Generelt om behandlingen

Rabdomyolyse (RM) forårsager, særlig ved udbredt vævsskade, udsiven af plasma i det beskadigede væv, frigivelse af elektrolytter fra henfaldne muskelceller og et systemisk inflammatorisk respons (SIRS). Der er ikke evidens for at behandle eller forebygge det renale svigt ved RM anderledes end ved andre tilstande med prærenalt svigt; behandlingen retter sig således mod korrektion af udløsende årsag, retablering af normovolæmi og korrektion af livstruende elektrolytforstyrrelser. Patienter med CK<40.000 udvikler sjældent dialysekrævende nyresvigt. CK er den markør, der primært anvendes i litteraturen til at definere RM, mens myoglobin er den markør, der forårsager AKI (acute kidney injury). Tidligere behandlingsanbefalinger har rettet sig mod at maksimere renalt urinflow, for at nedsætte transittiden og øge udskillelsen af myoglobin, men der foreligger ingen kliniske data, der understøtter denne tilgang.
 

Væskebehandling
Målet er tidlig retablering af normovolæmi og adækvat kredsløbsfunktion. Der er ikke evidens for konkrete anbefalinger vedrørende indgiftshastighed og –mængde, hvorfor anbefalinger for sammenlignelige patienter er anvendt i denne algoritme. Det anbefales at retablere normovolæmi hurtigst muligt under hensyntagen til patientens øvrige helbredsstatus (alder og hjertefunktion).
Vurderingen af volumenstatus adskiller sig ikke fra andre patientkategorier, men omfatter objektiv undersøgelse inklusiv ultralyd, samt anamnese om væsketab (blødning, diarre eller opkastninger) eller nedsat væskeindtag. Hypotension eller oliguri er ikke nødvendigvis tegn på hypovolæmi. Væsketerapi kan generelt ophøre ved stabil p-creatinkinase < 5000 U/L.
Data fra kritisk syge patienter tyder på en øget risiko for nyresvigt ved brug af syntetiske kolloider, hvorfor krystalloid anbefales anvendt.
 

Diurese
Der er ikke evidens for at anbefale et specifikt mål for diuresen. En pragmatisk tilgang er at anse timediurese > 0,5 ml/kg/time som markør for adækvat kredsløbs- og nyrefunktion.
Der er ikke evidens for at anbefale forcerede diuresevolumina ved hjælp af excessiv væskeindgift eller diuretika.
Der er ikke evidens for at anbefale alkalinisering af urinen med eks. Mannitol eller Diamox.
 

Understøttende behandling
Elektrolytforstyrrelser behandles iht. respektive gældende retningslinjer. Hypokalkæmi vil oftest være forårsaget af udfældninger med fosfat frigivet fra henfaldende muskelceller, og behandlingen heraf vil blot accelerere udfældningen; behandlingen bør derfor reserveres symptomatiske tilfælde. Antioxidantterapi har ingen plads i behandlingen.
Der er ikke vist en nefroprotektiv virkning af dialyse eller hæmofiltration ved RM, hvorfor indikationerne herfor følger gængse retningslinjer.
 

Korrektion af udløsende årsag
Kirurgi ved mistænkt iskæmi eller compartment syndrom
Sanering af evt. udløsende infektion eller antibiotisk behandling.
Seponering af evt. udløsende medicamina (statiner, propofol)
Kontrol af evt. hypertermi
Sedation ved svær agitation
 

Logistiske overvejelser, intensiv indlæggelse
Væskebehandling til normovolæmi kan foregå i akutmodtagelsen eller stationær afdeling og kræver umiddelbart ikke indlæggelse på intensiv. Er patienten hypovolæm og oligurisk efter volumenindgift på 30 ml/kg vurderes tværfagligt, om patienten kan tåle yderligere væsketerapi uden udvidet hæmodynamisk overvågning på intensiv. Indlæggelse på intensiv efter primær væskebehandling bør overvejes hos skrøbelige ældre, kroniske hjerte- og/eller nyresyge patienter, uændret metabolisk acidose (pH<7,2) eller ptt. Med CK>40.000, men beror til fulde på intensivlægens konkrete vurdering.

Referencer
Michelsen J, Cordtz J, Liboriussen L, Behzadi MT, Ibsen M, Damholt MB, Møller MH, Wiis J. Prevention of Rhabdomyolysis-induced akute kidney injury – A DASAIM/DSIT clinical practice guideline. Acta Anaesthesiolol Scand. 2019 jan 15
Dansk Selskab for Infektionsmedicin. Rekommandationer for initial behandling af sepsis og septisk shock (sepsis-3) Rev. 0112 2017

Målgruppe – modtagelse