Anamnese | Aktuelle: Hovedpine, feber, konfusion/påvirket bevidsthed, fokale neurologiske udfald, kramper, kvalme/opkastninger, NRS. Risikofaktorer: Otitis media, sinuitis, pneumoni (ved bakteriel meningitis). Herpes zoster, herpes simplex udbrud (ved viral meningo/encephalitis), immunsuppression. Ekspositioner: Kontakt til personer med meningokoksygdom. Udlandsrejser. Ved melding om dårlig meningitispatient informeres infektionsmedicinsk bagvagt (88-666) straks, og det akutte vagthold står klar på stuen ved patientens ankomst. |
Objektivt | AT, nakkerygstiv, GCS, bevidsthedsniveau/konfusion, vitale værdier, uro, kramper, neurologiske udfald, petekkier, otitis media, sinuitis, pneumoni, kardielle mislyde, herpes zoster eller herpes simplex. |
Initial behandling/ paraklinik | ABCDE-principper (sikre frie luftveje, respiration, cikulation, funktions- og bevidsthedsvurdering (D) og helkropsundersøgelse (E). Bloddyrkninger. Lumbalpunktur foretages straks og inden for 15-30 minutter, hvis pt er suspekt for bakteriel meningitis. Hvis kramper eller fokal neurologi (dilateret, lysstiv pupil, øjenmuskelparese eller ekstremitetsparese) skal der foretages CT-cerebrum før lumbalpunktur. Der tages da altid bloddyrkninger og gives antibiotika/steroid før skanningen. Der tilstræbes CT med kontrast. Ved mindste mistanke om bakteriel meningitis påbegyndes altid straks, uanset spinalvæskens udseende, antibiotika/steroid. A-gas: Tages straks ved akut påvirket meningitispatient. Blodprøver: Infektionstal inkl. differentialtælling, hæmatologi, væsketal, levertal, LDH, (DIC-tal ved mistanke om bakteriel meningitis). EKG. Fokusjagt: Bloddyrkning, ekspektorat (D+R), urin (D+R), svælgpodning, evt aspiration/podning fra pettekier. CT/MR-cerebrum. Røntgen af thorax. Otoscopia. Evt. ØNH-tilsyn. |
Lumbalpunktur | Der fratages: Glas 1 + 2 + 4 (1 ml = 20 dr i hvert glas) til mik. + D/R på KMA samt evt anden diagnostik (fx PCR-herpes simplex+varicella zoster+enterovirus).(Hvis SPV skyet eller med pleocytose ekspederes det som hasteprøve med portør til KMA, og vagthavende læge på KMA adviseres: Kl. 9-15 kode 88-650 og øvrige tidsrum via informationen 9766 0000). Specialglas (glas 3) med 1 ml (= 20 dr) til Klinisk Kemisk Afd. til celletælling, protein, glukoseratio, laktat. Hvis der ønskes ”gulfarvning”, fratages et ekstra glas med 2 ml (sendes i stanniol til Klinisk Kemisk Afd). |
Risikovurdering | Intensiv (kode 542) kontaktes for vurdering ved: -GCS 9-12 eller hastigt faldende GCS og dermed risiko for truede luftveje. -Ukontrollabel uro og evt. kramper, kranienervepareser, især pupildifferens. -Faldende PaO2 trods O2-tilskud eller hyperkapni/stigende PaCO2, faldende pH. -Systolisk BT vedvarende <90 mmHg og stigende laktat/faldende pH trods væsketerapi. Ved den intensive patient kan der være behov for kontinuerlig ICP-måling ved anlæggelse af Camino trykmåler. |
Empirisk behandling | Ved mindste mistanke om bakteriel meningitis startes empirisk behandling straks efter fratagelse af bloddyrkninger og helst tillige lumbalpunktur: I.v. Benzylpenicillin 3 MIE (1,8 g) x 6 dagligt. I.v. Cefotaxim 3 g x 4 dagligt. Ved type 1-allergi gives i stedet i.v. Meronem 2 g x 3 monoterapi (med anafylaksiberedskab). I.v. Dexamethason 10 mg x 4 i 4 dage (startes samtidig med den antibiotiske behandling). Skal ikke gives hvis adækvat parenteral antibiotika allerede har været institueret >4 timer. Gives selvom patienten forudgående er peroralt antibiotikabehandlet. Dexamethason seponeres, hvis der afklares en bakterieætiologi, som ikke er streptococcus pneumoniae eller mistanke om bakteriel meningitis afkræftes. Ved samtidig sepsis/septisk shock, væsketerapi jf. https://pri.rn.dk/Sider/10583.aspx Ved mistanke om viral meningo/encephalitis startes empirisk: I.v. Aciclovir 10 mg/kg x 3 dagligt. Nedsat nyrefunktion, obs. dosisreduktion: https://pri.rn.dk/Assets/17792/Standarddosering-af-antibiotika-til-voksne-og-dosisjusteringer.pdf |
Observation og effektmål | Ved sepsis måles GCS, puls, BT, respirationsfrekvens og saturation x 4 pr. time. Anlæg KAD/timediuresemåling. Status efter ½-1 time med a-punktur inkl. laktat. Effektmål ved sepsis: Systolisk BT >90 mmHg, diurese >0.5 ml/kg/time, laktat <2 mmol/l, PaO2 >9 kPa, sat. >92%, normalisering af pH, GCS >10-12 og intet fald siden indlæggelse. Intensiv kontaktes straks, som anført under risikovurdering, ved forværring samt hvis effektmål ikke opnås. |
Isolation | Alle patienter, som indlægges på mistanke om bakteriel meningitis, isoleres i op til 24 timer på enestue, til bakterieætiologi er afklaret, eller bakteriel meningitis afkræftet. I tilfælde af meningokok meningitis/bakteriæmi kan isolationen ophæves efter 24 timers adækvat parenteral antibiotikabehandling. |
Visitation | Alle patienter mistænkt for neuroinfektion skal indlægges eller overflyttes til Infektionsmedicinsk Afd., AaUH. Inden overflytning skal der være opstartet adækvat meningitisregime, og patienten skal være stabiliseret inden transporten Endvidere stillingtagen til behov for intubation inden overflytningen og behov for anæstesiledsagelse. |
Anmeldelse | Purulent meningitis og meningokoksygdom er individuelt anmeldelsespligtige såvel telefonisk som skriftligt til Embedslægeinstitutionen for Region Nord tlf. 7222 7970, uden for åbningstid vagttelefon 7022 0269. |
PRI-links | Purulent meningitisbehandling hos voksne, samfundserhvervet Standarddosering af antibiotika til voksne og dosisjusteringer.pdf |