Hvad er seksualitet?

Ifølge WHO skal den palliative indsats dække problematikker af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art (WHO 2006). Uanset hvilken sygdomsfase den palliative patient befinder sig i, kan seksualitet og intimitet være med til at forbedre vedkommendes livskvalitet.

Seksualitet handler om den kropslige, personlige og følelsesmæssige kontakt med sig selv og andre. Seksualiteten berører begreber som nærhed, nydelse, fortrolighed og samhørighed, men det handler samtidig om personlig anerkendelse, hvilket vi alle har brug for – vi har brug for at føle os hele, som menneske. Seksualitet skal ses som andet og mere end samleje og orgasme. Det er afgørende hvorvidt den enkelte og evt. partner er i besiddelse af tilstrækkelige ressourcer til at overkomme livet med en uhelbredelig diagnose og til at kunne se, intimitet som en effektiv ”meningsgenerator” (Graugaard, 2013).

Når livet begrænses af livstruende sygdom, hvor angst, sorg, frygt, kaos og modløshed fylder hverdagen, kan seksualitet, nærhed og intimitet blive en vital udtryksform, som hjælper til at lindre lidelse, give mening og bevare mellemmenneskelige relationer (Moynihan T. et al., 2013) Seksualitet kan dermed ses som en ”raskhedsfaktor” og en pause og frikvarter fra sygdommen. (Graugaard,2013).

For at tydeliggøre denne bredde taler man om ”Seksualitetens seks R ´er”

1. 1. Reproduktion (seksualitet som forplantning)

2. 2. Relation (seksualitet som forhold mellem mennesker)

3. 3. Respekt (seksualitet som indblik i egne og andres grænser)

4. 4. Rekreation (seksualitet som nydelse, glæde og leg)

5. 5. Rehabilitering (seksualitet som håndtering af konflikter)

6. 6. Relaksation (seksualitet som fysisk og psykisk afspænding).

(Graugaard et al, 2006)

Med andre ord skal seksualitet ses som udveksling af følelser, kærtegn og intimitet. I en ældre artikel om døende og seksualitet pointerer forfatteren, at sex og seksualitet ikke er det samme. Sex henviser ofte til den seksuelle handling – såsom samlejet, mens seksualitet refererer til konstellationen af fysiske, psykologiske og sociale faktorer (Taylor,1983).

Patienten og dennes partner bør forsikres om, at hvis de tidligere har haft et nært seksuelt forhold med hinanden, kan det fortsat være en del af deres relation med hinanden – selvom det er ved livets afslutning. For mange patienter og deres partner, tager deres seksuelle relation en anden form og betydning på dette tidspunkt i deres liv. De er nødt til at redefinere deres seksualitet. Selve præstationen er nødvendigvis ikke et mål i sig selv – ej heller reproduktionen. Mange patienter og deres ægtefælle finder nydelse i nærhed, kærtegn og intimitet uden at det skal udmønte sig i et fysisk samleje og en orgasme. Mange kan finde stor glæde i massage, kærtegn, erotisk berøring, kys og kram (Graugaard, 2015). Det er dog forbundet med stort tabu at tale med hinanden om sådanne følsomme emner, hvorfor de seksuelle problemer kan opstå.

Samtale om sexologisk problemer

PLISSIT- modellen

PLISSIT-modellen er en kommunikationsmodel, specielt udviklet til brug ved samtalen om seksuelle problemstillinger. PLISSIT er et akronym, som på engelsk dækker over:

P = Permission

LI = Limited Information

SS = Specific Suggestion

IT = Intensive Therapy

Disse fire emner angiver de fire niveauer, som rådgivning om seksualitet kan foregå på (Annon, 1976). Modellen kan benyttes inden for bl.a. sygeplejen til at strukturere samtaler om seksualitet. Formålet er helt grundlæggende, at man som sundhedsfaglig person kun bevæger sig på det niveau, man har tilstrækkelig faglig viden og kompetence til.

Figur 1. PLISSIT-modellen

(Efter: Krop, sygdom og seksualitet, Graugaard et al.2006.)

PLISSIT-modellen er en model til strukturering af samtale om tabuiserede og vanskelige emner.

Hvert niveau i pyramiden i figur 1 i opadgående retning kræver højere grad af viden, træning og færdigheder for sundhedsfaglige. Modellen giver sundhedsfaglige mulighed for at vurdere og beslutte, hvornår en henvisning bør finde sted. Desuden danner modellen en ramme for at adskille de problemer, som kræver intensiv terapi og de, som kan håndteres med rådgivning.

De fleste patienter kan hjælpes i de første to niveauer, tilladelse (permission) og begrænset information (limited information). De fleste sundhedsfaglige kan navigere i disse to niveauer og enkelte kan, med specialviden, give mere specifik information. Patienter, med behov for intensiv terapi, henvises til specialister i sexologi.

I en mere systematisk gennemgang af figur 1 kan man begynde nederst ved Tilladelse (Permission). Det skal forstås som en tilladelse til at snakke om og sætte ord på sygdommens og behandlingens indflydelse på patientens seksualitet. Sundhedsfaglige tilkendegiver, at hun finder de seksuelle behov relevante og naturlige og at seksuelle problemer er lige så betydningsfulde som andre problemer, når man er livstruende syg. Det at give tilladelse inviterer også patienten til selv at initiere til dialog om tanker og bekymringer om seksuelle problemstillinger og giver dermed en snak om mulige tiltag tilpasset deres behov. Samtalen indledes med almindelig høflighed og professionalisme i en generaliserende vending, og blot det at få sat ord på de seksuelle aspekter er tilstrækkeligt til at fjerne patientens frygt og åbne for yderligere dialog (Graugaard et al 2006). Fx kan den sundhedsfaglige sige: ”Jeg ved fra andre patienter med uhelbredelig sygdom, at der hen ad vejen kan opstå seksuelle problemer eller man kan bekymre sig om, hvordan man får samlivet i gang igen”.” Er det noget du kender til? Er det noget du har lyst til at tale med mig om”? Eller ved cirkulære spørgsmål: ”Hvordan tror du din ægtefælle opfatter jeres nuværende seksualliv?”. Man kan også være mere specifik og spørge: ” Jeg ved fra andre patienter i lignende situation, at selv kærtegn og nærhed kan virke helt uoverskueligt, fordi mange kan have en usagt forventning om, at det skal føre til et eventuelt samleje”. Er det noget du har tænkt på, eller noget ud har oplevet i dit ægteskab”? Man kan også opleve, at den raske partner trækker sig fra intim kontakt, af angst for at blive smittet med kræft. Eller af en grund, som er svær at i tale sætte, nemlig, at partner føler afsky ved den syge og døende krop (Evron L, 2013).

Altså anerkender dette niveau endnu engang, at seksualitet er vedkommende for alle mennesker og man kan her normalisere patientens bekymringer.

Nogle patienter har brug for yderligere almen oplysning, såkaldt Begrænset Information (Limited Information), som er enkel og saglig information af relevans for patientens situation eksempelvis om medicinens bivirkninger og seksuelle komplikationer til den specifikke sygdom, evt. som supplement til skriftlig udleveret information. Det kan også gå på en bekymring om, om kemoterapien vil skade partneren, eller angsten for at smitte sin partner med kræft under et samleje, eller om man vil kunne skade sin syge partner under et samleje. Et eksempel kan være: ” De tanker du/I gør jer om, om at kræftsygdommen smitter, er ikke en sjælden bekymring, ……” Der kræves ingen specifik sexologisk viden for at kunne navigere på de to nederste niveauer i PLISSIT-modellen, men viden om det i forvejen kendte – palliationen, og de fleste patienter føler sig tilstrækkeligt hjulpet på vej via disse to niveauer. Viser det sig, at patienten har større seksuelle problemer, som fordrer specialistkendskab, er det vigtigt, at den sundhedsfaglige kender til henvisningsmulighederne.

Enkelte sundhedsfaglige kan arbejde på det 3. niveau, som er Specifikke Forslag (Specific Suggestions), hvor der kræves mere indgående viden om en deltaljeret seksuel intervention. Det kan fx være:

• • anbefale fokus på nærhed og kærtegn og evt. at undlade samleje, hvis dette er umuligt eller uoverkommeligt

• • tilskynde patient og partner, at seksuel aktivitet med fordel kan foregå på tidspunkter på dagen, hvor den palliative patient oplever størst overskud af energi og har det bedst,

• • brug af glidecreme til kvinder, som klager over tørre slimhinder, og smerter ved berøring eller forsøg på samleje

• • rådgivning om særlige samlejestillinger for at reducere ubehag,

• • sørge for at der kommer en lås på døren til soveværelset eller hospitalsstuen, så der kan opnås en grad af privatliv,

• • efter lægeordination at anbefale rejsningsfremmende medicin

Når man, som sundhedsprofessionel taler med den palliative patient og partner om seksologiske spørgsmål er det vigtigt at understøtte deres kommunikation og seksuelle reorientering. Man kan samtidig medinddrage fysioterapeuter eller kropsterapeuter, som vil kunne instruere parret i massageteknikker, fælles afslapning- eller mindfulness- øvelser, som kan styrke parrets nærhed og intimitet med hinanden (Schantz Laursen og Højgaard, 2019).

Intensiv Terapi (Intensive Therapy) er det 4. og sidste niveau, og hvor patienten typisk har behov for yderligere individuel behandling. Intensiv terapi gives af specialister, bl.a. læger, sygeplejersker, fysioterapeuter eller psykologer med en sexologisk efteruddannelse. (Annon, 1976).

Kræftformer af særlig betydning for seksualiteten.

Kræft i kønsorganer vil i de fleste tilfælde øve dybdegående indflydelse på patientens lyst og evne til seksuelt samvær.

Andre kræftformer kan have negativ indflydelse på seksualiteten – ved at påvirke førlighed, seksualfysiologisk funktion, og ved at påvirke selvværd, livsmod og parforholdsrelationen.

Kirurgisk behandling

Berører ofte seksualiteten direkte. Ex. ved ydre eller indre kønsorganer, erogen hud og slimhinde læderes eller fjernes. Evt. beskadigelse af nervetråde til og fra kønsorganer, ændring i hormonbalance, lymfesystemet, urin – og fæces inkontinens, kateter, stomi, skedeforkortelse, ar, sammenvoksninger og fantomsmerter.

• ➢ Kan påvirke den seksuelle lyst, dyspareuni og evne

Strålebehandling

Kan medføre forbrændingsskader med hudirritation, smerter, vævsfortykkelse og-ødelæggelse, arvævsdannelse, smertefuld skrumpning, reducerer spyt- og slimhindeproduktion, ødelæggelse af hormondannende organer, skedetørhed og ændret slimhindesensibilitet. Fatigue.

• ➢ Kan medføre smerter ved berøring, smerter ved forsøg på penetration, dyspareni, nedsat seksuel lyst og evne

Medicinsk behandling

Kemoterapi nedsætter ofte fertilitetsevnen hos begge køn, længerevarende bivirkninger som påvirker forholdet til body-image, seksual funktion og velvære. Især også hårtab på hele kroppen og hudfølsomhed.

• ➢ Tørhed i skeden

Kønshormoner og antikønshormoner medfører feminisering/virilisering

• ➢ Kan medføre nedsat seksuel interesse og evne

Binyrebarkhormoner kan

• ➢ Medføre forbigående øget libido, men hæmme evnen til at opnå orgasme

Antidepressivmedicin

• ➢ Kan medføre nedsat seksuel lyst, erektil dysfunktion, manglende evne til at opnå orgasme

Medicinsk behandling af seksuelle problemer

Ved rejsningsproblemer:

Behandling med rejsningsfremmende medicin skal være lægeordineret.

Tabletbehandling:

Avanafil, sildenafil, tadalafil og vardenafil hæmmer fosfodiesterase-5-enzymet og hæmmer nedbrydningen af cyklisk guanosinmonofosfat i corpus cavernosum. Dette medfører en længerevarende relaksation af den glatte muskulatur i corpus cavernosum. PDE-5-hæmmere fremmer den erektion, der opnås ved seksuel stimulation, således at erektion tilvejebringes hurtigere, bliver af bedre kvalitet og varer længere. Ved valg af PDE-5-hæmmer lægges specielt vægt på virkningsvarighed, mens bivirkningsprofilerne for præparaterne ikke afviger afgørende. De fire PDE-5-hæmmere har stort set samme succesrate, men manglende effekt af et præparat udelukker ikke, at der er effekt af ét af de andre.

Patientens præference for korttidsvirkende (4-5 timer - sildenafil, vardenafil eller avanafil) eller langtidsvirkende (tadalafil - op til 36 timer) har betydning for præparatvalg.
Succesraten er 50-80 % og 5-10 doser bør være forsøgt uden effekt, førend denne behandling opgives. Hos patienter med effekt af behandlingen og forventet hyppigt behov kan tadalafil anvendes i fast, lav daglig dosering (Medicin.dk).

Vær opmærksom på tilskudsmulighed.

Tadalafil (Cialis) 5/2,5 mg til daglig dosering. Forventet virkning efter brug i 5 døgn

Tadalafil (Cialis) 20 mg/10 mg. Virkning fra ½ - 36 timer. Højst 1 gang dagligt.

Sildenafil (Viagra) 100/ 50/25 mg. Virkning fra ½ - 5 timer. Højst 1 gang dagligt.

Vardenafil (Levitra) 20/10 /5 mg. Virkning ½ -5 timer. Højst 1 gang dagligt.

Avanafil (Spedra) 200/100/50 mg. Virkning ½- 17 timer. Højst 1 gang dagligt.

Kontraindikation for ovennævnte præparater: Samtidig behandling med nitrater (nitroglycerin), for øvrige kontraindikationer se www.medicin.dk

Hvis ikke ovennævnte PDE-5-hæmmere har den ønskede effekt kan følgende anvendes, som 2. valg. Kræver ligeledes lægeordination.

Alprostadil (Vitaros). Prostaglandin. Engangsapplikator indeholder 300 mikrogram alprostadil. Cremen ”dryppes” ind i urethra.

Alprostadil (Muse). Prostaglandin. 1 uretralstift indeholder 500 mikrogram eller 1.000 mikrogram alprostadil. Beregnet til indføring i urethra ved hjælp af medfølgende applikator. Patienten oplæres typisk til brug af medicinen på Sexologisk Center, Ålborg Universitetshospital.

Kontraindikation: Seglcelleanæmi, myelomatose, leukæmi. Anatomiske deformiteter af penis, balanitis, akut eller kronisk urethritis.

Endvidere er der mulighed for behandling med:

Alprostadil (Caverject Dual). Prostaglandin. Pulver og solvens til injektionsvæske. Til lokal injektion intrakavernøst. Patienten oplæres til brug af medicinen på Sexologisk Center, Ålborg Universitetshospital.

Kontraindikation: Seglcelleanæmi, myelomatose, leukæmi. Anatomiske deformiteter af penis. Behandlingen bør højst anvendes én gang i døgnet (www.med.dk).

Invicorb. Injektionsvæske til lokal injektion intrakavernøst. Kombination af aviptadil, et vasoaktivt intestinal polypeptid, og phentolamin, en korttidsvirkende α-receptorantagonist. Behandlingen bør højst anvendes 1 gang i døgnet og højst 3 gange ugentlig. Patienten oplæres til brug af medicinen på Sexologisk Center, Ålborg Universitetshospital.

Kontraindikationer: Seglcelleanæmi, myelomatose, leukæmi. Samtidig antikoagulationsbehandling.

Prostivas (3. valg). Injektionsvæske til lokal injektion intrakavernøst. Kombination af phentolamin og papaverin. Sundhedsstyrelsen skal ansøges vedrørende fremstilling og anvendelse, da det er et magistrelt præparat. Patienten oplæres til brug af medicinen på Sexologisk Center, Ålborg Universitetshospital.

Ved yderligere viden søg da www.medicin.dk under det pågældende præparat.

Rejsningsfremmende medicin kan suppleres med brug af seksuelle hjælpemidler i form af penisringe, vibratorer eller penispumpe.

Ved nedsat lubrikation (tørhed i skeden):

Kan anbefales brug af silikone glidecreme eller mandelolie

Ved medicinsk behandling kræves lægeordination.

Lokal østrogenbehandling.

Estradiol (Vagifem). Vaginaltablet. 10/25 mikrogram estradiol. Initialt. 10 mikrogram eller 25 mikrogram indføres med applikator 1 gang dgl. i 2 uger. Vedligeholdelsesdosis. 10 mikrogram eller 25 mikrogram indføres med applikator 2 gange ugentlig.

Estradiol (Estring). Vaginalindlæg. 1 vaginalindlæg afgiver 7,5 mikrogram/24 timer af 2 mg estradiol pr. vaginalindlæg. Ydre diameter 55 mm, tykkelse 9 mm. Skiftes hver 3. måned.

Ved behov for evt. øget stimulation kan seksuelle hjælpemidler med fordel anbefales.

Henvisning til sexologisk behandling

Henvisning sendes på edifact eller skriftlig til Sexologisk Center, Ålborg Universitetshospital.

Inkl. henvisning på partner. Visitation foregår ud fra patientens bopælsadresse, og behandlingen kan forekomme på Regionshospital Nordjylland i Hjørring, samt på Sexologisk Center i Ålborg Universitets hospital, Nord.

Behandling uden vederlag.

Ingen venteliste.

Individuelle behandlingsforløb.

Formål

At sikre optimal sexologisk rådgivning eller vejledning til den palliative patient, samt øge fokus på vigtigheden af seksualitetens betydning.

Definition af begreber

Seksualitet:

Seksualitet er en integreret del af både fysiske, psykiske, sociale, åndelige og kulturelle sider af ethvert menneskes liv, og seksualiteten er vedkommende for mennesker uanset alder og livssituation (WHO, 2006).

Et tilfredsstillende seksualliv bidrager til større livskvalitet og psykosocial trivsel, hvorfor det også giver større overskud og flere ressourcer til at mestre en alvorlig og kronisk sygdom (Graugaard et al 2006).

Sexologisk rådgivning:

Rådgivning, som imødekommer de behov, som den palliative patient måtte have, i forhold til intimitet og nærhed.

Den palliative patient:

Patient med livstruende sygdom. (Sundhedsstyrelsens anbefalinger for palliativ indsats. 2011)

Referencer:

Annon J. 1976, Bahavorial treatment and Sexual Problems. Brief Therapy. Maryland: Harper & Row.

Evron L. 2013. At elske med døden. Om seksualitet og dødsangst. Nordisk sygeplejeforskning. No 1. Vol 3. Side 71-74.

Graugaard C, Møhl B, Hertoft P: Krop Sygdom og seksualitet. Hans Reitzels forlag 2006.

Graugaard C. 2013. Intimitet. I:Johansen C(red). Kræftens senfølger og rehabilitering. Hans Reitzels Forlag, 389-401. København.

Graugaard C. 2015. Seksualitet og Intimitet.I: Neergaard MA, Larsen H (red.). Palliativ medicin – en lærebog. København. Munksgaard: 145-50.

Moynihan T. et al. 2013. Sexuality in palliativ care. UpToDate. Wolters Kluvers Health.

Schantz Laursen B, Højgaard A. Seksualitet og somatisk sygdom. I: Sexologi. Faglige perspektiver på seksualiet. Graugaard C, Giraldi A, Møhl B, (red). Munksgaard. 2019: 429 -459.

Taylor PB, 1983, Understanding sexuality in the dying patient, Nursing, 1983 April.

Vittrup G. 2018. Seksualitet. I: Jastrup S, Rasmussen DH (red.). Klinik. Grundbog i Sygepleje. 2. udgave. Ny revideret udgave. Munksgaard: 483 - 504. København.

WHO. Defining Sexual Health.2006. Geneva: World Health Association.