Lymfødem - Subkutan lymfedrænage hos patienter med behov for palliation

Indledning

Generende lymfødem af en eller flere ekstremiteter er et hyppigt forekommende fænomen hos cancer-patienter i terminal-fasen. I en del tilfælde kan symptomet behandles sufficient med Manuel Lymfe Drænage (MLD) udført af specialuddannet fysioterapeut. Imidlertid er der en betydelig andel af patienterne, hvor behandlingen ikke er tilstrækkelig effektiv til at lindre de gener, patienterne oplever i form af tyngdefornemmelse, tryk, smerte, immobilitet og den der af følgende effekt på almen tilstanden. Ligeledes er MLD kontraindiceret til patienter med hjerteinsufficiens, som får dyspnoe eller manifest venstresidig hjerteinkompensation, når ekstracellulærvæske ved MLD ledes tilbage til kredsløbet.

Indikation for subkutan lymfedrænage skal stilles af en læge, og kan udføres af sygeplejerske.

Metode

Behandlingen kan udføres i patientens eget hjem, på plejehjem, i Hospice eller på sygehus.

Efter hud-desinfektion lægges i den/de afficerede ekstremitet en G16 kanyle subkutant og deklivt for det ødem, der primært ønskes reduceret. En kanyle beregnet til hæmodialyse har vist sig meget velegnet. For at forebygge blødning i stikkanalen, og dermed koagel i kanylen, præpareres kanylen med adrenalin 1mg/ml ved at dyppe kanylen i en ampul med adrenalin. Trods kanylens størrelse, anvendes der ikke lokalanæstesi, da behandlingen erfaringsmæssigt ikke er forbundet med smerte, og i givet fald, kun kortvarig smerte.

Kanylen sættes deklivt i det område, der først ønskes dræneret. Ofte er det lavt på femur, crus eller underarm, og i et område som ved mobilisering ikke bevæges meget. Ved fx scrotalt ødem vil man sættes kanylen ca. 10-15 cm over og lidt lateralt eller medialt for patellas overkant, evt. på begge ben samtidigt for hurtigere effekt.

Kanylen fikseres med Tegaderm, således at indstiksstedet kan inspiceres for infektionstegn. Via en slange ledes den drænerede væske til en tømbar pose med hane, fx fra et pleuracentese-sæt, der anbringes så lavt som muligt i forhold til patienten, idet det er det hydrostatiske tryk, der forårsager drænagen. Højdeforskellen fra indstikssted til pose har indflydelse på hastigheden væsken løber med, og man bør regulere højden, så der ikke udtømmes mere end 2-3 l/døgn.

Slangen mellem indstikssted og pose fixeres let til huden med fx Micropore så der ikke kommer træk på kanylen.

Den drænerede mængde måles i hver vagt og noteres i et skema.

Når kanylen producerer mindre end 500 ml pr. døgn, fjernes den. Af hensyn til infektionsrisiko dog senest efter 3 døgn jvnf. retningslinier for seponering af venflon.

Efter fjernelse af kanylen kan der i nogle tilfælde fortsat være vedvarende, betydelig siven fra indstiksstedet også mere, end en tør forbinding kan absorbere. I så tilfælde sættes tømbar stomipose, fx en urostomipose, over indstiksstedet.

Det er uhensigtsmæssigt at behandle med iv væske samtidigt, da det i væsentlig grad bidrager til at vedligeholde lymfødemet.

Bivirkninger

Infektion:

I de kasuistiske meddelelser, er der ingen oplysninger om bivirkninger.

Der foretaget intensiv søgning på medline og amed. Der er søgt på andre procedurer, hvor hudbarrieren er brudt i forbindelse med lymfødem. Selv ved store indgreb, som total liposuction af kronisk lymfødematøs arm udført på 15 patienter, er der kun beskrevet to tilfælde af erysipelas 3 mdr. efter liposuction med 30 – 40 indstikssteder på hver arm. Den ene af patienterne var diabetiker og havde fået en lille forbrænding (ref. 3) Dette holdes op i mod, at der blot ved tilstedeværelsen af lymfødem er en øget risiko for cellulitis og lymfangitis.

Dehydratio:

I en enkelt meddelelse på www.palliativedrugs.com fremgår det, at man over få dage (ej oplyst eksakt) har dræneret 37 l væske fra underekstremiteter. Dette blev gjort under indlæggelse og monitorering af elektrolytter og diurese, og man gav Human Albumin intravenøst dagligt (ref. 2).

Vedvarende siven fra drænsted:

Så længe trykket under huden er større end udenfor, er der risiko for fortsat drænage efter kanylefjernelse. Ofte vil det ikke være mere, end en lille tør forbinding kan absorbere, men ved større mængder kan der fastgøres en tømbar stomipose over indstiksstedet, således at proceduren forbliver hygiejnisk acceptabel.

Formål

At beskrive hvilke patienter med behov for palliation, der kan have gavn af denne behandling, samt hvorleders behandlingen udføres.

Referencer

Clein L J, Pugachev E: Reduction of Edema of lower extremities by subcutaneous, controlled drainage: Eight cases. Am J Hosp. Palliat Care 2004; 21; 228-232.

Faily J: The Use of Subcutaneous Drainage for the Management of Lower Extremity Edema in Cancer Patients. Journal of Palliative Care 23:3/2007; 185-187.

Borson H, Svensson H: Complete reduction of lymphoedema of the arm by liposuction after breast cancer. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1997; 31:137-143.