Dyspnø, behandling og pleje af den palliative patient
Beskrivelse
Dyspnøsymptomer kan optræde konstant og anfaldsvis og kan både udløses og forstærkes af aktivitet, angst, gråd, latter og lignende. Kliniske manifestationer hos patienten kan være:
• Hurtig puls
• Bleg, kølig og klamsvedende
• Cyanose og evt. konfusion
• Motorisk uro, angst og rastløshed
• Brug af sekundære respirationsmuskler
• Pinefuld lufthunger
Dyspnø er et symptom, der i lighed med smerter beskrives som det, patienten siger det er. Det kan derfor give god mening at tænke på dyspnø som total dyspnø, på samme måde som begrebet totalsmerte.
Dyspnø ses hos 30-70 % af de døende kræftpatienter – og hos mere end 85 % af de døende patienter, der har en primær lungecancer. Åndenød er et meget generende symptom og kan være forbundet med angst og uro.
For at kunne vurdere og handle på dyspnø, er det vigtigt at forstå baggrunden for den normale respiration.
Årsager til dyspnø
Årsagerne til dyspnø er ofte komplekse og multifaktorielle. Det kan skyldes selve grundsygdommen, følger af behandlingen eller følgetilstande til sygdommen.
Årsager kan være:
• Grundsygdommen
• Lungemetastaser
• Infektion (pneumoni, bronkitis)
• Obstruktion af luftveje (tumortryk)
• Pleuraexudat eller pneumothorax
• Fibrose
• Atelektase
• Astma
• Hjerteinsufficiens og stase
• Anæmi
• Lungeemboli
• Vena cave suprior syndrom
• Lymfangitis carcinomatose
• Angst
• Smerter
• ”For lidt plads” p.g.a. ascitis, hepatomegali eller obstipation
Anamnese
Indledningsvis udarbejdes en dyspnøanamnese med afklaring af:
• Hvor længe har dyspnøen varet?
• Er dyspnøen anstrengelsesudløst eller til stede i hvile?
• Udløsende/lindrende faktorer
• Andre konkurrerende sygdomme?
• Reversible årsager?
• Hvor stort er problemet angst?
• Patientens tidligere erfaringer med åndenød? Inklusiv medikamentel behandling.
• Hvor velinformeret er patienten om sin sygdom?
• Hvordan er forholdet til de nærmeste pårørende?
Behandling af dyspnø
Udløsende årsager behandles primært og optimalt, eksempelvis behandles
• Hjerteinsufficiens med diuretica
• Astma med bronchodilatorer og/eller glukokorticoider
• Hjerteinsufficiens med diuretica
• Infektioner med antibiotika
• Ascites og pleuraeksudat med drænage (evt. permanent dræn)
• Tumormasse med strålebehandling, medicinsk kræftbehandling og/eller glokokortikoid
Farmakologisk behandling
Opioider bør være første valg, da det er den eneste stofgruppe med dokumenteret effekt på dyspnø. Kan gives som både anfaldsbehandling og som fast forebyggende behandling. F.eks depotmorfin 5 mg x 2 dagligt + oramorfdråber pn.
Opioider givet i terapeutiske doser til terminale dyspnøske patienter medfører ikke respirationsdepression, men et fald i respirationsfrekvensen og respirationsarbejdet, mens den alveolære ventilation er uændret.
Virkningsmekanismen er ikke helt kendt. Men opioider nedsætter respirationscentrets følsomhed for hyperkapni (forøget kuldioxid i blodet) og hypoksi (lavt indhold af ilt i blodet). De reducerer ubehaget ved dyspnø og giver et roligere åndedræt
Opioid doser:
• Patienter der er opioid naive: 2,5-5mg pr. dosis
• Patienter der i forvejen er i opioidbehandling: 25-50 % af p.n. dosis (p.n. dosis beregnet som 1/6 af døgndosis) dvs. brug ¼ eller ½ af p.n. dosis
Oramorph (Morphinsulfat 20 mg/ml) kan anvendes til lindring af dyspnø
o Patienter, der er opioid naive: 3-5 dråber, titreres op til effekt
o Patienter, der i forvejen er i opioidbehandling: 5-10 dråber, titreres op til effekt.
Dråberne anvendes ufortyndet og fordeles i mundhulen. Der må ikke indtages væske/mad de første 5 min. Dette uanset, hvad der beskrives i indlægssedlens vejledning.
Dråberne kan anvendes såvel p.n. profylaktisk, hvor patienten vejledes i at anvende disse inden aktiviteter, som normalt udløser dyspnø.
Steroider: Tbl. Prednisolon 25-50 mg x 1
Benzodiazepiner:
• Tbl. Temesta (lorazepam) ½-1 mg p.n. kan anvendes. Tabletten kan med fordel tygges og fordeles på mundslimhinden for at opnå hurtig effekt. Der må ikke indtages væske/mad de første 5 min.
• Tbl. Oxapax 7½ - 15 mg 1-3 gange dagligt.
• Inj. Midazolam kan anvendes som tillæg til opioidbehandling i forsøget på at lindre oplevelsen af svær dyspnø, hvor angst er en komponent
Bronchodilaterende midler:
Sekretionshæmmende:
Man skal nøje overveje anvendelsen af sekretionshæmmende medicin, da sekretet kan blive mere sejt og sværere at hoste op.
Sedering: Evt. Sedering med opiod og benzodiazepin kan komme på tale. Dette er altid en specialistopgave. Kontakt Team for Lindrende Behandling.
Non-farmakologiskbehandling
• Inddrage patient og vejlede patient og pårørende
• Nærvær
• Udvise rolig og professionel adfærd og dermed skabe ro omkring patienten
• Lungefysioterapi herunder pep-fløjte og pursed lip breathing
• Frisk luft, ventilator, håndholdt vifte eller ilt. Obs dog at ilt begrænser patientens udfoldelsesmuligheder, hvorfor andre interventioner prøves først.
• Afkøling af nervus trigeminus: En kold klud eller luft på underansigtet.
• Sikre lind afføring. Evt. anvendelse af bækkenstol
• Evt. KAD, så patienten undgår anstrengelse i forbindelse med vandlading
• Små letfordøjelige måltider
• Vejlede patienten i copingstrategier
• Træning ved fysioterapeut
Definition af begreber
Dyspnoe stammer fra det græske ord:
Dys= dårlig/mangelfuld
Pneo= åndedræt/vejrtrækning.
Dyspnø er en subjektiv fornemmelse af vejrtrækningsbesvær. Kan være til stede i hvile eller være anstrengelsesudløst
Palliativ patient: Patient med uhelbredelig, progredierende sygdom.
Formål
At sikre korrekt behandling af dyspnø hos den palliative patient
Referencer
DMCG-Pal: Klinisk retningslinje for lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræftpatienterhttp://www.dmcgpal.dk/661/godkendte-retningslinjer
Buchwald et al (2004): Palliation i primærsektoren. Klinisk vejledning, Dansk selskab for almen medicin.
Andersen, Jensen, Ottesen (2008): Symptomlindring i palliativ medicin – en quick guide. Forfatterne og FADL`S Forlag, København
