PEG-sonde (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi), Gastrostomisonde, anlæggelse ved indlagte patienter på Aalborg Universitetshospital (Hobro; Aalborg)
Anlæggelse af sonde:
Der anlægges gastrostomisonde på Aalborg Universitetshospital. Dette udføres elektivt på A-kirurgisk-operationsgang i Aalborg samt på Kirurgisk Dagafsnit i Hobro.
Følgende struktur er besluttet i Region Nordjylland:
Alle planlagte og ukomplicerede forløb udføres på Kirurgisk Dagafsnit, Hobro Sygehus, Aalborg Universitets Hospital.
De akutte og komplicerede forløb foretages på Aalborg Universitetshospital Syd.
Patienten henvises af læge via web pas. Ved ukomplicerede forløb henvises patienten til Kirurgisk Dagafsnit, Hobro, Aalborg Universitetshospital. Ved komplicerede forløb henvises patienten til kirurgisk Gastroenterologisk område. Patienten indlægges på operationsdagen eller dagen før indgrebet.
Hobro: Præskema skal faxes til Hobro i forbindelse med at henvisning sendes (fax nr. 97652624).
Aalborg: Præskema skal følge patienten på operationsdagen ud til A- operationsgang.
Præoperative sygeplejeopgave Hobro Sygehus:
• Patienten tages imod af sygeplejerske og læge, der måles BT, puls, højde, vægt og BMI. Temperatur måles efter behov, urinstix
• Det undersøges om patienten er i NSAID-, Plavix- eller Marevanbehandling og om den medicinske behandling er pauseret efter gældende instruks
• Magnyl, Plavix- og NSAID-behandling pauseres 5 dage før OP-dagen
• Marevan og Clopidogrel pauseres 4 dage før OP-dagen
• Tjek om nedenstående blodprøver er taget - de må være max 14 dage gamle. Hvis der er brug for nye blodprøver tages de med fremskyndet svar og skrives ind i præ-skema, der udfyldes af læge
• Type (obs. om der foreligger en type - se i InterInfo Blodbank i den elektroniske patientjournal, ved tvivl ring til Blodbanken)
• Væsketal, hæmoglobin, trombocytter, INR, EKG
• Patientens højde og vægt måles, og der laves en ernæringsscreening. Ved en score på ≥3 tages refeeding syndrom screening (Hb, Na, Crea, Carb, Mg, Phosp). Der sendes henvisning til diætist ang. beregning af ernæringsterapi. Vigtigt at notere om, der er behov for optrapning af sondeernæring og sondevand
• Patienten må spise indtil 6 timer før operationen. Herefter må patienten drikke klare væsker (ikke mælk) altså saft eller vand indtil 2 timer før (max. indtagelse 2-3 dl). Vær opmærksom på om patienten evt. skal have væsketerapi mens patienten er fastende
• 2 timer før operationen må patienten ikke ryge, tygge på tyggegummi eller lignende
• Kommer patienten på operationsdagen, kan pt overflyttes i eget tøj og evt. klæde om i Hobro
• Kirurgisk Dagafsnit sørger selv for narkosetilsyn og kirurgisk tilsyn
• Bestilling af transport til Kirurgisk Dagafsnit i Hobro. Husk at vurdere patientens behov for om, der bestilles transport med ilt og sug, såfremt patienten har behov herfor
• Hobro Sygehus har adgang til den elektroniske patientjournal, og det er vigtigt, at der skrives et lille overflytningsnotat omkring patientens funktionsniveau, synkefunktion samt hvilken morgen medicin, der er givet
• Patientens private hjælpemidler i form af fx kommunikationsmidler, CPAP etc. bør sendes med til Hobro Sygehus (Husk navn på tingene)
Præoperative sygeplejeopgaver Aalborg Universitetshospital:
• Patienten tages imod af sygeplejerske og læge, der udføres TOKS + urinstix
• Modtagende læge skal bestille anæstesitilsyn
• Det undersøges om patienten er i NSAID-, Plavix- eller Marevanbehandling og om den medicinske behandling er pauseret efter gældende instruks
• Magnyl, Plavix- og NSAID-behandling pauseres 5 dage før OP-dagen
• Marevan og Clopidogrel pauseres 4 dage før OP-dagen
• Tjek om nedenstående blodprøver er taget - de må være max 14 dage gamle. Hvis der er brug for nye blodprøver tages de med fremskyndet svar og skrives ind i præ-skema, der udfyldes af læge
• Type (obs. om der foreligger en type - se i InterInfo Blodbank i den elektroniske patientjournal, ved tvivl ring til Blodbanken)
• -Væsketal, Hæmoglobin, Trombocytter, INR, EKG.
• Patientens højde og vægt måles, og der laves en ernæringsscreening. Ved en score på ≥3 bestilles refeeding syndrom screening (Hb, Na, Crea, Carb, Mg, Phosp) Der sendes henvisning til diætist ang. beregning af ernærings terapi. Vigtig at notere om, der er behov for optrapning af sondeernæring og sondevand
• Patienten må spise indtil 6 timer før operationen. Herefter må patienten drikke klare væsker (ikke mælk) altså saft eller vand indtil 2 timer før (max. indtagelse 2-3 dl). Vær opmærksom på om patienten evt. skal have væsketerapi mens patienten er fastende
• 2 timer før operationen må patienten ikke ryge, tygge på tyggegummi eller lignende.
• Patienten skal på operationsdagen i bad (grundig vask af mave og navle), have rent tøj på (sygehus skjorte) og have en ny opredt seng indtil Falck henter patienten. Patienten må ikke have make-up eller creme i ansigtet og må heller ikke have neglelak på
• Patienter, der er indlagt på anden afdeling, skal overflyttes til Dagbehandling Syd, 7. sal i højhuset (tlf.nr. 62205)
• Alle præoperative forberedelser skal være foretaget inden overflytning
• Fra Dagbehandling Syd sendes patienten til Operationsgangen. Patienten kommer derefter på Opvågningen og til sidst tilbage til stamafsnittet. Patienter der ikke er selvhjulpne, skal have personale med fra stamafsnittet, da der ikke er normering i Dagbehandling Syd til at varetage denne opgave
Postoperative opgaver:
• Kirurgisk Dagafsnit i Hobro kontakter modtagende sengeafsnit, når de bestiller transport tilbage til afsnittet. Patienten kommer altid med en båretransport
• Opvågningen på Aalborg Universitets Hospital kontakter afdelingen, når patienten er ved at være klar til at komme tilbage til afdelingen
• PEG-sonden må tages i brug med det samme med mindre, der er meddelt andet
Postoperative observationer:
• Vurdere om patienten er vågen og smertefri. Ved smerter kan der gives Paracetamol (suppositorier) eller andet smertestillende ordineret af læge. Nogle patienter har kun lette smerter i den første uges tid. Andre kan have behov for fast smertestillende medicin i en periode. Ved vedvarende smerter, skal patienten tilses af en læge for at udelukke evt. komplikationer
• Observer respirationen. Hvis patienten har smerter, kan det være svært at trække vejret rigtigt igennem
• Tilse sondeindstiksstedet for blødning, infektionstegn samt at den blå sikkerhedsklemme er helt stram. Hvis der er mistanke om infektion, måles der en rectal temperatur og vagthavende læge orienteres
• Ved mistanke om at sonden har forskubbet sig eller ved lækage kontaktes vagthavende læge, og patienten holdes fastende. Der skal bestilles akut røntgen af ventriklen med vandig kontrast. Evt. kontakt til A-kirurgisk forvagt
Sondeindgift:
• Patientens navn sættes på sondeemballagen. Sondeernæringen er holdbar i 24 timer efter anbrud. Er emballagen tilkoblet ernæringssæt må sondeernæringen opbevares ved stuetemperatur. Ved optrækning, ex. vha. bolusadapter, direkte fra sondeemballagen anbefales opbevaring på køl
• Hovedgærdet eleveres til minimum 45 grader – evt. kan patienten sidde på en stol
• Der skal altid aspireres på PEG-sonden inden sondeindgift for at undersøge om patienten har ventrikelretention med risiko for aspiration (mavesaft er gult og vandigt mens ikke-absorberet sondeernæring er hvidligt og grynet). Ofte kan man aspirere på PEG-sonden ved blot at sætte ernæringssprøjten fast til sonden og åbne klemskruen, hvorefter evt. aspirat af sig selv vil stige op i sprøjten, når sprøjten sænkes
• Man kan ikke volde skade på patienten ved at aspirere på en PEG-sonde
• Der aspireres på sprøjten, og hvis der aspireres mere end 250 ml. ventes 1 time, hvorefter der aspireres igen. Hvis patienten flere gange har aspirat på 250 ml eller derover, kan der efter aftale med læge evt. gives et peristaltikfremmende middel. Evt. aspirat gives tilbage til patienten. Hvis der aspireres mindre end 250 ml. gives planlagte bolus sondemad.
• Det er vigtigt at vurdere patienten klinisk, om vedkommende har gener af den givne sondeernæring (kvalme, opstød evt. svedudbrud, diarré)
De fleste af de patienter, der får lagt en PEG-sonde, har ikke været sufficient ernæret op til PEG-anlæggelsen, og det kan være svært at tåle sondeernæringsmængderne i den første tid, hvorfor det er hensigtsmæssigt at lave en langsom optrapning efter skema og aftale med diætist. Det er meget vigtigt at være opmærksom på Refeeding Syndrom – se PRI-dokument ” Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling” i højre side.
Hvis patienten er ved bevidsthed og kan sige til, hvis der er gener ved sondeindgift, og hvis aspiratmængden har været mindre end 250 ml i 3-5 dage, er det ikke nødvendigt at blive ved med at aspirere på PEG-sonden før hver sondeindgift.
Hvis patienten ikke er ved bevidsthed eller af anden årsag ikke er i stand til at give udtryk for gener ifm. sondeindgift bør man blive ved med at kontrollere aspiratmængden.
• Der gives først 30 ml. vand til at skylle sonden. Herefter gives medicin opløst i vand
• Sondemaden gives og til sidst skylles efter med det resterende vand - dog min. 10 - 20 ml. (obs. om medicinen kan gives i sonden - evt. ændring til et andet præparat)
• Sondeernæring gives uden brug af stempel eller ved brug af ernæringspumpe. Indløb af sondemad bør strække sig over min. 20 minutter ved fuld dosis. Dette for at patienten ikke skal blive utilpas. Hastigheden reguleres ved at hæve eller sænke sprøjten i forhold til patienten
• Patienten bør sidde op (eleveret til 45 grader) i en ½ time efter sondeernæringsindgift for at forebygge aspiration.
• Efter brug vaskes sprøjte + krus med koldt vand, tørres af og lægges i kapsel, afdækket med spisestykke.
• Sprøjte og krus skiftes dagligt.
Tilstopning af sonden:
1. Ernæringsstudsen renses med vand – evt. skifte studs
2. Skyl sonden igennem med danskvand
3. Ananassaft eller ananasjuice gives i sonden. Efter to timer skylles sonden igennem med vand
4. Hvis stoppet sidder yderst i sonden kan denne del afklippes og ny connector studs monteres
5. Brug evt. 2 eller 5 ml sprøjter til at skylle med for at opnå et større tryk, men obs. at der er risiko for at sonden kan lædere ved for stort et tryk
6. Hvis det ikke lykkedes at få renset sonden, må A-kirurgisk ambulatorium (tlf.nr. 97661100) kontaktes (i dag tid) ellers kontaktes Skadestuen m.h.p. udskiftning af sonde
Pleje af indstikssted under indlæggelse:
De første 14 dage efter, at PEG-sonden er anlagt, er det vigtigt, at den udvendige fikseringsplade er tæt på huden for at give ro til dannelse af en stomikanal. PEG-sonden skal have ro og må ikke drejes de første 14 dage.
Huden ved indstiksstedet holdes ren og hel, idet der renses dagligt m/ NaCl + gazekrøller og vatpinde omkring indstiksstedet (Ren teknik). Fikseringspladen skal løftes let, således at man kan rense helt ind til stomien.
I forbindelse hermed observeres huden for evt. infektionstegn (varme, rødme, hævelse, ømhed, pussekretion). Hvis der er tegn til infektion, skal der podes fra indstiksstedet, måles rectal temperatur samt tages infektionstal.
Hvis der er meget sårsekretion de første dage, kan man lægge en skumbandage, hvori der er klippet et ”Y” ind mellem fikseringspladen og huden. I sjældne tilfælde er det nødvendigt at lægge en absorberende forbinding over og indstiksstedet renses da efter behov. Hvis huden omkring stomikanalen er irriteret følges guide til hudpleje til patienter med PEG-sonde (se bilag til dokument).
Patienten må gå i brusebad 48 timer efter PEG-anlæggelsen.
Hvis sonden ikke er i brug skylles den hver 8. time med 25 – 50 ml postevand.
Pleje af indstiksstedet efter udskrivelse:
Der bestilles hjemmesygepleje til at varetage sårpleje ved patienter, der har fået anlagt en PEG-sonde, da patienten skal have hjælp til pleje af indstikssted.
Huden skal vaskes dagligt med vand og evt. en parfume fri og pH-neutral sæbe.
14 dage efter sondeanlæggelsen skal man løsne sonden fra fikseringspladen midlertidigt, hvorved det er lettere at rense helt ind til stomiåbningen. Herefter skal man skubbe sonden 1,5 cm. ind i maven og derefter dreje sonden en halv omgang (180 grader) i kanalen x 1 dagligt indtil sonden fjernes. Daglig motionering af sonden forebygger, at den indvendige stopplade vokser fast til ventrikelslimhinden.
Sonden trækkes derefter 1,5 cm ud igen til der mærkes modstand og fikseres vha. pladen samt blå klemme. Der skal være 2 – 5 mm. mellem maveskind og fikseringsplade.
Hos nogle patienter kan der dannes hypergranulationsvæv ved indstiksstedet, som kan behandles med steroidsalve efter lægeordination.
Patienten må gerne gå i karbad, i svømmebassin eller bade i havet, når der er gået 2 - 3 uger efter anlæggelsen.
Obs at pt vejes inden udskrivelse
Obs om pt har haft afføring efter PEG-sondeanlæggelsen
PEG-sondens funktionstid varierer, men er ca. ½ år. Sonden skiftes oftest pga. tilstopning. Ved udskiftning erstattes PEG plade-sonde med PEG ballon-sonde.
Patienter kan efter vurdering af A-kirurgisk læge tilbydes skift til en knap-sonde (Mic-Key-ballonsonde).
Patienten skal henvises til A-kirurgisk ambulatorium. Her vurderes om patienten er egnet til en knap-sonde og om skift til knap-sonde kan foretages ambulant eller under indlæggelse.
Patient, pårørende og hjemmesygeplejen informeres om at de ved akutte problemer m/ PEG sonden skal kontakte afd. A’s ambulatorium på hverdage ml. 8 -15 (97661100) ellers Skadestuen.
Udskrivelse med sondeernæring
• Diætist udarbejder en elektronisk ernæringsplan, der sendes sammen med plejeforløbsplanen til kommunen
• Uanset om patienten ønsker at modtage hjælp af hjemmesygeplejen til sårpleje og/eller sondeindgift, skal der laves en grøn ernæringsrecept på både ernæringsprodukt og remedier inkl. evt. pumpeudlejning. Alle udgifter til remedier afholdes af Region Nordjylland.
• Leverandør fakturerer udgiften på sondeernæringsremedier direkte til Region Nordjylland. I plejeforløbsplanen (PFP) noteres det, hvilken leverandør patienten er oprettet ved.
• Der skal medgives sondeernæring + remedier til 5 dage.
For yderligere information omkring udskrivelse med sondeernæring, se PRI dokument ” Udskrivelse med sondeernæring” i højre side.
Referencer
Center for kliniske retningslinjer
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/84_godkendt-05-02-2013-ernaringsbeh-til-patienter-med-erhvervet-hjerneskade.pdf
Sygeplejersken
Nutricia. Støtte til sondeernæring i hjemmet, pjece udgivet jan. 2016
Nutricias hjemmeside vedrørende produktet Flocare PEG og andre sondetyper: http://www.nutriciaflocare.com/G-tube.php (Hentet 21.6.201).
