske Christina Rytter Rasmussen
Sygeplejerske og kvalitetskonsulent Mette Schiønning Jensen (orlov)
Afsnitsledende sygeplejerske Hanne Skaarup Pedersen
Ledende sekretær Jannie Kristensen
Overlæge Lars Hornshøj Thomsen
PS-nøglespersonerne mødes
Medio januar kl. 8-12 – her udarbejdes årsrapport.
Primo marts kl. 8-10
Primo maj kl. 8-10
Medio juni kl. 8-12
Ultimo august kl. 8-10
Medio november kl. 8-10
Årsrapporten skal temaer for UTH’er, beskrivelse af målopfyldelse samt planlægning af tiltag samt fokuspunkter fremadrettet.
Sekretær for afsnitsledelsen indkalder til møderne.
Mødeleder er overlæge Lars Hornshøj Thomsen
Oversigt over UTH’er udsendes 1 uge inden hvert møde. Nini Bundgaard Ringgren sender til Akutmodtagelsen og Hanne Skaarup Pedersen sender til AMA.
Formål
At sikre at personalet i ATC kender til arbejdsgangen med utilsigtede hændelser.
Referencer
Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland
Utilsigtede hændelser: Rapportering, analyse og læring på Aalborg Universitetshospital
