Screening

Alle kritisk syge patienter på intensivt afsnit betragtes som i ernæringsmæssig risiko. Af hensyn til tidlig eller sen opstart af eventuel parenteral ernæring anvendes primær ernæringsscreening i Clinical Suite, der indeholder følgende elementer:

Den primære ernæringsscreening dokumenteres i EPJ (Clinical Suite). Vælg altid svær score tre under sygdomsgrad.

Beregning af ernæringsbehov

Som standard anvendes EPJ (Clinical Suite) der udregner patientens energi og proteinbehov ud fra 25 kcal/kg legemsvægt og 1,3 g protein/g legemsvægt (Harris Benedict formlen). Denne beregning fremkommer kun, ifald der er valgt svær score tre. Ved BMI større end 30 reduceres kcal/kg med 10 % automatisk.

Ved beregning af ernæringsbehov indtastes der under ernæringsplan, at patienten er sengeliggende – herefter fremkommer ernæringsbehovet i kcal og g protein.

Under kostform vælges det aktuelle for patienten eksempelvis normalkost, sondekost eller parenteral ernæring osv. Ved sondekost eller parenteral ernæring indtastes i bemækningsfeltet type og mængde/døgn.

Den udførte ernæringsscreening knyttes via indikation til problem ernæring oprettet i plejeplan

Lægemidlet Propofol indgår i kalorieberegningen med 1,1 kcal/ml. Propofolindgift svarer til Intralipid 10 % (0,1 g fedt/ml). Glucose ≥ 10 % indgår ligeledes i energiberegningen, og skal derfor for det pågældende døgn ind i kostregistrering – fratrækkes det samlede energibehov.

Ved særlige ernæringsbehov se under afsnittet afvigelser.

Enteral ernæring

Enteral ernæring påbegyndes efter lægeordination inden for de første 24 timer, såfremt patienten ikke inden for 2-3 døgn kan forventes at indtage sufficient ernæring per os. Patienten forventes fuldt enteralt ernæret inden for 3-5 døgn forudsat, at patienten er hæmodynamisk stabil.

Enteral ernæring gives som kontinuerlig infusion.

Se bilag: Flowchart Enteral ernæring af voksne, kritisk syge patienter på intensivt afsnit.

Laksantia

Alle patienter, der ikke har diarre og ikke er tarmopererede behandles med laksantia ud fra flowchart

Se bilag – Flowchart - Laksantiabehandling til voksne, kritisk syge patienter på intensivt afsnit (ikke tarmopererede).

Sondeanlæggelse

OBS: Der må under ingen omstændigheder gives medicin i ernæringsbenet på trelumede sonder

Se Enterale nasogastriske sonder

Lejring

Patienten lejres med hovedgærdet eleveret til mellem 30-45 grader. Neuropatienter med hovedgærdet eleveret til 15 grader.

Kontrol af ernæringssonde

Sonden bør kontrolleres efter anlæggelse og inden enhver indgift. Ved kontinuerlig indgift af ernæring bør sondens placering kontrolleres tre gange i døgnet og altid ved mistanke om displacering. I tvivlstilfælde skal en læge tage stilling til en eventuel røntgenkontrol inden indgift. Ernæringssonder er røntgenfaste

• • Kontrolleres røntgenologisk efter anlæggelse efter lægeordination. Placering godkendes af læge

• • Observation af centimetermærke for sondens beliggenhed uden for næsefløj. Mærket dokumenteres i forbindelse med nedlæggelse af sonden i EPJ under adgange (Clinical Suite)

• • Observation af patienten med henblik på mulig dislokering af tube

• • Aspiration af sonden – obs. aspiratets farve

• • Luftinsufflation + stetoskopi (usikker metode)

• • Måling af aspiratets ph værdi. Skal ligge mellem 1 – 5.5 (4 – 7 ved Pantoprazol behandling). Kan være upræcis ved kontinuerlig indgift af ernæring og manglende aspirat

Ventrikelretention

Aspirater op til 500 ml accepteres ved 6 timers fuld enteral ernæring. Ved neurointensive patienter kun 250 ml på grund af mindre grad af elevation af hovedgærde. Der henvises til flowchart for håndtering af ventrikelretention. Se bilag.

Aspirat skal som udgangspunkt tilbage i ventriklen, medmindre aspiratmængden >500 ml (250 ml) og det skønnes at ville genere patienten, eller patienten er plaget af kvalme og/eller blodigt opkast.

Manglende aspirat kan skyldes at

• • der er en høj grad af ventrikeltømning

• • sonden er placeret i duodenum

• • sonden er displaceret til oesophagus eller trakea

• • der opstår ansug af sonden til ventrikelvæg

• • sonden er tilstoppet

Parenteral ernæring

Der gives/suppleres først med parenteral ernæring efter 7 dage, hvis patienten er i normal ernæringstilstand ved primær screening.

Parenteral ernæring overvejes i følgende situationer, hvis enteral ernæring kun dækker <75% af estimeret behov efter tre dages behandling

• • Langvarigt syge i dårlig ernæringstilstand (BMI < 18,5)

• • Ved vægttab >5 kg indenfor 1-3 måneder før indlæggelsen eller ved minimalt kostindtag
  (0-25 %) i den seneste uge

• • Ved hospitalsindlæggelse >7 døgn

• • Ved ekstrem katabolisme som eksempelvis brandsår eller kranietraumer

• • Ved forventet langvarig indlæggelse på intensiv afdeling

Ved indgift af parenteral ernæring måles Se-triglycerid hver 3. dag og bør ikke overstige 4,6 mmol/l

Blodsukkerniveau

6-10 mmol/l anbefales.

Der foretages hyppige kontroller af blodsukret ved ændringer i patientens tilstand, herunder ændring i ernæringstilbud og uventede ændringer i det målte blodsukkerniveau.

Reguleres med insulininfusion. Ved tegn på insulinresistens med behov for >5-6 IE/t overvejes reduktion i ernæring.

Patienter med diabetes mellitus ernæres som øvrige patienter.

Immunonutrition

Immunonutrition kan overvejes til kirurgiske – og traume patienter på intensivt afsnit. Det bør ikke administreres til svært kritisk syge patienter.

Probiotika

Probiotika kan anvendes til udvalgte kritisk syge patienter efter lægeordination.

Afvigelser/særlige behov

Dokumentation i EPJ:

I ernæringsscreeningsredskabet afkrydses under sygdomstilstand – svær score tre. Herved gives der mulighed for redigering i energi- og proteinbehov ud fra individuelle udregninger. I bemærkningsfeltet tilføjes begrundelse

Døgnbehovet for protein kan udregnes ud fra følgende formel: dU carbamid x 0,18 + 25 g/døgn

Bariatriske patienter

Patienter med BMI >40 har samme behov for tidlig ernæring som normalvægtige patienter med kritisk sygdom. På grund af høj muskelmasse og risiko for øget muskelhenfald bør optimering af proteinindgift prioriteres først og derefter energiindtag.

Kaloriebehov hos patienter med BMI:

• ➢ mellem 30-50 anbefales 11-14 kcal/kg actual body weight/dg

• ➢ ≥50 anbefales 22-25 kcal/kg ideal body weight/dg

Proteinbehov hos patienter med BMI:

• ➢ Mellem 20-40 2.0 g/kg ideal body weight/dg

• ➢ ≥ 40 2.5 g/kg ideal body weight/dg

Korttarmssyndrom

Ved >150 cm fungerende tyndtarm stiles der mod fuld enteral ernæring.

Ellers kontaktes specialafdeling tidligt.

Forbrændinger

Efter 1. døgn ernæres patienterne efter flg. skema:

Energi 20 kcal/kg + 50 kcal/ % TBSA.

Protein 1 g protein/kg + 2 g protein/ % TBSA.

Tidlig enteral ernæring og højdosis protonpumpehæmmerbehandling.

Traumer

Tidlig enteral ernæring efter generelle principper anbefales.

Energibehov 25-30 kcal/kg IBW/døgn.

Proteinbehov 1,5 g/kg IBW/dg.

Neurokirurgisk sygdom

Svær TBI/SAH/ICH.

Energibehov: 30-40 kcal/kg IBW/dg.

Proteinbehov: 1,5-2 g /kg IBW/dg.

Hovedgærdet kan eleveres til max. 15 gr.

ASCI-patienter:

Disse patienter har svært proteintab og negativ N-balance uanset størrelsen af proteintilskud.

Energibehov: 20-25 kcal/kg IBW/d.

Hovedgærdet kan eleveres 30-45 gr.

Der er stor risiko for obstipation.

Leversvigt (akut og kronisk)

Ofte dårlig ernæringstilstand og metabolisk derangerede.

Der stiles mod fuld enteral ernæring efter generelle principper.

Energibehov: 25-30 kcal/kg IBW/dg.

Proteinbehov: 1,5 g /kg IBW/dg.

Ved dårlig ernæringstilstand og nedsat bevidsthedsniveau er der indikation for tidlig parenteral ernæring.

Parenterale lipider er relativt kontraindicerede og tæt monitorering af s-triglycerid anbefales.

Husk Tiamin og B-combin før glucose indgift.

Glutamin i.v. bør undgås.

Pancreatitis

Fuld enteral ernæring evt. via nasoduodenal/-jejunal sonde efter generelle retningslinjer.

Energibehov: 20-30 kcal/kg IBW/døgn.

Proteinbehov 1,5g/kg IBW/døgn.

Overvej peptidbaseret ernæring, hvis konventionel sondeernæring ikke tåles.

Nyreinsufficiens

Energibehov: 25-35 kcal/kg IBW/d.

Proteinbehov ved IHD: 1,2-1,4 g/kg IBW/d.

Proteinbehov ved CRRT: 1,5-2 g/kg IBW/d.

Tæt kontrol af elektrolytter og sporstoffer samt tilskud af vitaminer.

Teknik og hygiejne

• • Al omgang med sonde og enteral ernæring kræver aseptiske metoder

• • Alle sprøjter er engangssprøjter

• • Til opløsning af piller og gennemskylning af sonden skal anvendes filtreret/sterilt vand. Sonden skylles med 20 ml filtreret/sterilt vand før og efter medicinindgift

• • Inden sonden afklemmes skylles med 20 ml filtreret/sterilt vand

• • Ernæringsprodukter må højst anvendes 24 timer efter anbrud

• • Ernæringssæt skiftes dagligt

• • Plaster til fiksering af sonder skfites dagligt med henblik på observation for tryk samt soignering af næsen

Definition af begreber

Ernæring defineres i denne kontekst som enteral ernæring, parenteral ernæring, eller som intravenøs infusion med glucose.

Body Mass Index (BMI) beregnes ud fra følgende ligning:

Vægt i kg = BMI Eksempel: 87 kg = BMI 25,6

Højde x højde i meter 1,85 x 1,85

Nyligt vægttab defineres som et vægttab på >5 % af vægten for tre måneder siden (eks: vægt for tre måneder siden 70 kg – 5 % er 3,5 kg – patienten vejer nu 66,5 kg). Herefter kontrolleres om vægttabet er sket i løbet af 3, 2 eller 1 måned).

Nedsat kostindtagelse defineres som en scoring af kvartiler af patientens behov. Det vil sige, om patienten i den seneste uge har indtaget 0-25 %, 25-50 %, 50-75 % eller 75-100 %

dU-Carbamid - døgnurin Carbamid

IBW- Ideal Body Weight (Højde – 100 cm for mænd og højde – 105 cm for kvin-
der)

ABW - Actual body weight (ved indlæggelse på intensivt Afsnit)

TBSA - Total body surface area

TBI - Traumatic brain injury

SAH - Subarachnoid haemorrhage

ICH - Intrakraniel blødning

N-balance - nitrogen/kvaælstof balance

IHD - Iskæmisk hjertesygdom

CRRT - Hæmofiltration/continuous renal replacement therapy

Formål med ernæring

• • Optimere ernæringen af den kritisk syge patient på intensivt afsnit

• • Tilføre optimal mængde kalorier, protein og vitaminer under hensyntagen til patientens aktuelle behov og sygdomstilstand

Formål med enteral ernæring

• • Beskytte tarmmucosa

• • Stimulere intestinale vækstfaktorer og hormoner

• • Stimulere intestinal blodforsyning og motilitet

• • Formindske bakterieadhærence og translokationsrisiko

• • Forbedre den immunologiske funktion i gastrointestinalkanalen

• • Sikre laveste infektions- og komplikationsrisiko

• • Reducere udgiften til ernæring set i relation til parenteral ernæring

Indikation

Alle patienter, der ikke selv er i stand til at indtage sufficient kost (ved kirurgiske patienter påbegyndes ernæring i samråd med kirurgen).

Kontraindikation ved enteral ernæring

Absolutte kontraindikationer

• • Obstruktion distalt for ernæringssted

• • Tarmiskæmi

• • Øvre intestinal blødning

• • Svære shocktilstande/hæmodynamisk ustabilitet

Relative kontraindikationer

• • Ikke-intuberet bevidsthedssvækket patient med nedsatte reflekser

Formål med parenteral ernæring

• • At sikre tilstrækkelig ernæring af patienter, hvis energibehov ikke kan dækkes enteralt

Kontraindikation ved parenteral ernæring

• • Svære shocktilstande/hæmodynamisk ustabilitet

• • Mulighed for enteral ernæring

Referencer

National guideline DASAIM Version 1.2; 17. marts 2013 National guideline - ernæring til kritisk syge patienter på intensivafdeling

Sundhedsstyrelsen Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder

Canadian Clinical Practice Guidelines 2015

Canadian Clinical Practice Guidelines 2015 Summary of Revisions to the Recommendations

Kreyman, Berger et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210-223