Obstipation - forebyggelse og behandling hos patienter med behov for palliation
Årsager til obstipation
• Cancer i mave-tarmsystemet
• Tarmobstruktion
• Medicin, fx opioider
• Dehydrering, nedsat væskeindtagelse
• Nedsat aktivitetsniveau og almen svækkelse
• Toiletforhold
• Neurogene faktorer, fx tværsnitssyndrom, apopleksi
• Depression
• Nedsat stofskifte, elektrolytforstyrrelser, især hyperkalcæmi og hypokaliæmi
Forebyggelse og behandling af obstipation
For at forebygge obstipation laves en afføringsanamnese og med udgangspunkt i denne tages stilling til, hvilke laksantia der vælges til den enkelte patient.
Som hovedregel skal patienten have afføring dagligt, dog mindst hver 2.-3. dag.
Er mavetarmfunktionen velreguleret med den igangværende laksantia, fortsættes behandlingen uændret.
Afføringsanamnese
• Hvordan har maven fungeret de sidste 14 dage?
• Hvornår har der sidst været afføring og hvordan så afføringen ud (evt. type, jvf. VAS-regula)
• Føler patienten sig tømt ved defækation?
• Anvendes der laksantia, og hvornår indtages dette?
• Hvordan har afføringsmønstret været tidligere?
• Er der bestemte ritualer, vaner mm?
Som en del af anamnesen kan det være hensigtsmæssigt at vurdere de faktorer, der har indflydelse på tarmfunktionen.
Faktorer der kan have indflydelse på tarmfunktionen;
• Væskeindtag. Hvor meget væske indtager patienten i døgnet (obs. over eller under 1500 ml)
• Kost. Vær opmærksom på fiberindhold (for få; tendens til obstipation, for mange; tendens til diarre/ufrivillig afføring)
• Fysisk aktivitet (lav fysisk aktivitet hæmmer peristaltikken, høj fysisk aktivitet øger peristaltikken)
• Lægemidler. Vær opmærksom på, hvilken medicin patienten får. Opioider er stoppende, endvidere kan medicin fx mod depression, jern-mangel, kvalme virke stoppende. Ved tvivl kan lægemidlerne slås op på: www.pro.medicin.dk
• Det fysiske miljø (fx korrekt siddestilling/liggestilling ved defækation), psykiske miljø (fx stress, depression) og sociale miljø(fx fremmed toilet, afføring lugter)
• Tarmvævets iltning og ernæring via blodet (er ikke optimalt hos patienter i kemoterapi, strålebehandling, ved tumor i tarmsystemet eller ved åreforkalkning)
• Peristaltik er ofte nedsat hos patienter i opioid-behandling, med skade på nervesystemet (tværsnit, apopleksi), hos patienter med tumor/metastaser i hjernen, diabetes, eller inaktive/immobile patienter.
• Passageforhold. Vær opmærksom på om patienten har forsnævringer i tarmsystemet, tumor eller pga. operationer i abdominalområdet.
• Bækkenbundsmuskulaturen og bugpresse. Vær opmærksom på, at styrken er nedsat eller ikke eksisterende hos palliative patienter og patienter med fx skader på nervesystemet.
Overvejelser ved valg af laksantia
Laksantia vælges ud fra deres virkning, og hvilken form patienten bedst kan indtage, for at opnå størst mulig compliance. Laksantia kan inddeles i 3 grupper:
De peristaltikfremmende laksantia
De osmotiske laksantia
De smørende laksantia
De peristaltikfremmende laksantia
De peristaltikfremmende laksantia virker ved at fremme tarmbevægelserne og skal altid tænkes ind når patienten får opoider. Peristaltikfremmende laksantia kan gives som dråber og tabletter pr. os samt som suppositorier og klysma pr rectum.
Pr os:
• Tablet Dulcolax, Toilax, Perilax 5 mg (virkning 6-12 timer efter indtag. Indtages til nat, hvis defækation ønskes om morgenen)
• Dråber Laxoberal, Actilax, Picolon (virkning ca. 6-12 timer efter indtag. Indtages til nat, hvis defækation ønskes om morgenen)
Hvis ovenstående peristaltikfremmende laksantia ikke har den ønskede effekt kan der ændres til:
• Tablet Resolor 2 mg x 1. Hos ældre anbefales 1 mg x 1. Indholdsstoffet i tablet Resolor er Prucaloprid er en selektiv 5-HT4-agonist, og virkningen skyldes selektiv binding til disse receptorer i tarmen, hvorved peristaltikken i hele GI-kanalen øges. Er udviklet til kvinder, erfaring ved anvendelse til mænd og børn savnes. I palliativ sammenhæng anvendes og virker det også på mænd
Ved behov for hjælp til at starte defækation anvendes de peristaltikfremmende laksantia, der virker på den nederste del af tarmen.
• Supp. Dulcolax, Perilax, Glycerol. (Virker efter 5-45 min)
• Klysma, Mikrolax, Toilax, Glyoktyl. (Virker efter 15 min)
Vær opmærksom på at supp. Glycerol og klysma Glyoktyl ikke er vævsirriterende og derfor ikke svier.
De osmotiske laksantia
De osmotiske laksantia virker ved at trække væske ind i tarmen og blødgøre afføringen. For optimal virkning, skal patienten drikke minimum 1500 ml væske pr døgn.
Der er tre forskellige former for produkter. Der er ingen dokumenteret væsentlig forskel i virkning, hvorfor præparat kan vælges ud fra patientens præference. (www.pro.medicin.dk/osmotisk virkende laksantia)
Det er vigtigt at tale med patienten om, hvilken form der ønskes fx tablet, mikstur eller pulver.
• Tablet Magnesia (virkning ca. 6-8 timer efter indtag. Indtages til nat, hvis defækation ønskes om morgenen). Max 3 stk. pr døgn
• Pulver Movicol, opløses i 125 ml væske (virkning mellem 12-24 timer efter indtag. Tidspunkt for indtag er derfor individuelt). Pulver Movicol kan have effekt, trods insufficient væskeindtag. Kan opløses i vand, saft, julie mm
• Mikstur Laktulose (virkning ca. 10 timer efter indtag. Indtages til nat, hvis defækation ønskes om morgenen). Max 45 ml pr døgn. Anvendes sjældent til palliative patienter, kan give meget luft i tarmen.
De smørende laksantia
Smørende laksantia findes kun i flydende form som paraffinolie. Vær opmærksom på at paraffinolie emulsion har bedre smag end ren paraffinolie.
Paraffinolie emulsion er ikke væske afhængig og kan derfor anvendes til patienter med lavt væskeindtag. Desværre er der mange patienter,der ikke bryder sig om smag og konsistens. Nogle patienter oplever, at det kan fungere, hvis paraffinolie emulsion indtages sammen med frugtgrød.
Max dosis er 45 ml.
Opoidinduceret obstipation
Ved opoidinduceret obstipation hos patienter med fremskreden sygdom i palliativ behandling, hvor andre laksantia ikke har haft tilstrækkelig effekt, kan præparater med opioidantagonistisk effekt, der virker på de perifere µ-receptorer i mave-tarmkanalen uden at hæmme den opioidmedierede analgetiske effekt i centralnervesystemet, anvendes.
Moventig (naloxegol)
• Dosering; 12,5 mg, kan evt. øges til maxdosis 25 mg. Ved svær nyre- og leverinsufficiens er dosis: 12,5 mg. Indtages 30 min før måltid eller 2 timer efter måltid
• Administrationsform: tabletter. Kan opslemmes i 120 ml vand og drikkes eller gives i sonde
• Kontraindikationer: Kendt med/mistanke om gastrointestinal obstruktion. Malignitet i mave-tarmkanalen, fremskreden ovariecancer. Potente CYP3A4-hæmmere, f.eks. kapsel itraconazol, tablet/ oral suspension Tegretol
• Forsigtighedsregler: Tilstande med øget risiko for gastro-intestinal perforation.
• Tilstande med betydelig beskadigelse af blod-hjernebarrieren med øget passage til CNS.
• Anamnese med fx nyligt (<6 mdr.) myokardieinfarkt, symptomatisk kongestiv hjerteinsufficiens eller QTc-interval ≥ 0,5 sek.
• Cancerrelaterede smerter pga. begrænset klinisk erfaring. Anvendes dog i palliative regi.
• Frarådes ved stærkt nedsat leverfunktion pga. manglende erfaring.
• Risiko for opioidabstinenssyndrom.
• Bivirkninger: Abdominale smerter, diarre, hovedpine, flatulens, kvalme (forsvinder ved vedvarende behandling)
Relistor (methylnaltrexon)
• Dosering: Dosering gives efter vægt. Patienter der vejer: 38-61 kg; 8 mg ( = 0,4 ml); 62-114 kg; 12 mg (0,6 ml). Patienter med en vægt der ligger udenfor disse rammer, behandles med 0,15 mg/ kg. Til patienter med svær nyreinsufficient, anbefales at reducere dosis; patienter der vejer 36-61 kg; 4 mg, 62-114 kg, 8 mg, patienter med en vægt udenfor disse rammer, behandles med 0.075 mg/kg. Dosis kan gives hver 2. dag ved behov, sammen med vanlig laksantia.
• Administrationsform: Administreres som subkutan injektion. Er tilgængelig i hætteglas med 0,6 ml, svarende til 12 mg .
• Kontraindikationer: Gastro-intestinal perforation, toksisk megacolon, akut abdomen, betydelig nedsat leverfunktion.
• Forsigtighedsregler: Gastro-intestinal obstruktion og svær kronisk inflammatorisk tarmsygdom.
• Bivirkninger: Abdominale smerter/kolik, diarré, kvalme, flatulens.
• Bemærk; Erfaring savnes vedr. behandling i > 4 mdr.
Behandlingsforslag til massiv obstipation
Med udgangspunkt i hvad patienten kan mestre, kan en af følgende behandlinger anvendes - altid i samarbejde med læge, da der kan være behov for, at der undersøges objektivt (stetoskopere tarmlyde og palpere abdomen) og vurdere tilstanden, i forhold til, om der kan være mistanke om subileus/ileus tilstand.
Øgning af laksantia
• Øgning af fast laksantia (indtages til nat, Movicol kan indtages i løbet dagen/aftenen)
• Supp. eller klysma gives den efterfølgende morgen.
• Evt. colonmassage (lav evidens)
• Evt, hvis der er afføring i ampullen, kan det være nødvendigt at tømme ampullen manuelt. Husk smertebehandling eller afslappende medicin inden dette udføres.
Movicol behandling
• 8 breve Movicol opløses i 1 liter væske og indtages i løbet af 6 timer eller evt. ½ dosis, 4 brev Movicol i ½ liter væske – sammen med peristaltikfremmende laksantia pr os og den efterfølgende morgen supp eller klysma.
• Evt. colonmassage (lav evidens)
Rektal udtømning
• Olie klysma 250 ml gives til natten, langsomt på rektalsonde, enten manuelt (15-30 min) eller via ernæringssæt. Olien virker blødgørende og smørende på afføringsknoldene. Den blødgørende effekt er størst når olien kan virke 8-10 timer.
• Fosfat klysma 120 ml gives den efterfølgende morgen, på rektalsonde. Fosfat virker blødgørende og peristaltikfremmende.
Ovenstående kan gentages efter et døgn til indtil ønsket effekt.
Behandlingsforslag til patienter med tværsnit eller anden cerebral nervebeskadigelse
Målsætningen er at patienten har afføring dagligt eller hver 2. dag, afhængig af fødeindtag.
• Aftenen før ønsket afføring gives peristaltikfremmende laksantia samt osmotisk eller blødgørende, hvis der er behov for dette.
• Næste morgen gives rectal laksantia.
Vær opmærksom på, at patienter i morfikabehandling kan have behov for peroral laksantia dagligt.
Overvejelser uden anvendelse af medicin
• Patienten hjælpes på toilettet ved defækationstrang.
• Hvis patienten magter det, bør defækation foregå på toilettet / toiletstol (patienten lejres 2/3 tilbage på toiletbrættet, overkroppen let foroverbøjet, knæene bøjes, så de er lidt højere end sædepartiet) – OBS om der er behov for en skammel til fødderne eller behov for toiletforhøjer for at opnå den rette defækationsstilling.
• Ved defækation i sengen, er det svært at få en korrekt defækationsstilling på et bækken. Liggende defækationsstilling bør overvejes (patienten lejres på venstre side, overkroppen foroverbøjet, knæene bøjes, så de er lidt højere end sædepartiet)
Generelt
• Laksantia gives som udgangspunkt en gang i døgnet. Gives til nat, hvis afføring ønskes om morgenen og hvis afføring ønskes om aftenen, gives laksantia om morgenen. (gælder dog ikke Movicol, se under osmotiske laksantia)
• Der gives max et præparat fra hver gruppe (smørende, osmotiske og peristaltikfremmende)
• Vær opmærksom på at peristaltikfremmende laksantia kan give koliksmerter og blødgørende kan give øget flatus.
• Husk daglig evaluering til sufficient mave-tarm funktion
• ”Husk” bruges generelt ikke til palliative patienter, da det kræver stort væske indtag
• Vi anbefaler at anvende VAS-Regula frem for Bristol-skala til bestemmelse af afføringstype, da obstipationsdiarre er afbilledet på VAS-regula (http://www.vasregula.dk)
Målgruppe – modtagelse
Palliative voksne patienter
Formål
• At forebygge og behandle obstipation
• At lave en afføringsanamnese og med udgangspunkt i denne, forebygge og iværksætte behandling for den enkelte patient
• At behandlingen tager udgangspunkt i den enkeltes patients compliance
Problemstilling
Obstipation er et hyppigt symptom hos patienter med malign grundsygdom og i særlig grad ved opioidbehandling. Obstipation defineres som en lille, hård, besværet afføring med nedsat hyppighed i forhold til patientens normale afføringsmønster. Patienten beskriver ofte kvalme, oppustethed, mavesmerter, utilpashed og en fornemmelse af insufficient tømning, eller evt. obstipationsdiarre. Obstipation kan påvirke patientens livskvalitet betydeligt og derfor er både forebyggelse og tidlig intervention væsentlig. Der er manglende evidens på området, hvilket bekræftes i klinisk retningslinje DMCG-PAL om obstipation.
Referencer
Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis - palliation, 2014.
Eriksen, Mørk, Sjøgren. Håndbog i palliativ medicin. København: Munksgaard, 2003
Kaasa S. Palliasjon. Nordisk lærebok. Gyldendal, 2008
Andersen S. m.fl. Symptomkontrol i palliativ medicin – en Quick guide. FADL’s Forlag, 2012
Madsen KH. Sygeplejen i den palliative indsats. Munksgaards Bogklubber, 2000
Johnsen G. Den optimale defækationsstilling giver succes. Sygeplejersken 2007; 9: 40-44
Johnsen G. Kunsten at gå på toilettet. Kontinens Nyt nr. 2 – sommer 2008
Johnsen G. www.dagens.dk/sundhed artikler om forstoppelse, diare, ufrivillig afføring og madens effekt på tarmen. 2011. Få styr på din afføring. Maj 2012.
Johnsen G. Laksantia ved regulering og behandling af obstipation. Gyn/obs fagblad 2010.
Skriveren J, Johnsen G. Obstipation. Red. Inger Poulsen og Lis Maaløe. Immobolitet, inaktivitet og sygepleje. Munksgaard 2002 : 100-123
Johnsen G. Forbyggelse f obstipation. Red Nina Beyer og Ingrid Poulsen. Inaktivitet og immobilitet – i et tværfagligt perspektiv. 2. udgave. Munksgaard. 2010:113-125
Reguler din tarmfunktion ved forstoppelse, diare eller ufrivillig afføring. Johnsen G. Boehringer Ingelheim 2009
Regula – en model der viser sammenhæng mellem afføringskonsistent og udskillelse. Johnsen G og Medic Team 2007.
Muller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A.: Myths and Misconceptions About Tarmfloraen.
Sharif F, Crushell E, O´Dricoll K, Bourke B. ”Liquid paraffin: a reappraisal of its role in the treatment of constipation”. Arch Dis Child 2001;85:121-124.
DMCG-PAL. Klinisk retningslinje om farmakologisk behandling af obstipation hos voksne kræftpatienter i palliativ fase. 2017
www.promedicin.dk
