Fysioterapi til børn med congenit muskulær torticollis, plagiocephali og/eller med foretrukken hovedrotation
1. Formål
2. Beskrivelse
2.1 Patientgruppe
2.2 Overordnet fremgangsmåde
2.3 Før patientkontakt
2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
2.3.2 Specielle forholdsregler
2.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
2.4.1 Formål
2.4.2 Indhold
2.4.3 Konklusion
2.5 Fysioterapeutisk behandling
2.5.1 Formål
2.5.2 Indhold
2.6 Relevant tværfagligt samarbejde
2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
3. Referencer
4. Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til børn med congenit muskulær torticollis, plagiocephali og/eller med foretrukken hovedrotation med henblik på at
• sikre, at børn og forældre oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i undersøgelses- og behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Pædiatrisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for fysioterapeutisk behandling af børn med congenit muskulær torticollis, plagiocephali og/eller med foretrukken hovedrotation
2. Beskrivelse
2.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod børn med congenit muskulær torticollis, plagiocephali og/eller med foretrukken hovedrotation samt deres forældre. Børnene er indlagt på Børneafdelingens døgnafsnit 301, dagafsnittet 302 eller er henvist fra Børneambulatoriet.
Børnene med congenit muskulær torticollis er kendetegnet ved, at de primært roterer hovedet til én side og har modstand mod hovedrotation til modsat side. De har ofte plagiocephali og tendens til at lateralflektere i columna cervicalis til modsat side af hoveddrejningen.
2.2 Overordnet fremgangsmåde
Læge henviser til fysioterapeutisk vurdering og opfølgning.
Fysioterapeuten undersøger barnet med særligt fokus på kranieasymmetri samt ledbevægelighed og muskelstyrke omkring cervikalcolumna. Efterfølgende vejleder fysioterapeuten forældrene i hensigtsmæssig stimulering og håndtering af barnet og udleverer stimulationsforslag (bilag 1). Ved behov foretages også fysioterapeutisk behandling. Opfølgning ved fysioterapeut fastlægges ud fra barnets og forældrenes behov.
Oftest ses børnene i et ambulant forløb indtil de ønskede resultater er nået. Ved børn, der skal ses på dagsnittet, koordineres tid med afdelingens sekretær, så barnet tilses af læge samme dag.
Den fysioterapeutiske behandling foregår i overensstemmelse med en amerikansk klinisk retningslinje for fysioterapi til behandling af børn med torticollis fra 2018. Fokus for behandlingen er normalisering af aktiv og passiv cervikal bevægelighed og muskelfunktion. Desuden er forældreuddannelse, håndtering af barnet samt styrke- og udspændingsøvelser centrale elementer I behandlingen (1) (L1). Der er evidens af moderat styrke for behandlingerne.
I et dansk cohortestudie har man undersøgt og behandlet 136 børn ifølge retningslinjerne, og de fandt, at der var succes hos 90% af børnene med mindre end 10 fysioterapibehandlinger og med samtidig instruktion af forældrene i håndtering og øvelser. Der var ikke nogen kontrolgruppe i studiet (2,3) (L3).
2.3 Før patientkontakt
2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Hvis barnet tidligere er set på sygehuset, indhenter fysioterapeuten oplysninger vedrørende
2.3.2 Specielle forholdsregler
Ved undersøgelsen er fysioterapeuten særligt opmærksom på
• atypisk tonus
• atypisk hovedrotation som er inkonsistent med torticollis
• vanskeligheder med øjenfølgebevægelser eller tilstedeværelse af nystagmus
• akut indsættende symptomer (1)
• tegn på synostotisk plagiocephali
Ved ovenstående henviser fysioterapeuten tilbage til læge.
I enkelte tilfælde vil konservativ behandling ikke være tilstrækkeligt ved børn med congenit muskulær torticollis, og der henvises tilbage til læge, der tager stilling til videre behandlingsmulighed.
2.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
2.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere aktiv og passiv ledbevægelighed i cervikalcolumna, kraniefacon og eventuelle begrænsninger samt vurdere barnets hovedkontrol i de forskellige udgangsstillinger, herunder muskelfunktion og styrke. Desuden vurderer fysioterapeuten barnets motoriske udvikling. Ud fra den indledende undersøgelse aftaler fysioterapeuten i samarbejde med barnets forældre mål og indsats med den fysioterapeutiske behandling.
2.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:
2.4.2.1. Anamnese
Gennem samtale med forældre klarlægger fysioterapeuten
• relevante oplysninger om graviditet og fødsel (se bilag 1)
• barnets alder ved symptomdebut
• barnets udvikling, trivsel, bevægemønster og -præferencer
• barnets kontakt og opmærksomhed
• andre diagnoser
• familiær disposition(1)
2.4.2.2. Inspektion
Fysioterapeuten observerer barnets
• spontane hovedstilling med fokus på foretrukken rotationsbevægelse og lateral fleksion
• kranieasymmetri herunder misalignment af ørerne, asymmetri af pande, ansigt og baghoved med inspiration fra ”Severity Assessment for Plagiocephaly” (2,4)
• kropsstilling eksempelvis udpræget lateralfleksion eller ekstension i truncus (1,2)
2.4.2.3. Palpation
Fysioterapeuten palperer barnets m. sternocleidomastoideus med henblik på vurdering af smerter, spændingsgrad og eventuelt muskeltumor (1,2).
2.4.2.4. Ledbevægelighedsundersøgelse
Fysioterapeuten undersøger barnets passive og aktive ledbevægelighed i columna cervicalis i lateral fleksion og rotation og noterer bevægeudslag samt modstand eller sejhed i slutningen af bevægelsen. Ved måling af bevægeudslag måles den uberørte side først. Grunden til dette er, at når den korte muskels længde vurderes, føler barnet, at det spænder i musklerne, og der er risiko for, at barnet spænder imod ved fortsatte målinger.
2.4.2.5. Muskelstyrkeundersøgelse
Fysioterapeuten undersøger barnets hals- og truncusmuskulatur med fokus på eventuelle asymmetrier med inspiration i ”Muscle Function Scale” (2,5).
2.4.2.6. Vurdering af smerte
Fysioterapeuten vurderer, om barnet har smerter ud fra barnets modstand mod eller villighed til håndtering, samt barnets kropssprog og gråd. Graden af smerter vurderes både i hvile og under aktivitet samt ved passive bevægelser (1).
2.4.2.7. Vurdering af motorisk udvikling
Fysioterapeuten vurderer barnets hovedkontrol og motoriske udvikling (1,6). Ved tegn på eventuel forsinkelse kan fysioterapeuten inddrage relevante motoriske tests så som Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Bayley-III test) (7).
I bilag 1-3 findes tjekliste til anamneseoptagelse og undersøgelse samt manual til måling af ledbevægelighed, styrke og kranieasymmetri.
2.4.3 Konklusion
Der konkluderes på de fund, der er gjort ved undersøgelsen og med baggrund heri vurderer fysioterapeuten behov for
• fysioterapeutisk behandling og opfølgning på Aalborg Universitetshospital
• fysioterapeutisk rådgivning og vejledning af forældrene i henhold til barnets behov
• udarbejdelse af genoptræningsplan til specialiseret eller almen genoptræning
2.5 Fysioterapeutisk behandling
2.5.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at
• normalisere bevægeligheden i cervikalcolumna
• opnå symmetrisk muskelstyrke i hals-, nakke- og truncusmuskulatur
• korrigere for kranieasymmetri
• opnå symmetrisk bevægemønster
• opnå aldersvarende motorisk udvikling
2.5.2 Indhold
2.5.2.1 Træning af ledbevægelighed
Formålet med træningen af ledbevægelighed er, at barnet opnår fuld bevægelighed i cervikalcolumna.
Fysioterapeuten foretager passiv udspænding af barnets halsmuskulatur og instruerer forældrene i selv at udføre dette (Bilag 2). Udspændingen skal være smertefri for barnet (men det må gerne mærke et stræk) og udføres med et roligt og vedholdende pres. Derudover vejleder fysioterapeuten forældrene i vigtigheden af at stimulere barnet til aktiv bevægelse mod ikke-foretrukken side (2).
I et RCT fra 2017 (8) sammenlignede man to grupper, som fik hhv. 50 (5 sessioner á 10) eller 100 (10 sessioner á 10) stræk om dagen. Der blev set signifikant større forbedring i gruppen med 100 stræk i forhold til gruppen med 50 stræk, men der er ingen konsensus omkring udspændingsteknik, antal repetitioner eller varighed af udspænding og hvileperioder (1) (L2). Der er evidens (L2) for behandling med aktiv og passiv træning af ledbevægelighed i cervikalcolumna til børn med torticollis (1).
2.5.2.2 Træning af muskelstyrke og -funktion
Formålet med træningen er, at barnet opnår symmetrisk muskelstyrke i hals-, nakke- og truncusmuskulatur.
Fysioterapeuten vejleder forældrene i hensigtsmæssig håndtering af barnet ved f.eks. at bære barnet i sideliggende stilling med forkortet side nedad, hvilestillinger samt stimulering til aktiv bevægelse for at styrke svag muskulatur.
Der er evidens (L2) for at styrke nakke- og halsmuskulatur hos børn med torticollis (1).
2.5.2.3 Træning af normale bevægemønstre
Formålet med at træne normale bevægemønstre er at fremme normale og symmetriske bevægemønstre hos barnet, så barnet orienterer sig visuelt og fysisk i den ønskede retning.
Fysioterapeuten vejleder forældrene i, hvordan de kan tilpasse barnets omgivelser, f.eks. indretning af pusleplads så barnet stimuleres til at orientere sig mod ikke-foretrukken side. Derudover vejledes forældrene i at stimulere barnet til symmetrisk brug af kroppen i forskellige stillinger med særlig fokus på columna cervicalis og overekstremiteterne. Dette kan f.eks. gøres gennem placering af legetøj og uroer.
Der er evidens (L2) for behandling med henblik på at udvikle symmetriske bevægemønstre hos børn med torticollis (1).
2.5.2.4 Lejring
Formålet er at instruere forældrene i hensigtsmæssig lejring som reducerer kranieasymmetri og fremmer symmetrisk brug af hals- og nakkemuskulatur.
Fysioterapeuten vejleder forældrene i at lejre barnet under søvn med hovedet roteret, så det mest promenerende del af baghovedet er i kontakt med underlaget. Hvis barnet ikke kan blive i denne stilling, instrueres forældrene i brug af hensigtsmæssige hjælpemidler, så som et fast, sammenrullet håndklæde under barnets skulder og langs kroppens side eller ved brug af en kileformet pude. (Bilag 2). Forældrene anbefales, at barnet lejres i maveliggende stilling, så ofte som muligt i sine vågne timer. Hvis barnet vægrer sig fra maveliggende stilling, kan forældrene f.eks. anvende skråpude, have barnet liggende på eget bryst eller støtte barnet i at få armene ind under skuldrene.
Der er evidens (L2) for at lejring reducerer kranieasymmetri hos børn med torticollis (1).
2.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuten samarbejder med læge og plejepersonale om udredningen. Ved behov samarbejder fysioterapeuten med sundhedsplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter i primær sektor om videre forløb.
2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Opfølgning af barnet ved fysioterapeut på Aalborg Universitetshospital sker efter barnets behov afhængig af, hvor udtalt barnets problematik er samt forældrenes forståelse for instruktion og håndtering.
Ved behov udarbejdes genoptræningsplan med henblik på specialiseret eller almen genoptræning.
3. Referencer
1. Kaplan SL, Coulter C, Sargent B. Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis: A 2018 Evidence-Based Clinical Practice Guideline from the APTA Academy of Pediatric Physical Therapy. Vol. 30, Pediatric Physical Therapy. 2018. 240–290 p.
2. Hautopp L, Wester S, Bang B, Buus L, Grindsted J, Christensen K, et al. Benefit of physiotherapeutic treatment in children with torticollis. Dan Med J [Internet]. 2014 Dec [cited 2020 Jun 4];61(12):A4970. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25441728
3. Wester S, Hautopp L, Vinther A. Ny tilgang øger kvaliteten af behandlingen til børn med torticollis. Fysioterapeuten. 2016;5(5):1–9.
4. Öhman A. The inter-rater and intra-rater reliability of a modified “severity scale for assessment of plagiocephaly” among physical therapists. Physiother Theory Pract. 2012;28(5):402–6.
5. Öhman AM, Nilsson S, Beckung ERE. Validity and reliability of the muscle function scale, aimed to assess the lateral flexors of the neck in infants. Physiother Theory Pract. 2009;25(2):129–37.
6. Cabrera-Martos I, Valenza MC, Valenza-Demet G, Benítez-Feliponi Á, Robles-Vizcaíno C, Ruíz-Extremera Á. Impact of torticollis associated with plagiocephaly on infants’ motor development. J Craniofac Surg. 2015;26(1):151–6.
7. Bayley N. Bayley Scales of Infant and Toddler Development® Third edition. Pearson; 2006.
8. He L, Yan X, Li J, Guan B, Ma L, Chen Y, et al. Comparison of 2 Dosages of Stretching Treatment in Infants with Congenital Muscular Torticollis. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96(5):333–40.
4. Bilag
Stimulationsforslag
Checkliste til anamneseoptagelse
Checkliste til undersøgelse
Målemanual Congenit Muskulær Torticollis (CMT)
