Visitation

Ved visitationen tages der afsæt i de beskrevne diagnosegrupper. Patienter, hvor der er begrundet mistanke om en erhvervet hjerneskade, vil kunne visiteres. Her vil den tværfaglige udredning ligge til grund for den endelige diagnostiske afklaring.

Visitationen omfatter:

• • • Neuropsykolog/læge læser patientens journal og tager evt. kontakt til henvisende instans/patient mhp. at afklare, om patienten har behov for og kan tilbydes et forløb.

  • • Når patienten tilbydes et forløb, gives lægesekretær besked om tider til booking af forløb.

  • • Patienten indkaldes tidligst efter et eventuelt genoptræningsforløb under indlæggelse er afsluttet.

  • • Når tiderne til patienterne bookes, forsøges der at tage hensyn til geografisk placering af patientens bopæl samt sagens kompleksitet og omfang.

  • • Såfremt patienten ikke tilbydes et forløb, dikterer visiterende neuropsykolog/læge et notat til journalen med begrundelse for afvisning. Dette sendes til henvisende instans.

Indkaldelse

Ved indkaldelse udsendes følgende til patientens e-Boks:

• • Indkaldelsesbrev med information om at patienten anbefales at have pårørende med til forsamtalen og tilbagemeldingen. Pårørende skal forstås som en nærtstående person, som kender den unge, og som den unge er tryg ved. For unge under 18 år vil der være tale om den unges forældre (værge).

• • Patienten får tid til forsamtale og oplyses om, at der kan foregå udredning og tilbagemelding i samme uge.

• • Informationsblad om ambulatoriet.

Samtykkeerklæring

Socialrådgiver skriver til patienten via e-Boks med henblik på samtykke til tværsektorielt samarbejde. Patienten kan svare på henvendelsen elektronisk. Der tages telefonisk kontakt til patienten i de tilfælde, hvor fuldmagten ikke returneres inden for forventet tidsfrist.

Ved samtykke kontaktes patientens hjemkommune for at gøre opmærksom på, at patienten er indkaldt til forsamtale i ambulatoriet. Tidspunkt for et muligt tilbagemeldingsmøde gives, og relevante parter inviteres til tilbagemeldingsmødet. Der spørges ind til igangværende, tidligere eller planlagt genoptræning/rehabilitering i kommunen. Relevante sagsakter indhentes.

Patientgennemgang

Umiddelbart inden forsamtalen laves kort patientgennemgang af sygdomsforløb og indhentede oplysninger.

Forsamtale med patient og pårørende

Formålet med den tværfaglige anamneseoptagelse er, at patienten og de pårørende kun skal fortælle oplysninger en gang. Faggrupperne har mulighed for at supplere hinanden, hvilket sikrer en mere fyldestgørende anamneseoptagelse.

Deltagere: Neuropsykolog, læge, fysioterapeut, ergoterapeut og socialrådgiver. Varighed: ca. 1 time.

Indhold: Kort introduktion til ambulatoriet og samarbejde med patientens hjemkommune samt anamneseoptagelse.

Udlevering af spørgeskema og evt. tidspunkter for det videre forløb.

Tværfaglig udredning

På baggrund af forsamtalen, journaloplysninger og evt. øvrige indhentede dokumenter laves der en tværfaglig og individuel vurdering af om patienten har behov for udredning i ambulatoriet. Der kan ved behov udføres undersøgelser ved følgende faggrupper:

• • • Læge: ½ time (lægeundersøgelsen udføres umiddelbart efter forsamtalen)

  • • Neuropsykolog: 2 timer (Vurdering af kognitive følger)

  • • Fysioterapeut: 1-1½ time (Vurdering af sensoriske og motoriske følger)

  • • Ergoterapeut: 1-2 timer (Aktivitetsinterview og -vurdering)

  • • Socialrådgiver: 1 time (Afdækning af fremtidige uddannelses-/jobønsker, rådgivning ift. den gældende lovgivning).

Under udredningsforløbet er der løbende tværfaglige drøftelser mhp. at sikre, at de tværfaglige udredninger supplerer hinanden og få drøftet relevante hypoteser om patientens funktionsniveau og fremadrettede rehabiliteringsbehov.

Tværfaglig konference

Formålet med konferencen er at beskrive patientens funktionsniveau, at vurdere om patienten har følger efter en påvirkning på hjernen og om der er behov for en genoptræningsplan og/eller andre indsatser, fx henvisning til andre sygehusafdelinger eller kontakt til uddannelsessted.

Der udarbejdes en tværfaglig konklusion/genoptræningsplan, og der lægges en plan for tilbagemeldingsmødet.

Så vidt muligt opstartes en tværfaglig beskrivelse inden den tværfaglige konference.

Såfremt der udarbejdes en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau, kontaktes patientens hjemkommune.

Tilbagemeldingsmøde

Formålet med tilbagemeldingsmødet er:

at formidle resultaterne af den tværfaglige udredning og den samlede konklusion til patienten og pårørende.

at skabe en kontakt mellem patienten og den kommunale kontaktperson.

Hvis der udarbejdes en almen genoptræningsplan gennemgås indholdet, og der indhentes samtykke fra patienten. Så vidt muligt afsendes den almene genoptræningsplanen umiddelbart efter tilbagemeldingsmødet.

Såfremt der udarbejdes en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau følges anden procedure (jf. samarbejdsaftale med Aalborg Kommune).

Det er ikke forventeligt, at der ved tilbagemeldingsmødet kan tages beslutninger om det fremtidige rehabiliteringsforløb. Den kommunale kontaktperson forventes at kunne fortælle om det videre forløb i kommunen.

I forbindelse med tilbagemeldingsmødet aftales det, om patienten skal afsluttes eller fortsat har behov for kontakt til ambulatoriet til fx kontrol, bistand fra socialrådgiver eller vejledning til kommunale samarbejdspartnere. Patienter med hjernetumor tilbydes at have et åbent forløb.

Deltagere:

Patienten og pårørende

Fra teamet: Neuropsykolog, fysioterapeut, ergoterapeut, socialrådgiver.

Kommunens kontaktperson og Øvrige relevante samarbejdspartnere efter aftale med patienten.

Varighed: ca. 1 time