Rhabdomyolyse, myoglobin, forhøjet myoglobin, traume, diurese forceret, amputation
Beskrivelse
Årsager
Der findes mange årsager til rhabdomyolyse. De almindelige årsag til rhabdomyolyse i ortopædkirurgiske afdelinger er traumer, nekrose, fald efterfulgt af ” long lie”. Således en kombination af bløddelstraume og kompression.
Fysiske årsager | Ikke-fysiske årsager |
Traume og kompression Karokklusion Chok Øget muskelaktivitet Hypertermi Sepsis | Toksiner Medicin (fx simvastatin) Infektioner Elektrolytforstyrrelser Endokrine sygdomme Autoimmune sygdomme |
Klinik
Klassisk triade: muskelsmerte, manglende kræfter og mørkfarvet urin.
Muskulo-skeletale symptomer | Generelle symptomer |
Muskelsmerte, -svaghed, -ømhed og/eller –kontraktur (generelt eller specifik muskelgruppe) Tryknekrose | Utilpashed/træthed Feber Takykardi Kvalme Opkastning Lokaliserede/diffuse muskelsmerter Muskelsvaghed Ømme konsistensøgede muskel- grupper, evt. kompartmentsyndrom Mørkfarvet (porterfarvet) urin |
Tidlige komplikationer | Sene komplikationer |
Hyperkaliæmi Hypokalkæmi Metabolisk acidose Stigende leverenzymer Uregelmæssig hjerterytme Hjertestop | Akut nyreinsufficiens Dissemineret intravaskulær koagulation |
30-40 % asymptomatiske!
Paraklinisk
Blodprøve | Referenceinterval | Bemærkning |
S-Creatininkinase | Kvinder: 35-200 U/l Mænd: 45-275 U/l | Ved rhabdomyolyse ses en stigning inden for 12 timer efter muskelskaden. Topper efter 1-3 dage og falder efter 3-5 dage. |
S-Myoglobin | <50 mg/l | Hurtig stigning. Topper inden for 6-8 timer. Højere værdier hos ældre. Stiger moderat ved kraftig fysisk aktivitet. Højere niveau hos personer med kraftig muskulatur (mænd, sportsfolk). |
S-Kalium | 3,3-4,7 mmol/l. | Stigning. Hjertearytmi eller hjertestop. |
S-Calcium-ion | 1,19-1,29 mmol/l | Initialt reduktion, senere stigning – korrektion alene ved kardielle symptomer. Ca2+ <0,70 eller> 1,60 medfører risiko for hjertearytmi og hjerteinsufficiens. Fald i Ca2+ kan desuden medføre tetanus. I restitutionsfasen ses ofte skift fra hypo - til hyperkalcæmi. |
Behandling
S-myoglobin | Væskeindtagelse pr. døgn (p.o. / i.v.) | Døgndiurese | Væskebalance kontrol pr. døgn | Diurese kontrol |
<500 mg/l | > 2500 ml | > 2000 ml | 1 | 1 |
500-1000 mg/l | > 2500 ml | > 2000 ml | 1 | 1 |
1000-2000 mg/l | > 3000 ml | > 2500 ml | 6 | 6* |
> 2000 mg/l | Kontakt til intensiv afdeling m.h.p. evt. forceret diurese. Evt. kontrol af væske og diurese som ved S-Myoglobin 1000-2000 mg/l. |
* Ved diurese <400ml / 4 timer ved opgørelse af væskebalance gives 5 mg Furix i.v.
• Natriumklorid i.v.:
Jo længere tid det tager før rehydrering, jo større risiko for nyre- insufficiens. Indledningsvis ca. 1-2 L/time isotonisk NaCl for at sikre tilstrækkelig diurese. Dette input sikres indtil systolisk BT normali- seres og sufficient diurese er sikret– herefter evt. reduktion af væskeindgift. Obs. væskeoverskud ved insufficient diurese, fx lungestase.
Definition af begreber
Rhabdomyolyse skyldes muskelnekrose. Det abnorme henfald af muskler medfører frigivelse af intramuskulære proteiner (bl.a. myoglobin), organiske syrer og elektrolytter til blodbanen. Sværhedsgraden går lige fra asymptomatisk forhøjelse af muskelenzymer til livstruende tilstande med svært enzymudslip, elektrolyt forstyrrelser og akut nyresvigt.
Myoglobin er et ikke-protein bundet monomer, der normalt binder ilt i muskelvæv. Når det frigives til blodbanen udskilles det hurtigt i urinen. Myoglobin er nefrotoksisk i høje koncentrationer, hvor nedbrydnings - produkter (især hæm og frit jern) udfældes i nyretubuli. Dette medfører rødbrun farvning af urinen og man vil kunne finde kornede pigmenterede cylindre i urinen ved urinmikroskopi. Ved urinstix vil tilstedeværelsen af myoglobin (et hæm-protein) give positivt udslag for blod.
Akut nyresvigt opstår på grund af volumendepletering medførende renal iskæmi, tubulær obstruktion på grund af hæm-cylindre og tubulær destruktion forårsaget af hæm og frit jern.
Grundet cellehenfaldet vil der ofte være hyperkaliæmi og hyperfosfatæmi, højt urat og laktatdehydrogenase, metabolisk acidose samt hypocalcæmi (udfældning i det nekrotiske muskelvæv). Sent i forløbet ofte hypercalcæmi, (når det udfældede calcium frigives igen).
Målgruppe – modtagelse
Patienter, som er i risiko for at udvikle rhabdomyolyse.
Formål
At diagnostisere og behandle rhabdomyolyse og forebygge livstruende tilstande med svært enzymudslip, elektrolyt forstyrrelser og akut nyresvigt.
Referencer
Rhabdomyolyse
Rhabdomyolyse - diagnostisering og behandling
