T-Kir. Torakotomi, torakoskopi
Formål
Åbningen af thoraxhulen sker med henblik på:
• Pneumonektomi -fjernelse af den ene lunge T-kir., Pneumonektomi
• Lobektomi -fjernelse af lungelap
• Kileresektion -fjernelse af en del af lungelappen
• Decorticatio -afskrab af pleurahinden ved kronisk empyem
• -spontan pneumothorax
• Pleurektomi-kirurgisk fjernelse af den yderste del af pleura ved gentagne pneumothorax
• Torakoskopi -operationer som ovenfor, resektion eller diagnostisk undersøgelse
Beskrivelse
Operationen foregår i fuld bedøvelse.
Adgangen til brysthulen skabes mellem to ribben (oftest 5. og 6.), og der gennemskæres en eller flere muskler - afhængig af hvor meget plads, der er brug for. Ribbenene presses fra hinanden, men det er sjældent nødvendigt at fjerne et ribben.
Mange af operationerne kan gennemføres skopisk, da presses ribbenene mindre fra hinanden og der er mindre skade på musklerne.
Efter operationen er gennemført anbringes et eller flere pleura dræn som føres ud gennem siden og tilsluttes en drænkassette. Ribbenene presses på plads, og såret lukkes med selvopløselig tråd. Drænene fjernes, når det overskydende væske og blod er kommet ud, og lungen er blevet tæt og har foldet sig ud. Dette varer typisk 2-5 dage.
Basisobservationer og pleje
Se ”Basisobservationer af Patienter i Opvågningsafsnittet”
Udvidet observation og pleje
Som udgangspunkt overnatter patienten, der har fået foretaget pneumonektomi, i Opvågningsafsnittet eller på thoraks intensiv afsnit (TIA).
Ved øvrige indgreb i thoraxhulen overnatter patienten som udgangspunkt ikke i Opvågningsafsnittet, men kan have forlænget opvågning. Er der lavet lobektomi skal patienten observeres 6 timer i opvågningen – da der kan være risiko for respirationssvigt, blødning og pneumothorax.
Ved ankomst til opvågningsafsnittet og efter ordination, opstartes fugtet iltbehandling og Cpap.
Ilttilskuddet tilpasses ud fra monitorering på skop og evt. arteriepunktur.
Respiration
Vejrtrækning observeres for stridor, hoste, forlænget ekspiration.
Der observeres endvidere for asymmetri ved vejrtrækning og hæmoptyse.
Observer pleuradræn, herunder antal, deres placering og nummerering
Det øverste = Dræn I, det øvre/det apikale - "luftdrænet".
Det nederste = Dræn II, det nedre/det deklive - "væskedrænet".
Der kan være anlagt yderligere dræn som benævnes dræn III osv.
Drænbeholder placeres på siden af sengen, så væskeoverfladen er vandret - dette for at sikre vandlåsen. Obs. mængde i drænbeholder, når patienten kommer fra OP. Observer for utætheder for luft ved drænindstiksstedet og samlingerne mellem slangerne. Drænslangerne skal hænge i en blød bue ned fra sengen, de må ikke slynge, da der så vil dannes en ekstra vandlås, som gør, at drænene ikke fungerer. Drænslanger og pleuradrænagesystem må ikke hæves over anlæggelsesniveau på thorax. Er dette nødvendigt fx i forbindelse med forflytning, "knækkes" drænslangen kortvarigt i forbindelse med aktuelle handling. Pleuradrænagesystemet observeres for oscillering og luftbobler. Når drænet oscillerer, dvs. at væskesøjlen i pleuradrænagesystemet følger patientens respiration, fungerer det korrekt. Der skal altid forefindes en stor pean per dræn i tilfælde af pludselig adskillelse for at forhindre pneumothorax. Drænet samles efter afspritning, og pean fjernes igen. Hvis en pean er udenfor rækkevidde, samles drænet hurtigt igen, og patienten bedes hoste for at presse eventuel luft ud.
Ved blødning over 200 ml/t tages kontakt til thoraxkirurgisk bagvagt.
Subkutant emfysem
Mærk og beskriv nøje placering og omfang, evt. kan man tegne emfysemets omfang på patientens hudmed en kuglepen.
• hvis hullerne i pleuradrænet ligger udenfor pleura, i hudniveau
• hvis patienten har fået yderligere pneumothorax - eksempelvis på den anden side
• hvis suturer er knækket efter thoraxkirurgi
• hvis patienten har et barotraume (fx pga. overtryk i pleura under torakoskopisk operation)
• Som udgangspunkt tages arteriepunktur ved ankomst i afdelingen og inden udskrivelse. Der kan forekomme ordinationer om supplerende blodprøver (jvf. opvågningsjournalen). Arteriepunkturer tages ellers, under indlæggelsen i opvågningen, efter behov.
• Væskebalance kl.14.00 eller ved ankomst, kl.22.00 og kl.06.00 næste morgen. Der tilstræbes en væskebalance på 0
• Drænforbindingen tilses hyppigt i hver vagt, og ved gennemsivning eller hvis forbindingen løsner sig skal denne skiftes. Ved massiv gennemsivning kontaktes thoraxkirurgisk bagvagt
Ernæring
Frit per os, hvis patienten har blødt under 100 ml/t de første tre timer.
Lejring
Patienten må lejres frit, eventuelt ved hjælp af tre hovedpuder. En under hovedet og en under hvert skulderblad. Dette gøres for at bedre respirationen og aflaste tryksmerter ved drænstedet.
Se eventuelt Pleuradræn, observation og sygepleje
Smertebehandling
Se individuel ordination på evt. epidural smertebehandling på opvågningsjournalen.
Se ”Patientbehandling i Opvågningsafdelingen”.
Antibiotika
Se individuel ordination på opvågningsjournalen.
Tromboseprofylakse
Se individuel ordination på opvågningsjournalen.
Udskrivelse
Patienten udskrives af T-anæstesi, når blodprøvesvar og evt. røntgen af thorax foreligger.
Som udgangspunkt følges alle patienter med pleuradræn til stamafdelingen ved udskrivelse. Det er i denne forbindelse vigtigt at huske pean (gerne 2 til at kunne sætte i kryds), for at kunne aflukke drænet ind til patienten ved evt. adskillelse. Patienter uden pleuradræn kan efter aftale med anæstesilæge køre på stamafdeling uden følge af personale.
