Influenza type A og type B

Denne vejledning gælder immunsupprimerede hæmatologiske patienter.

Retningslinjen adskiller sig på flere områder fra de generelle anbefalinger. Det skal særligt understreges, at anbefalingerne for influenza type A og B hos denne patientkategori er ens. Der er desuden særlige anbefalinger for visitation og isolation, hvor denne instruks adskiller sig fra retningslinjen fra Infekionshygiejnens generelle anbefalinger.

Når en hæmatologisk specialepatient kontakter os med baggrund i temperatur 38–38,3 skal patienten som vanligt indlægges, se instruksen ”Febril neutropeni”.

Isolerede influenzasymptomer afgiver i sig selv ikke indikation for indlæggelse.

Indlæggelse

Hvis der er mistanke om influenza, og patienten er indlæggelseskrævende, indlægges den hæmatologiske patient på isolationsstue.

Immunsupprimerede patienter (fx patienter med akut leukæmi) kan imidlertid godt have influenza uden de klassiske symptomer (1), hvorfor hæmatologiske patienter, hvor influenza ikke kan udelukkes, tillige skal isoleres på enestue, indtil det er afklaret, om de har influenza. Hvis der ikke er mistanke om influenza indlægges patienten som vanligt.

Patienter uden en hæmatologisk grundsygdom og mistanke om eller med verificeret influenza skal ikke indlægges på hæmatologisk sengeafdeling 7V (i daglig tale intern medicinsk patienter).

Diagnostik

I henhold til ”Febril Neutropeni”. Ved mistanke om influenza desuden undersøgelse for dette.

Podning fra næsesvælgrum (nasopharynx): Foretages med hvid vatpind, der tilsættes få dråber sterilt vand eller sendes i virus-transportmedium (UTM).

Nasopharynxsekret: Sugekateteret skal efter tur føres ind i begge næsebor, helt ind til rhinopharynx, hvorfra der suges sekret med celler fra slimhinden. Efterfølgende suges der nogle få ml. sterilt vand, så alle sekretrester kommer med. Se venligst ”virussug-sygepleje”.

BAL: Prøvematerialet ophentes ved skylning af et eller flere lungeafsnit gennem bronkoskop (min. 2 ml væske).

Behandling

Som beskrevet i instruksen ”Febril neutropeni” iværksættes ofte antibakteriel behandling hos patienter med feber.

Ved mistanke om influenza påbegyndes desuden behandling med Oseltamivir (Tamiflu). Behandlingen skal påbegyndes så hurtigt som muligt efter influenzasymptomernes start.

Den anbefalede dosis til unge (> 13 år) og voksne er 75 mg Oseltamivir to gange daglig i 5 dage. Længere behandlingsvarighed er ikke ualmindeligt (fx verificeret influenza og vedvarende symptomer fra nedre luftveje). Immunsupprimerede patienter er længere tid end normalt om at skille sig af med influenzavirus (median 12 dage hos patienter med akutte leukæmi samt transplanterede). Obs dosisreduktion ved sværere nyreinsufficiens. Behandlingen fortsætter minimum 5 dage ved positivt svar og ophører ved negativt svar.

De hyppigste bivirkninger er opkastning, kvalme og hovedpine. Disse bivirkninger er i undersøgelser kun rapporteret en enkelt gang, enten på 1. eller 2. behandlingsdag, og er svundet spontant i løbet af 1-2 dage.

Hygiejne

Det er kendt, at influenza smitter en dag før symptomdebut og indtil 1 døgn efter feberfrihed. Influenza smitter på flader i 2 døgn, såfremt der ikke sker grundig rengøring og desinfektion. Der er dermed risiko for smitte, særligt når patienter bevæger sig rundt og er i kontakt med dørhåndtag og flader. Risiko for direkte kontaktsmitte fordrer kontakt indenfor 1 meter.

For immunsupprimerede hæmatologiske patienter skal der på sengeafsnittet tages specielle hensyn for i størst mulig omfang at undgå smittespredning. Det betyder:

• • Patienter der har ligget på stue med en verificeret influenza positiv patient bør som hovedregel isoleres i minimum 72 timer (inkubationstid 1-4 dage, gennemsnitlig 2 døgn), med det sigte at forebygge smittespredning.

• • Man kan i specielle situationer, i samråd med klinikledelsen, overveje at begrænse indtaget af patienter til sengeafdelingen, såfremt det kan medvirke til at forebygge smittespredning på afdelingen.

• • Der foreligger ikke aktuelt en mulighed for at få et hastesvar på subtypning af influenza A (fx H1N1 eller H3N2). Det betyder, at hæmatologiske patienter med verificeret influenza A skal isoleres på enestue. Hos nogle patienter fås svaret på subtypning i løbet af en uge. Kun i de tilfælde, hvor subtypningen viser samme subtype af influenza A, kan man overveje kohorteisolation af influenza A hos hæmatologiske patienter.

• • Hæmatologiske patienter med influenza B kan kohorteisoleres (med andre patienter med influenza B).

Ikke-indlæggelseskrævende hæmatologiske patienter: Hæmatologiske patienter tilhører i praksis alle risikogruppen. Såfremt en patient har typiske symptomer på influenza, og ikke vurderes indlæggelseskrævende, tager vi stilling til, om patienten skal behandles med Tamiflu.

Af-isolering: For svært immundefekte (hæmatologiske patienter i kemoterapi, organtransplanterede samt HIV-patienter med CD <300) kan smitsomhed vare længere end 5 dage. Derfor forbliver disse patienter isolerede indtil udskrivelse eller til der foreligger 2 negative influenza PCR fra relevant prøvemateriale (der testes 1-2 gange ugentligt).

Patienter i daghospitalet og ambulante patienter udgør særlige grupper. Her er det en individuel afgørelse, hvornår den enkelte patient kan afisoleres. Som hovedregel vil daghospitalspatienterne blive håndteret som indlagte patienter. Det betyder, at der for mange af disse patienter vil være krav om 2 negative prøver, før patienten kan afisoleres.
De rent ambulante patienter kan ofte afisoleres ved udskrivelse uden yderligere prøvetagninger.
Der er ingen særlige forholdsregler ved patientbefordring for disse patientgrupper.

Immunkompetente patienter kan ophøre med isolationsregime, når patienterne har været feberfri i ét døgn, såfremt patienterne ikke får febernedsættende medicin.

Brug af skærmning (mundbind og brille) kan overvejes hos udvalgte patienter ved færdsel på hospitalets område.

Forebyggelse

Hæmatologiske patienter, som har været i kontakt med et laboratorieverificeret tilfælde, skal tilbydes forebyggende behandling.
For unge >13 år samt voksne er den anbefalede dosis 75 mg oseltamivir én gang dagl. i 10 dage.

Længerevarende profylaktisk (uger) behandling hos fx patienter med akut leukæmi samt transplanterede skal overvejes i perioder med influenza.

Dosisreduktion ved sværere nyreinsufficiens.

Personalet i det hæmatologiske speciale tilbydes gratis influenzavaccination.

Ref.

European guidelines for prevention and management of influenza in hematopoietic stem cell transplantation and leukemia patients: summary og ECIL-4 (2011), on behalf of ECIL, a joint venture of EBMT, EORTC, ICHS, and ELN.

Engelhard D, Mohty B, de la Camara R, Cordonnier C, Ljungman P.

Transpl Infect Dis. 2013 Jun;15(3):219-32. doi: 10.1111/tid.12054. Epub 2013 Jan 31. Review. PMID: 23363310