PICC-line i A-anæstesi
Beskrivelse
PICC-line er et perifert indlagt centralt venekateter (Periferally Inserted Central Catheter). Det anlægges ultralydsvejledt ved hjælp af en transducer/probe på overarmen eller låret, i vena brachialis, vena basilica, vena cephalica eller vena femoralis. Kateterspidsen bør være placeret i nederste tredjedel af vena cava superior eller højre atrium.
Lokale retningslinjer i forhold til anlæggelse og skift af PICC-line på A-Anæstesi, IV-Teamet, Aalborg Universitetshospital.
Indikation for anlæggelse af PICC-line
• Når den medicin, der skal administreres, kræver en central adgang
• Patienter med dårlige perifere kar, som har behov for langvarig intravenøs behandling
• Administration af cytostatika til centralt brug
• Administration af TPN til centralt brug
• Langvarig administration af antibiotika
• Væskebehandling
• Transfusion af blodprodukter
• Hvis der ikke er mulighed for at anlægge CVK
• Hos patienter med nåleskræk
Relativ kontraindikation (kateteret kan anlægges på argumenteret indikation)
• Tidligere tilfælde af venetrombose i overekstremiteter
• Tidligere strålebehandling og aksilrømning i armen - her bør anlæggelse så vidt muligt undgås
• Patienter i VKA-behandling og INR > 2,5
• Patienter med trombocytter under 25
• Patienter med nyresvigt eller forestående behov for dialyse
• Patienter med hårdt fysisk arbejde eller vægtløft med armvægte over 5-7 kg eller tilsvarende løft
• Graviditet
Kontraindikation
• Hudskader, sår, infektion eller kraftigt eksem ved indstiksstedet
• Tilstedeværelse af shunt i arm
Bestilling af anlæggelse af PICC-line
Ring til IV-Teamet på telefon 61685 og aftal anlæggelsestidspunkt.
Anlæggelsen foregår på hverdage i dagtid.
I akutte situationer henvendelse til A-anæstesi på 61682 eller 61688.
Anlæggelse må kun foretages af dertil uddannet personale.
Forberedelse af patienten på stamafdelingen
Normalt er der ikke behov for blodprøver.
Hvis patienten er i VKA-behandling (Marevan eller Marcumar), skal der foreligge en INR inden for de sidste 14 dage. Ved INR >2,5 tager stamafsnittets læge stilling til indikation for anlæggelse evt. i samråd med anæstesilæge.
Ved trombocytter under 25 tager stamafsnittets læge stilling til indikation for anlæggelse og der konfereres med anæstesilæge om evt. forudgående transfusion.
Hvis patienten har et PICC-line, som skal seponeres, bedes dette gjort inden patienten kommer til anlæggelse. Dette skal selvfølgelig ikke gøres, hvis planen er at skifte PICC-line katetret over en guide-wire. Skyldes seponering infektion i relation til PICC-line, se afsnittet “ komplikationer”.
Er det en meget urolig/aggressiv patient, bedes afdelingen sende personale med som kender patienten. Evt. præmedicin til meget nervøse patienter.
Modtagelse af patienten i IV-Teamet
Valg af PICC-line
Valg af kateter
Katetertype vælges afhængigt af de kliniske indikationer.
• Katetre af polyurethan anvendes
• Katetre imprægnerede med antibiotika, antimikrobielle eller antiseptiske midler frarådes
• Mindst mulig kateterstørrelse og så få lumen som muligt vælges i relation til formål og karforhold
Valg af indstikssted
Valg af indstikssted foretages ud fra en faglig vurdering af karstørrelse, lokalisation af venen og omliggende strukturer, flowforhold m.m.
Anlæggelse af PICC-line kateter
Anlæggelse af PICC-line kateter betragtes som et mindre operativt indgreb og bør derfor anlægges på en operationsstue eller under tilsvarende kontrollerede forhold. Ved kateteranlæggelse skal der anvendes maksimal steril barriere.
Fremstilling og forberedelse
Anlæggelse af PICC-line
• Udfør håndvask og hånddesinfektion
• Der foretages en ultralydsscanning af armen for at vurdere patientens vener, nerver og arterier
• Udfør hånddesinfektion
• Steril påklædning
• Patientens arm desinficeres 2 gange og afdækkes sterilt
• Ved hjælp af ultralydsscanning verificeres venen, som kanyleres, guide-wire lægges ind og kanylen tages ud
• Lokalanæstesi anlægges ca. 3 ml
• PICC-line afkortes, så det passer til patienten. Længden beregnes ud fra patientens højde, dybden som venen ligger i, hvor langt oppe på armen der stikkes og i hvilken arm der stikkes
• Introducer føres ind over guide-wire og guide-wire fjernes
• PICC-line kateter lægges ind gennem introducer og introducer fjernes
• Der skal være tilbageløb og skyl derefter med NaCl
• Det er en god ide at ultralydsscanne vena jugularis i samme side for at se, om PICC-line evt. er smuttet derop
• Efter anlæggelsen skal PICC-linekatetret røntgenkontrolleres for korrekt placering
• Hvis ikke spidsen ligger korrekt, dvs. i vena cava superior eller højre atrium, tages kontakt til anæstesilæge for videre plan, som journalføres
PICC-line skiftet over guidewire
Hvis PICC-line er gået i stykker på det stykke, der sidder udenfor hudniveau og det ikke er muligt at anlægge et nyt andre steder, kan man skifte PICC-line over guidewire.
Inden proceduren startes, er det vigtigt at vide, hvor langt det siddende PICC-line er, da det er styrende for hvor meget man kan afkorte det i forbindelse med skiftet.
• Udfør håndvask og hånddesinfektion
• Steril påklædning
• Hjælperen tager forbinding af det siddende PICC-line og holder PICC-linen, så det ikke rører huden i forbindelse med afspritning
• PICC-line trækkes nu ca. 5-10 cm ud, når dette er gjort foretages første Klorhexidin-afvaskning rundt om PICC-line og op af det samt huden svarende til det felt, der skal dækkes ned
• Når første omgang sprit er tør, trækkes PICC-line igen 5-10 cm og der sprittes af anden gang
• Hjælperen lægger nu PICC-line fladt ned i hudniveau og afdækningen påsættes, så det kun er afsprittet og ny-udtrukket PICC-line, der er i feltet. Klemskruer, studs og resten, der ikke er sterilt, ligger på den anden side af afdækningen
• PICC-line klippes nu over i det sterile felt og det er nu muligt af afkorte det til passende længde, så man kan indføre guidewire igennem resten af det gamle PICC-line og derved sikre sig fortsat adgang til venen
• Det gamle PICC-line trækkes nu ud over guidewiren og kasseres
• Splitkanyle lægges ind over guidewire og herefter anlægges PICC-line som ovenfor beskrevet
PICC-line anlagt i vena femoralis
PICC-line anlagt i vena femoralis er sjældent og gøres, når der ikke er mulighed for at stikke i overkroppens vener.
• Scanning af vena femoralis udføres ca. 10-15 cm nedenfor lysken. Nerver og arterie identificeres
• Vær opmærksom på nerven, der er anderledes formet. Ved ultralydsscanning fremstår den mere flad end i armen. Hvis man kommer for langt ned på låret, skal man stikke igennem 3 muskler, hvilket ikke er hensigtsmæssigt
• Mål med målebåndet fra forventet indstikssted til der, hvor spidsen skal være placeret. Forslag til udmåling ses på nedenstående figurer
• Mål fra processus xiphoideus og ned til skambenet (grøn pil). Vær opmærksom på at måle vandret plan set fra siden. Ved stort abdominalt omfang, får man en fejlmåling, hvis man måler hen over abdomen. Den røde linje indikerer toppen af skambenet
• Før målebåndet ud, så der måles lodret fra overkanten af skambenet (røde pil) og ned til det valgte indstikssted (gul pil)
• Husk at tillægge dybden, der stikkes i
• Udregn længden på PICC-line ved at lægge de 2 længder sammen (grøn og gul pil) og tillæg dybden
• Udfør håndvask og hånddesinfektion
• Steril påklædning
• Området på patientens lår desinficeres
• Ved hjælp af ultralydsscanning verificeres arterier og nerver samt venen, som kanyleres, guide-wire lægges ind og kanylen tages ud. Det kan være meget besværligt at stase op og det er ikke nødvendigt. Man kan sætte patienten op for at få blod nedad mod benene. Vær opmærksom på at blodtilbageløb ved kanylering vil være langsommere, end ved anlæggelse i armen
• Lokal-anæstesi anlægges ca. 3-5 ml
• PICC-line afkortes, så det passer til patienten
• Introducer føres ind over guide-wire og guide-wire fjernes
• PICC-line-kateter lægges ind gennem introducer og introducer fjernes
• Der skal være tilbageløb og skyl derefter med NaCl
• Efter anlæggelsen skal PICC-line-katetret røntgenkontrolleres for korrekt placering. Røntgen af thorax er nok, da det er spidsens placering og ikke forløbet, der er interessant. Alternativt kan PICC-line ses på oversigt over abdomen
• Hvis ikke spidsen ligger korrekt, dvs. i vena cava superior, højre atrium eller over diafragmaniveau, tages kontakt til anæstesilæge for videre plan, som journalføres
Anæstesi/analgesi
Journalføring
• Registrering i NordEPJ
• Registrering findes under - Dokumentation - Invasive/noninvasive - Anlæggelse eller seponering af invasive/noninvasive adgange
• Det vil fremgå hvilken type kateter, der er anlagt, hvor det er anlagt, hvem der har anlagt det, længden på kateter og om røntgenbilledet viser velplaceret kateterspids
• Hvis der har været noget specielt i forbindelse med anlæggelse, vil det blive journalført
• Glat anlæggelse betyder, at spidsen ligger i vena cava supperior eller højre atrium, der er stukket under 3 gange, og at der ikke er mistanke om nerveskade, foretaget punktur af arterie eller har været blødningskomplikationer
Forholdsregler efter anlæggelse
Når patienten er tilbage i stamafdelingen, er PICC-line-katetret røntgenkontrolleret og er klar til brug, medmindre andet aftales.
Hvis anlæggelsen er foregået på stamafdeling, har afdelingen og IV-Teamet et fælles ansvar for at røntgen ses, inden PICC-line tages i brug.
Blødning fra indstikssted umiddelbart efter anlæggelse kan forekomme og afhjælpes med at komprimere på stedet.
Ved smerter kan gives Paracetamol eller NSAID-præparat efter ordination.
Vær opmærksom på
PICC-line-katetre anlagt på Aalborg Universitetshospital er oftest et åbent kateter. Kateteret kan identificeres ved, at der er en klemskrue og prop, der holder katetret lukket, når det ikke bruges.
De lukkede katetre kan identificeres ved, at de har en ”boble”-ventil yderst på kateterslangen, der gør, at der ikke kan komme tilbageløb i katetret, når det ikke bruges. Der er ingen klemskrue på slangen.
Dobbeltlumen PICC-line er 2 adskilte lumen hele vejen ned gennem kateteret og ses i den afkortede spids/ende som 2 adskilte rør, der har ca. halv diameter/arealet hver. Dette gør dem meget tynde og træge at skylle igennem, selv når de er nyanlagte, især når vi når ned til en diameter på 4 French.
Længden gør, at er de meget sårbare overfor tilbageløb af blod og fedtholdige infusioner (TPN), som står stille i katetret efter endt indgift. De okkluderer. Et helt lukket kateter kan ikke åbnes igen og må seponeres.
Nogle gange er det muligt at skylle ind på PICC-line, men ikke muligt at aspirere.
Det skyldes ofte, at der sidder en fibrin-belægning ude på spidsen af katetret. Belægningen lukker kateteret ved aspiration og flytter/åbner sig ved indgift.
Visse medikamenter må ikke gives uden verificeret tilbageløb af blod.
Er der tvivl om PICC-lines placering, kan der tages røntgen af thorax.
PICC-line-katetret tåler meget høje tryk og må bruges til kontrastindgift ved CT-scanning.
Komplikationer
Almindelig sivning fra indstiksstedet de første dage efter anlæggelse.
Fremmed materiale i karret kan give irritation på indersiden af karret de første uger, symptomer som smerte, hævelse, ødem og varme.
Hvis der er ovennævnte komplikationer samt pus fra indstiksstedet og feber, vurderes evt. antibiotisk behandling og om PICC-kateter evt. bør seponeres. Generelt skal der meget til, før kateteret seponeres.
Ved tromboflebit er behandlingen seponering af PICC-line samt evt. smøre armen med Hirodoid-salve.
Tromboser kan komme efter 2-4 uger. Symptomer er ødem af arm, skulder, nakke og ansigt. Rødme, smerte og øget halsvenekartegning. Behandles evt. med fibrinolyse, PICC-line fjernes ved fortsat smerte.
Hvis der er infektion/sepsis. skal PICC-line seponeres og der bør gå 24 timer før der anlægges et nyt centralt kateter.
Kateterspids sendes til dyrkning og resistensbestemmelse.
Er der stop i kateteret samt problemer med at aspirere blod fra kateteret, kan der bruges Heparin til at opløse evt. koagel for at få kateteret til at fungere igen (2-3 ml Heparin 100 IE/ml).
I sjældne tilfælde, hvor anlæggelse af nyt kateter ikke er muligt, kan et okkluderet kateter med højere succesrate “åbnes” med indgift af trombolytisk medicin i samråd med anæstesilæge.
Hjertearytmier og kateterfraktur ses meget sjældent.
Ved radierende smerter, jag eller føleforstyrrelser i armen skal man være opmærksom på eventuel nervepåvirkning udløst af kateteret. Disse kan være opstået i forbindelse med selve anlæggelsen eller af et senere udviklet hæmatom.
PICC-line-kateteret kan glide lidt ud ved forbindingsskift og ved mobilisering. Hvis 3-5 cm af kateteret er gledet ud, bør røntgen af thorax tages for at verificere, at kateterspidsens placering stadig er OK. Et kateter, som er gledet ud, må ALDRIG føres ind i karret igen pga. øget risiko for infektion.
Brug af PICC-line kateter
Håndhygiejne skal foretages før og efter al kontakt med et PICC-line-kateter.
Adgangsport, herunder nålefri membran
For at forebygge kateterrelaterede infektioner er det vigtigt at undgå forurening af adgangsporten (kateterstuds eller nålefri membran) og dermed den intraluminale del af katetret. En hyppig infektionsårsag kommer fra adgangsporten, da hyppig og langvarig brug af adgangsporten øger risikoen for mikrobiel forurening.
Adgangsporten (kateterstuds eller nålefri membran) skal være desinficerbar og desinficeres mekanisk før og efter anvendelse med Klorhexidin-sprit 0,5% eller swabs præpareret med ethanol 70-85% og 0,5% Klorhexidin i minimum fem sekunder.
Når katetret ikke anvendes, lukkes det med en steril prop, som erstattes med en ny steril prop hver gang den har været fjernet.
Når der skal anvendes prop med nålefri membran, bør denne være med splitseptum og gennemsigtig, så det kan ses, om den er skyllet ren.
Den nålefri membran bør være flad og tætsluttende uden kanter, så den let kan desinficeres.
Propper med nålefri membran skal skiftes ved synlig forurening eller synligt blod.
Åbning af kateteret
Membranprop afsprittes med Klorhexidin-sprit og klemmen åbnes.
Der skylles med 20 ml NaCl hvorefter der sikres tilbageløb. Der bør ikke anvendes sprøjter, der er mindre end 10 ml.
Pulserende teknik
Først skylles der med 10 ml NaCl.
Derefter skylles der med yderligere 10 ml NaCl. Der pumpes ind med pulserende bevægelser.
Dette gøres også ved at lave undertryk med sprøjten, dvs. trække stemplet tilbage.
Det er lettest med en luer lock-sprøjte.
Dette kan medføre en mekanisk rengøring af kateterets vægge for blod og medicinrester.
Lukning af kateteret
Der afsprittes, skylles med 20 ml NaCl og klemmen lukkes.
Ved anvendelse hyppigere end 1 gang dagligt gennemskylles ikke med Heparin. Når kateteret ikke anvendes dagligt, gennemskylles det med 2-3 ml Heparin 100 IE/ml - mindst hver 7. dag i alle lumen.
Steril gaze eller transparent, semipermeabel tætsluttende forbinding anvendes til beskyttelse af katetret.
Forbindingen skiftes, hvis den er fugtig, løs, forurenet eller ved feber af ukendt årsag.
Der bør vælges en gazeforbinding, hvis der er blødning eller sekretion fra indstiksstedet.
Gazeforbindingen skal skiftes minimum hver 2. dag.
Steril, transparent, semipermeabel forbinding skiftes minimum hver 7. dag.
Intravaskulære katetre.
Hvis der anvendes anden fiksation til PICC-line-kateter, skal dette skiftes efter producentens anvisning.
Patienter med PICC-line må ikke gå i karbad eller svømmehal. Ved brusebad skal indstikssted, adgangsport og tilkoblinger beskyttes mod vand.
Seponering af PICC-line
Kateteret fjernes, når der ikke er indikation for at bevare det, herunder hvis det ikke fungerer.
Ved tegn på kateterrelateret infektion skal kateterspidsen sendes til dyrkning og resistensbestemmelse.
Når PICC-line skal seponeres, tages der fat om katetret nær ved indføringsstedet. Fjern det langsomt. Der må ikke anvendes magt.
Komprimer indstikssted til blødning stopper i 3-5 minutter og dæk efterfølgende med steril forbinding. Undersøg kateterspids for at afgøre, om hele katetret er blevet fjernet - længde på katetret er dokumenteret i NordEPJ.
Årsag til fjernelse dokumenteres i NordEPJ af den, der fjerner PICC-Line, under
Der ventes så længe den kliniske situation tillader det, før der anlægges nyt kateter. Ved behov for nyt PICC-line anvendes gerne nyt indstikssted.
Blodprøvetagning
Blodprøver udtaget fra PICC-line skal begrænses, da risikoen for infektion og trombosedannelse øges herved. Blodprøvetagning må kun udføres af sygeplejerske, der er oplært i at håndtere PICC-line-kateter.
Definition af begreber
PICC-line: Perifert indlagt centralt venekateter (Periferally Inserted Central Catheter)
VKA-behandling: Vitamin K antagonist-behandling med Marevan eller Marcoumar
Formål
Formålet med instruksen er at sikre en ens viden om anlæggelse, observation, pleje og seponering af PICC-line-kateter på Aalborg Universitetshospital.
Samt at forebygge sygehuserhvervede infektioner relateret til PICC-line-katetre.
Referencer
Intravaskulære katetre (5.1)
Nationale infektionshygiejniske retningslinjer for brug af intravaskulære katetre, Statens Serum Institut
Håndhygiejne 2.1
PICC-line – Fremgangsmåde ved anlæggelse, pleje og seponering af PICC-line hos voksne – Aalborg Universitetshospital
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(9):e:162-63.
Association Between Precautionary Behaviors and Breast Cancer–Related Lymphedema in Patients Undergoing Bilateral Surgery Asdourian, Maria S. , Swaroop, Meyha N. , et al Journal of Clinical Oncology (volume 35 issue 35 pages 3934-3941 ) 12/10/2017
Impact of Ipsilateral Blood Draws, Injections, Blood Pressure Measurements, and Air Travel on the Risk of Lymphedema for Patients Treated for Breast Cancer, Ferguson, Chantal M. , Swaroop, Meyha N. , et al Journal of Clinical Oncology (volume 34 issue 7 pages 691-698 ) 3/1/2016
Diagnostic Methods, Risk Factors, Prevention, and Management of Breast Cancer-Related Lymphedema: Past, Present, and Future Directions. Sayegh, Hoda E. , Asdourian, Maria S. , et al Current breast cancer reports (volume 9 issue 2 pages 111-121 ) June 2017
Hand and Arm Guidelines After Your Axillary Lymph Node Dissection
Forum topic IV Therapy Lynn Hadaway se s. 1
Recommendations from a formalized expert consensus God practice and risk management for the use of PICC (Peripherally inserted central catheter) December 2013. SF2H Risquw infectieux et soin.
