Ernæring til det kritisk syge barn

Enteral ernæring1

Formål1

Indikation2

Kontraindikation2

Anlæggelse, anvendelse, pleje af enterale sonder til børn2

Valg af sondeernæringsform2

Bolus ernæring pr. sonde2

Kontinuerlig ernæring pr. sonde3

Sondeernæring som supplement til oral kost3

Udregning af energi- og proteinbehov3

Vitaminer/mineraler3

Produkter3

Sondeernæringsprodukter til børn < 1 år:3

Sondeernæringsprodukter til børn > 1 år4

Holdbarhed4

Observationer og problemer ved sondeernæring4

Tryghed, psykiske aspekter ved sondeernæring4

Teknik og hygiejne4

Pædiatrisk parenteral ernæring4

Formål4

Beskrivelse5

Indikation5

Kontraindikationer for parenteral ernæring5

Valg af parenteral ernæringsprodukt5

Dosering5

Kontrolprøver6

Instruks for tilsætning af vitaminer og mineraler6

Fremgangsmåde ved tilsætning6

Holdbarhed6

Vedligeholdelse af oral og enteral ernæring6

Ansvar og opgavefordeling6

Lægens ansvar6

Sygeplejerskens ansvar7

Ernæringsterapi7

Formål7

Definition af begreber7

Reference7

Enteral ernæring

Formål

Formålet med enteral ernæring er at;

• • • Optimere ernæringen af det intensive barn, så kalorie og proteinbehov dækkes

  • • Beskytte tarmmucosa

  • • Stimulere intestinale vækstfaktorer og hormoner

  • • Stimulere intestinal blodforsyning og mobilitet

  • • Formindske bakterieadhærence og translokationsrisiko

  • • Forbedre den immunologiske funktion i gastrointestinalkanalen

  • • Sikre laveste infektions- og komplikationsrisiko

Indikation

Alle intensive børn mellem 0-18 år, der ikke selv er i stand til at indtage sufficient kost

Kirurgiske patienter startes op i enteral ernæring i samråd med kirurgen

Kontraindikation

• • • Obstruktion distalt for ernæringssted

  • • Tarmiskæmi

  • • Øvre intestinal blødning

  • • Svære choktilstande

  • • Ved laktat > 3 må der ikke gives enteral ernæring

  • • Ikke intuberet bevidsthedssvækket patient med nedsatte reflekser

Anlæggelse, anvendelse, pleje af enterale sonder til børn

Se instruksen: Enterale sonder til børn i intensivt regi

Valg af sondeernæringsform

Sonderernæring kan ordineres som:

• • • Bolus pr. sonde fordelt på 6-12 gange/døgn

  • • Kontinuerlig infusion

  • • Sondeernæring som supplement til oral kost

Bolus ernæring pr. sonde

Ved ordination af ernæring bestemmes antal måltider pr. døgn + mængde.

Børn under 1 år skal som hovedregel have hver 3. time.

Sondeernæringen til børn skal opvarmes.

Modermælk kan ikke tåle > 60°C (antistofferne ødelægges). Må gerne opvarmes i mikroovn – se Ammeinstruks for Regionshospital Nordjylland

Før hvert måltid kontrolleres ernæringssondens beliggenhed samt aspirat.

Ved:

• • • Aspirat > måltidsstørrelse: Pause til næste måltid

  • • Aspirat = eks. ½ måltid, med naturlig farve og udseende: Aspirat indgives igen + sondemad op til et helt måltid

  • • Aspirat = ½ måltid med grumset farve, gammelblodigt, ildelugtende: Aspirat kasseres og nyt helt måltid gives

Måltidet gives med engangssprøjte.

Et måltid skal vare 15-30 min afhængig af mængden.

Sondeernæringens optagelse stimuleres ved at:

• • • Give et par dråber sondemad i munden lige før måltidet dog ikke til ustabile og relakserede børn

  • • Giv evt. barnet narresut under måltidet - herved bevares sutterefleksen

  • • Elevere hovedgærdet mindst 30 grader under måltidet (eventuelt ved at barnet sidder hos forældrene). Det fremmer mavens tømning og hæmmer gylp

Kontinuerlig ernæring pr. sonde

Kontinuerlig ernæring foretrækkes specielt til større børn, der er intuberet og med cuffet tube.

Kan ligeledes anvendes til børn, der har svært ved at optage maden og har store aspirater, udtalt kvalme og eksplosive opkastninger.

Kontinuerlig indgift mindsker refluks fra ventriklen.

Sondeernæringen administreres over ernæringspumpe.

Skal ikke opvarmes, men administreres ved stuetemperatur, og af hygiejniske grunde i lukket system

Sondeernæring som supplement til oral kost

Når barnet kliniske tilstand tillader det, er det vigtigt at motivere til oral ernæring, ved at tilbyde aldersvarende kost.

Ernæringdrikke og Cremyfruit (Danonagtige proteinrige yoghurt) til børn kan hentes på børneafdelingen 303B

Udregning af energi- og proteinbehov

Det kritiske syge barns kalorie- og proteinbehov beregnes ud fra vægt, højde og temperatur – der henvises til regnearket: Væske- og ernæringsberegning i Regneark til børneanæstesi for børn op til 18 år.

I regnearket fremkommer kaloriebehovet i kcal.

Proteinbehovet er indberegnet med:

• • • 0-2 år2,2 g protein/kg/døgn

  • • 2 – 12 år2,0 g protein/kg/døgn

  • • 12 – 18 år1,5 g protein/kg/døgn

Ved den daglige stuegang optimeres /evalueres energi/protein og væskebehov.

Minimum 2/3 af det daglige energibehov skal være dækket inden for den første uge af indlæggelsen.

Ved specielle behov ex. refeeding, henvises til børneafdelingens tilknyttede klinisk diætist.

Vitaminer/mineraler

Jern og vitamintilskud til børn – se børneafdelingens instruks; Anbefaling: Vitaminer og jern til præmature (GA < 37 uger) og lav vægtige mature med FV < 2500 g Vitamin - og jerntilskud til nyfødte børn

Produkter

Valg og sammensætning af ernæringsprodukt svarende til barnets energi- og proteinbehov er en lægeordination.

• • • Modermælk - hvis barnet er vant til at blive ammet

Sondeernæringsprodukter til børn < 1 år:

• • • NAN PRO I, første valg

    • • Kan anvendes som fuld erstatning fra 0-6 mdr.

  • • Infasource,

    • • Kan anvendes som fuld erstatning fra 0 – 24 mdr.

    • • Bruges ved optagelsesproblemer (er spaltet)

    • • Bruges ved behov for væskebesparelse

    • • Indeholder flere kcal/ml end NAN1

    • • Indeholder mere protein end NAN1

Ved specielle behov, fx allergi henvises til børneafdelingens instruks: Mælkepræparater.

Mælkekøkkenet kan tilbyde 5 forskellige standardprodukter: PreNAN, Althera, Neocate, Syrnet Allomin og Nutramigen.

Sondeernæringsprodukter til børn > 1 år

• • • Peptamen Junior Advace

Holdbarhed

Sondeernæring i lukkede systemer kan holde ved stuetemperatur i 24 timer. Anbrudte pakker opbevares i køleskab max. 24 timer.

Modermælk og sondeernæringsprodukter som optrækkes i sprøjte, kan holde i 4 timer ved stuetemperatur og 24 timer i køleskab. For modemælk se Ammeinstruks for Regionshospital Nordjylland

Observationer og problemer ved sondeernæring

Kolde børn har svært ved at fordøje maden, sørg for at barnet er varmt (rektal temperatur på 36,5 - 37,3 grader)

Viser barnet tegn på kvalme, overvej:

Gives maden for hurtigt

• • • Ligger sonden for langt nede

  • • Sæt evt. sonden til frit overløb

Har barnet mavekneb/abdominalsmerter:

• • • Pausere evt. næste måltid.

  • • Ved CPAP-behandling ses ofte meget luft i ventriklen. Aspirér for luft på ernæringssonden.

  • • Er der gang i maven, diarre, hård mave?

  • • Overvej evt. skift af ernæringspræparat.

  • • Overvej laksantia – øgning/reduktion.

Er barnet sulten, melder sig før måltid:

• • • Får barnet sin fulde døgndosis

  • • Skal barnet øges i ernæring

  • • Overvej skift af præparat

Tryghed, psykiske aspekter ved sondeernæring

Måltidet planlægges med det formål, at barnet så vidt muligt oplever det at få mad og blive mæt som en rar og behagelig oplevelse.

Sugning, vending, bleskift og lignende fysisk aktivitet udføres før måltidet for at mindske risikoen for aspiration. Sørg for, at barnet ikke har ondt.

Er barnets tilstand stabil, kan man give måltidet, mens barnet er på arm ved far eller mor.

Af hensyn til barnets senere udvikling og spisning efter perioden med sondekost, er det vigtigt at stimulere dets orale behov. Lad evt. barnet sutte på en sut, eller læg barnet til ved moderens bryst, mens der sondemades. Dryp evt. lidt mælk fra en 1 ml. sprøjte i barnets mund.

Disse handlinger udføres ligeledes for at støtte forældre/barnrelationen.

Efter måltidet skal barnet have ro.

Teknik og hygiejne

Der henvises til Enterale sonder til børn i intensiv regi

Pædiatrisk parenteral ernæring

Formål

At sikre tilstrækkelig ernæring af barnet, hvis energibehovet ikke kan dækkes enteralt.

Beskrivelse

Parenteral ernæring gives pga. blandingernes hyperosmolaritet kun via centralt venekateter.

Al omgang med parenteral ernæring og centrale katetre kræver overholdelse af strenge hygiejniske principper.

Parenteral ernæring til børn under 2 år skal beskyttes mod lys fra blandingstidspunktet til administrationen er gennemført. Især præmature og nyfødte børn er særligt udsat for bivirkninger, der skyldes nedbrydningsprodukter der dannes pga lys. Beskyttelsen gælder både posen og administrationssæt. Benyt farvede infusionssæt. Til posen benyttes en farvet overtrækspose, der findes i medicinrummet.

Indikation

• • • Tilstande, hvor barnet ikke kan ernæres sufficient gennem mave-tarmkanalen eller hvor aflastning af denne indgår som led i behandlingen.

  • • Intensive børn, som ikke er fuldt enteralt ernæret indenfor en uge

  • • Børn med sygdomme eller misdannelser i mave-tarmsystemet

Kontraindikationer for parenteral ernæring

• • • Overfølsomhed overfor et eller flere af indholdsstofferne i det valgte produkt

  • • Patologisk forhøjede plasmakoncentrationer af natrium, kalium, magnesium, calcium og/eller phosphor

  • • Alvorlig hyperglykæmi

  • • Tilsætning af fedt er kontraindiceret ved alvorlig lipidæmi eller i alvorlige forstyrrelser i fedtmetabolismen.

Valg af parenteral ernæringsprodukt

Valg af produkt er afhængig af barnets alder, vægt og energibehov.

Som hovedregel vælges:

• • • NUMETA G13E -Præmature. Hentes på neonatalafdelingen (eller det produkt de aktuelt fører)

  • • NUMETA G16E - Mature nyfødte og børn op til 2 år. Findes på 103.

  • • NUMETA G19E - Børn fra 2-18 år. Hentes på børneafdelingen 303B.

Det er en aftale mellem børneafdelingerne, at vi henter de parenterale produkter hos hinanden.

Vi tilsætter selv vitaminer, mineraler og sporstoffer. Vitaminer, mineraler og sporstoffer hentes på onkologisk børneafdeling (303B).

Dosering

Dosis er afhængig af barnets energibehov, vægt, alder, kliniske tilstand og af evnen til at fordøje indholdsstofferne.

Til at beregne kalorie- og proteinbehov anvendes Regneark til børneanæstesi

NUMETA er et 3 kammersystem, hvor posens indhold kan infunderes med eller uden fedt.

Benyt Doseringsguide NUMETA for at beregne den totale mængde Numeta, som skal indgives pr døgn (ligger i overvågningen under parenteral ernæring).

Indhold pr pose:

Der bør tilsættes vitaminer, mineraler og sporstoffer ud fra følgende:

NB Peditrace indeholder ikke jern, calcium, fosfat.

Forsigtig og langsom opstart anbefales, med nøje overvågning af væske, elektrolytter og sporstoffer, obs reefeeding.

Maksimal volumen og infusionshastighed afhænger af, hvilket produkt der anvendes.

Kontrolprøver

Rutinemæssigt overvåges væske og elektrolytbalance inkl. sporstoffer, serum triglycerider, syre/base-balance, blodsukker, lever-og nyrefunktion, thrombocytter og koagulationsparametre.

Instruks for tilsætning af vitaminer og mineraler

Tilsætning skal ske aseptisk og umiddelbart før infusionen påbegyndes. Efter blanding og tilsætning skal posens indhold være indfunderet inden for 24 timer.

Fremgangsmåde ved tilsætning

Tilsætning foregår på en rengjort overflade

• • • Tag den ordinerede størrelse Numeta pose frem. Fjern yderposen, tjek at kontrolelementet er gult

  • • Bland indholdet på et fladt underlag ved at rulle tre-kammerposen oppefra og ned så blandingen fordeles.

  • • Læg posen på et fladt underlag for at give støtte for tilsætningsporten.

  • • Træk Vitalipid op i en 10 ml sprøjte og tilsæt det Soluvit hætteglasset således at tørstoffet opløses. De blandede vitaminer trækkes tilbage i sprøjten.

  • • Desinficer tilsætningsporten på Numetaposen

  • • Placer kanylen i centrum af tilsætningsporten og injicer Soluvit/Vitalipid blandingen. Bland ved at vende posen et par gange.

  • • Træk Peditrace eller Tracel op i en ny sprøjte.

  • • Tilsæt derefter sporstofferne til Numetaposen ved sammen metode som vitaminer. Bland ved at vende posen et par gange.

  • • Numetaposen er klar til ophængning. Desinficer membranen til infusionsporten og indsæt infusionsæt.

Holdbarhed

Numeta trekammerposer kan opbevares på afdelingen, hvor holdbarheden er 18 måneder så længe posen ikke er aktiveret.

Det anbefales at anvende produktet umiddelbart efter, at de er aktiverede (blanding af kamrene)

Parenteral ernæring må højst anvendes 24 timer efter anbrud.

Vedligeholdelse af oral og enteral ernæring

Under parenteral ernæring er det stadig vigtigt at forsøge at motivere til at spise lidt ved siden af. Der kan sideløbende gives sondemad som bolus eller langsom infusion.

Ansvar og opgavefordeling

Lægens ansvar

• • • Vurdere barnets ernæringstilstand

  • • Ordinere kostform og mængde.

  • • Tage lægefagligt stilling til ernæring dagligt ved stuegang.

  • • Identificere patienter der er i risiko for reefeeding

  • • Evt. henvise til diætist

Sygeplejerskens ansvar

• • • Veje og måle barnet 2 gange ugentligt, hvis den kliniske tilstand tillader det

  • • Tilbyde alderssvarende mad og drikke

  • • Medinddrage forældre mht. ernæringsterapi/plan.

  • • Dokumentere ernæringsindtaget løbende på ernæringsskema. Døgnets kalorie- og proteinindtag registreres i clinical af nattevagten.

Ernæringsterapi

Formål

At sikre sufficient indtag af næring og væske hos det kritisk syge barn, 0-18 år.

Definition af begreber

Ernæringsterapi defineres som medicinsk behandling, der omfatter enteral- og parenteral ernæring.

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure

Reference

Anæstesien og intensiv specialet, Region Nordjylland:

Enterale sonder til børn i intensivt regi

Generelle smitteforebyggende forholdsregler 3,2

Håndhygiejne 2.1,

Medicin.dk

Mehta N. et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Volume 41 Number 5. July 2017 706–742

Mehta N. et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Volume 33 Number 3, May/June 2009 260-276

Nutricia, Advanced Medical Nutrition, Produktguide, www.nutricia.dk

Nestlé Health Science, produktinformation, www.nestlehealthscience.dk

Produktresume for Numeta G13E, G16E, G19E, infusionsvæske, emulsion, Lægemiddelstyrelsen jan. 2020

Rengøring, desinfektion og/eller sterilisation af udmalkningssæt, malkemaskiner, ammebrikk...

Sharon Y.Irving et al. Incorporating the 2017 critical care pediatriric nutricion support guidelines into clinical practice. Nursing2019CriticalCare. January 2019. 13-19

Singer et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition 38 (2019) (48-79)