Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Crash – Modtagelse af den akutte infektionsmedicinske patient

 

CRASH – Meningitis/encephalitis

Anamnese

Aktuelle: Hovedpine, feber, konfusion/påvirket bevidsthed, fokale neurologiske udfald, kramper, kvalme/opkastninger, NRS.

Risikofaktorer: Otitis media, sinuitis, pneumoni (ved bakteriel meningitis). Herpes zoster, herpes simplex udbrud (ved viral meningo/encephalitis), immunsuppression.

Ekspositioner: Kontakt til personer med meningokoksygdom. Udlandsrejser.

Ved melding om dårlig meningitispatient informeres infektionsmedicinsk bagvagt (88-666) straks, og det akutte vagthold står klar på stuen ved patientens ankomst.

Objektivt

AT, nakkerygstiv, GCS, bevidsthedsniveau/konfusion, vitale værdier, uro, kramper, neurologiske udfald, petekkier, otitis media, sinuitis, pneumoni, kardielle mislyde, herpes zoster eller herpes simplex.

Initial behandling/ paraklinik

ABCDE-principper (sikre frie luftveje, respiration, cikulation, funktions- og bevidsthedsvurdering (D) og helkropsundersøgelse (E).

Bloddyrkninger.

Lumbalpunktur foretages straks og inden for 15-30 minutter, hvis pt er suspekt for bakteriel meningitis.

Hvis kramper eller fokal neurologi (dilateret, lysstiv pupil, øjenmuskelparese eller ekstremitetsparese) skal der foretages CT-cerebrum før lumbalpunktur. Der tages da altid bloddyrkninger og gives antibiotika/steroid før skanningen. Der tilstræbes CT med kontrast.

Ved mindste mistanke om bakteriel meningitis påbegyndes altid straks, uanset spinalvæskens udseende, antibiotika/steroid.

A-gas: Tages straks ved akut påvirket meningitispatient.

Blodprøver: Infektionstal inkl. differentialtælling, hæmatologi, væsketal, levertal, LDH, (DIC-tal ved mistanke om bakteriel meningitis).

EKG.

Fokusjagt: Bloddyrkning, ekspektorat (D+R), urin (D+R), svælgpodning, evt aspiration/podning fra pettekier.

CT/MR-cerebrum.

Røntgen af thorax.

Otoscopia.

Evt. ØNH-tilsyn.

Lumbalpunktur

Der fratages:

Glas 1 + 2 + 4 (1 ml = 20 dr i hvert glas) til mik. + D/R på KMA samt evt anden diagnostik (fx PCR-herpes simplex+varicella zoster+enterovirus).(Hvis SPV skyet eller med pleocytose ekspederes det som hasteprøve med portør til KMA, og vagthavende læge på KMA adviseres: Kl. 9-15 kode 88-650 og øvrige tidsrum via informationen 9766 0000).

Specialglas (glas 3) med 1 ml (= 20 dr) til Klinisk Kemisk Afd. til celletælling, protein, glukoseratio, laktat.

Hvis der ønskes ”gulfarvning”, fratages et ekstra glas med 2 ml (sendes i stanniol til Klinisk Kemisk Afd).

Risikovurdering

Intensiv (kode 542) kontaktes for vurdering ved:

-GCS 9-12 eller hastigt faldende GCS og dermed risiko for truede luftveje.

-Ukontrollabel uro og evt. kramper, kranienervepareser, især pupildifferens.

-Faldende PaO2 trods O2-tilskud eller hyperkapni/stigende PaCO2, faldende pH.

-Systolisk BT vedvarende <90 mmHg og stigende laktat/faldende pH trods væsketerapi.

Ved den intensive patient kan der være behov for kontinuerlig ICP-måling ved anlæggelse af Camino trykmåler.

Empirisk behandling

Ved mindste mistanke om bakteriel meningitis startes empirisk behandling straks efter fratagelse af bloddyrkninger og helst tillige lumbalpunktur:

I.v. Benzylpenicillin 3 MIE (1,8 g) x 6 dagligt.

I.v. Cefotaxim 3 g x 4 dagligt.

Ved type 1-allergi gives i stedet i.v. Meronem 2 g x 3 monoterapi (med anafylaksiberedskab).

I.v. Dexamethason 10 mg x 4 i 4 dage (startes samtidig med den antibiotiske behandling). Skal ikke gives hvis adækvat parenteral antibiotika allerede har været institueret >4 timer. Gives selvom patienten forudgående er peroralt antibiotikabehandlet. Dexamethason seponeres, hvis der afklares en bakterieætiologi, som ikke er streptococcus pneumoniae eller mistanke om bakteriel meningitis afkræftes.

Ved samtidig sepsis/septisk shock, væsketerapi jf. https://pri.rn.dk/Sider/10583.aspx

Ved mistanke om viral meningo/encephalitis startes empirisk:

I.v. Aciclovir 10 mg/kg x 3 dagligt.

Nedsat nyrefunktion, obs. dosisreduktion: https://pri.rn.dk/Assets/17792/Standarddosering-af-antibiotika-til-voksne-og-dosisjusteringer.pdf

Observation og effektmål

Ved sepsis måles GCS, puls, BT, respirationsfrekvens og saturation x 4 pr. time. Anlæg KAD/timediuresemåling.

Status efter ½-1 time med a-punktur inkl. laktat.

Effektmål ved sepsis: Systolisk BT >90 mmHg, diurese >0.5 ml/kg/time, laktat <2 mmol/l, PaO2 >9 kPa, sat. >92%, normalisering af pH, GCS >10-12 og intet fald siden indlæggelse.

Intensiv kontaktes straks, som anført under risikovurdering, ved forværring samt hvis effektmål ikke opnås.

Isolation

Alle patienter, som indlægges på mistanke om bakteriel meningitis, isoleres i op til 24 timer på enestue, til bakterieætiologi er afklaret, eller bakteriel meningitis afkræftet. I tilfælde af meningokok meningitis/bakteriæmi kan isolationen ophæves efter 24 timers adækvat parenteral antibiotikabehandling.

Visitation

Alle patienter mistænkt for neuroinfektion skal indlægges eller overflyttes til Infektionsmedicinsk Afd., AaUH. Inden overflytning skal der være opstartet adækvat meningitisregime, og patienten skal være stabiliseret inden transporten Endvidere stillingtagen til behov for intubation inden overflytningen og behov for anæstesiledsagelse.

Anmeldelse

Purulent meningitis og meningokoksygdom er individuelt anmeldelsespligtige såvel telefonisk som skriftligt til Embedslægeinstitutionen for Region Nord tlf. 7222 7970, uden for åbningstid vagttelefon 7022 0269.

PRI-links

Purulent meningitisbehandling hos voksne, samfundserhvervet

Standarddosering af antibiotika til voksne og dosisjusteringer.pdf

 

CRASH – Pneumoni

Anamnese

Aktuelle: Hoste (varighed), ekspektoration (udseende, mængde, evt. hæmoptyser), dyspnø, respirationssynkrone smerter, feber (målt?), brystsmerter, hjertebanken, ødemer, almene symptomer, vægttab, antibiotikabehandling.

Risikofaktorer: Nylig indlæggelse (HAP: Hospital Acquired Pneumonia), tidligere pneumonier.

Komorbiditet: KOL og andre kroniske lungesygdomme, kardiel sygdom, evt. aspirationsrisiko, DM, primær eller sekundær immundefekt inkl. medikamentel immunsuppression.

Ekspositioner: Rejseanamnese (aircondition), andre syge i omgangskredsen, fugleeksposition, nylig øvre luftvejsinfektion.

Allergier: Antibiotika. Husk at anføre i Clinical Suite.

Objektivt

AT, GCS, bevidsthedsniveau/konfusion, vitale værdier, st.p. (krepitation, bilyde, dæmpning), st.c., ekstremiteter, CURB65 score (skal altid med, HUSK at diktere i journal).

Paraklinik

Blodprøver: Infektionstal inkl. diff., hæmatologi, væsketal, levertal, LDH.

Hvis påvirket sensorium og levertal samt hyponatriæmi mistænk evt. legionella.

Fokusjagt: Bloddyrkning, ekspektorat (D+R), urin (D+R) INDEN opstart af antibiotika!

A-gas: Tages straks ved den akut påvirkede eller kronisk lungesyge patient.

Ekg: Udelukke AKS, perikarditis, myokarditis.

Røntgen af thorax (inden for 4 timer).

 

Yderligere udredning:

Influenza i sæson, PCR (KMA) – Nasalsug.

Atypiske: Legionella, mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae, PCR (KMA) – Ekspektorat/svælgpodning.

Chlamydophila psittaci, PCR (SSI – sygeplejerske skal udfylde SSI-blanket 1, bestillingsnr. er 115) – Ekspektorat/svælgpodning.

Pneumocystis jirovecii (immunsuppression), PCR (KMA) – Mundskyllevæske/ekspektorat/ trakealsug.

LUT og PUT (KMA) – Urin.

TB: Ekspektorat til TB immunfluorescens mikroskopi (KMA), TB-PCR og dyrkning (SSI).

Risikovurdering

CURB 65 score, pO2 <8 kPa, multilobulær pneumoni, leukopeni, immunsupression.

Diff. diagnoser

Sepsis kan give respiratoriske symptomer uanset fokus.

Lungeemboli, AMI, inkompenseret cordis/lungeødem, akut pericarditis, myocarditis, spontan pneumothorax, malignitet, systemisk vaskulit, + sepsis med andet fokus?

Behandling

ABC-stabilisering + empirisk antibiotikabehandling opstartes hurtigst muligt (efter fratagelse af dyrkninger):

CAP (Community Acquired Pneumoniae), i forhold til CURB65 score

* Score 0-2: Benzylpenicillin 1 MIE x 4 i.v. dagligt.

* Score 3-5: Benzylpenicillin 2 MIE x 4 i.v. + Clarithromycin x 2 i.v. dagligt.

* Score 3-5 + multilobulær eller hypoksi <92% eller sepsis.

Piperacillin-Tazobactam 4 g/0,5 g x 4 + Clarithromycin 500 mg x 2 i.v. dagligt.

Ved penicillinallergi: Se Pneumoni

KOL med pneumoni: Co-amoxiclav 1000 mg/250 mg x 3 i.v. dagligt, allergi: Cefuroxim 750 mg x 4 i.v. dagligt.

Aspirationspneumoni: Cefuroxim 750 mg x 4 i.v. dagligt + Metronidazol 500 mg x 2 dagligt.

HAP (Hospitalserhvervet Pneumoni): Cefuroxim 750 mg x 4 i.v. dagligt eller Piperacillin-Tazobactam 2 g x 4 i.v. dagligt.

Mistanke om legionella: Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. dagligt eller Clarithromycin 500 mg x 2 i.v. dagligt.

Mistanke om mykoplasma, chlamydia pneumoniae/psitaci: Clarithromycin 500 mg x 2 i.v. dagligt.

Udenlandsrejse uden for Nordeuropa: Ceftriaxon 2 g x 1 i.v. dagligt (hvis legionella ikke mistænkes).

I.v.-misbrug: Cefuroxim 750 mg x 4 i.v. dagligt.

Mistanke om pneumocyste pneumoni: Sulfotrim (konfereres med infektionsmedicinsk bagvagt).

Mistanke om influenza: Evt. tablet Tamiflu 75 mg x 2 dagligt, hvis risikopatient eller mere akut påvirket patient. Influenza kan være kompliceret med sekundær bakteriel pneumoni.

Endvidere relevant væskebehandling og evt. analgetika ved respirationssynkrone smerter (PCM eller NSAID).

Nedsat nyrefunktion, obs. dosisreduktion: https://pri.rn.dk/Assets/17792/Standarddosering-af-antibiotika-til-voksne-og-dosisjusteringer.pdf

Observation og effektmål

Hvis akut påvirket respiration, sat., sensorium eller cirkulation følges patientens tilstand tæt, revurder inden for en time (følg med a-gas og TOKS-score og konferer med seniorkollega forud for anæstesivurdering).

Acidose, pH <7,35 eller faldende pH, tiltagende hyperkapni pCO2 >6,0 kPa (obs. anden tærskel ved KOL-patient med kendt hyperkapni), pO2 <7-8 kPa uden O2).

Komplikationer

Sepsis, pleuravæske, pleuraempyem, lungeabsces.

PRI-links

CAP: https://pri.rn.dk/Sider/12931.aspx

HAP: https://pri.rn.dk/Sider/8207.aspx

PCP: https://pri.rn.dk/Sider/23214.aspx

https://pri.rn.dk/Assets/17792/Standarddosering-af-antibiotika-til-voksne-og-dosisjusteringer.pdf

 

CRASH – Sepsis

Generelt

Find fokus og følg retningslinjer for den relevante infektion.

Alle patienter med sepsis og organpåvirkning (sepsis og septisk shock) konfereres med egen bagvagt/TBV.

Anamnese

Tidligere sygdomme, fremmedlegemer, immunsuppression (HIV, medicin).

Rejseanamnese, sygdom i omgangskreds, kontakt til dyr, i.v.-misbrug.

Symptomdebut/varighed.

Feber og fokale klager.

Nylig antibiotikabehandling og nylige mikrobiologiske undersøgelser.

Objektivt

ABCDE.

Nakke/rygstivhed?

Grundig objektiv undersøgelse for at identificere fokus.

Paraklinik

Minimum én bloddyrkning inden første dosis antibiotika.

Urinstix og urindyrkning.

Andre dyrkningsundersøgelser iht. klinik (fx ekspektorat, sår).

Evt. lumbalpunktur.

A-punktur inkl. laktat.

Infektionstal, hæmatologi, væske/nyretal, levertal, DIC-tal, amylase.

Røntgen af thorax ved de fleste patienter og andre radiologiske undersøgelser iht. klinik.

Empirisk behandling

Ved sepsis og kendt/sandsynligt fokus (fx pneumoni, UVI) gives empirisk antibiotikabehandling iht. instruks for disse infektioner.

Ved sepsis med ukendt fokus gives:

I.v. Ampicillin 2 g x 4 dagligt samt

I.v. Gentamicin 5 mg/kg som engangsordination evt. samt

I.v. Metronidazol 500 mg x 2 (x 3?) dagligt ved mistanke om abdominalt fokus

Eller

I.v. Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g x 4 dagligt

 

Ved penicillinallergi erstattes ampicillin eller piperacillin/tazobactam med iv. Cefuroxim 750 mg x 4 + Gentamcin

 

Ved septisk shock og kendt/sandsynligt fokus (fx pneumoni, UVI) gives empirisk behandling iht. instruks for disse infektioner

Ved septisk shock med ukendt fokus gives:

I.v. Piperacillin-tazobactam 4 g (4,0/0,5 g) x 4 dagligt evt. samt

I.v. Gentamicin 5 mg/kg som engangsordination

Eller

I.v. Cefuroxim 750 mg x 4 dagligt samt

I.v. Gentamicin 5 mg/kg som engangsordination evt. samt

I.v. Metronidazol 500 mg x 2 dagligt ved mistanke om abdominalt fokus

Ved penicillinallergi: I.v. Meropenem 2 g x 3 dagligt.

Antibiotika afstemmes, når fokus er afklaret, eller der foreligger positiv mikrobiologi. Ved penicillinallergi, se antibiotikavejledningen. Gentamicin kan gentages iht. PRI-instruks.

I.v. isotonisk natriumklorid 1000 ml til hurtigt indløb. Videre væskebehandling afhængig af effekt (se Effektmål nedenfor). Behov ofte 3-5 l de første 6 timer ved sepsis.

Observation

Ved sepsis måles puls, blodtryk, respirationsfrekvens og saturation x 4 pr. time.

Anlæg (oftest) KAD og timediuresemåling.

Status efter 1 time med kontrol-a-punktur og videre plan.

Effektmål: Systolisk blodtryk >90 mmHg, diurese >0,5 ml/kg/time, laktat <2 mmol/l, normalisering af pH, saturation >92 % og PaO2 >9 kPa.

Intensiv Afdeling kontaktes ved forværring eller hvis effektmål ikke opnås inden 2 timer.

Relevante links

http://www.infmed.dk/guidelines

https://pri.rn.dk/Sider/10583.aspx

Initial udredning og behandling af sepsis og septisk shock

 

CRASH – Malaria

Tænk malaria ved

Rejse til troperne <3 mdr. (SSI verdenskort http://rejser.ssi.dk/rejser/)

Og

Feber eller anamnese med feber.

Akut blodudstryg

Alle med ovennævnte, der har været i Afrika, syd for Sahara.

Den svært syge patient der har været andre steder i troperne.

Biokemi der er forenelig med malaria (Hb ↓, trombocytter ↓, LDH ↑, bilirubin ↑) hos rejsende, der har været andre steder i troperne.

Svært bevidsthedspåvirket patient med feber og ukendt rejseanamnese.

Subakut blodudstryg

Den upåvirkede eller let påvirkede patient, der har været i Østen eller Latinamerika/ Caribien i område med lav forekomst af malaria.

Patienten der har været i Afrika, syd for Sahara, men >3 mdr. siden.

Ved tvivl, kontakt infektionsmedicinsk bagvagt kode 88-666.

Procedure

Pt. skal udredes og behandles for anden infektion/sepsis dvs. bloddyrkning, urin, røntgen osv.

Bestil blodudstryg (Labka: Plasmodium; taxon (malaria)) for malaria.

Obs. blodprøven skal direkte på KMA og ikke via Klinisk Biokemisk rutinelevering.

Ring til vagthavende læge på KMA via omstillingen, bekræft prøvens levering og aftal telefonisk svar.

I vagten: Blodudstryg bringes til Receptionen på Sygehus Syd.

I dagtid: Blodudstryg bringes direkte til KMA.

Ved positivt blodudstryg ring til infektionsmedicinsk bagvagt.

Empirisk malariabehandling før svar på blodudstryg anvendes ikke.

 

CRASH – Isolation af den akutte patient

Generelt

Vedrører den akutte patient i Modtagelsen, hvor infektiøs agens ikke kendes.

For behandling og ophævelse af isolation, se PRI-dokumenter under de enkelte punkter.

Sygdomme forårsaget af bestemte mikroorganismer kan kræve isolation (PRI: 4.1.1. Liste over sygdomme, som kræver isolation).

Husk at se fanen ”Andre tilstande” i Clinical Suite for oplysninger om evt. bærertilstand af MRSA, clostridium difficile og behov for isolation.

 

Hvem/Hvornår kræves isolation

 

Anamnese og prøvetagning

PRI

Tidligere infektion med multiresistente organismer (MRSA, ESBL, VRE, CPO)

 

Tidl. påvist MRSA og med <3 hold negative podninger inden for én måned eller ikke erklæret MRSA-fri

 

 

Tidl. isolationskrævende VRE, ESBL og CPO , hvor isolationen ikke er ophævet

 

 

 

Podning fra næse og svælg, perineum til PCR + dyrkning for MRSA(udføres på samme podning) Podning fra evt. sår, dræn/katetre etc.

 

Podning perianalt, urin samt fra evt. sår, dræn/katetre, evt. luftvejssekret ved ESBL og CPO.

Urin D/R, podning fra evt. sår, dræn/katetre, exit-sites, evt. luftvejssekret ved VRE.

4.2.1 Isolation af patienter med Methicillin Resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

4.2.5 Isolationsforanstaltninger for patienter med ESBL-producerende bakterier

4.2.7 Isolationsforanstaltninger for patienter med Carbapenemase Producerende organismer

4.2.4 Ophævelse af isolation af patienter med antibiotikaresistente bakterier

Patient med rejseanamnese

 

Inden for de sidste 6 mdr. modtaget behandling på hospital eller klinik i udlandet (uden for Norden) og hospitals/klinikophold var

>24 timer og hjemkomst inden for de sidste 7 dage

Rejseanamnese: Hvor, hvor længe, hvornår hjemkomst.

Podning for ”multiresistente bakterier” fra næse og svælg, samt perianalt og fra evt. sår, dræn/katetre.

4.2.1 Isolation af patienter med Methicillin Resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

4.2.4 Ophævelse af isolation af patienter med antibiotikaresistente bakterier

Patient med kontakt til levende svin

Inden for de sidste 6 mdr. Podning fra næse, svælg, 4.2.1 Isolation af patienter

arbejdet ugentligt eller perineum, evt. sår, dræn/ med Meticillin-resistente

oftere med levende svin katetre til PCR + dyrkning staphylococcus aureus MRSA)

for MRSA

Patient med akut gastroenteritis (varighed <14 dage)

Isoleres, hvis

Patienten ikke kan kooperere til almindelig hygiejne.

Hvis indlagt på sygehus inden for de seneste 6 uger.

Mistanke om norovirus (udbrud/ flere syge i omgangskredsen, varighed <48 timer, diarré og evt. eksplosiv opkastning).

Tidligere diarré med clostridium difficile der producerer binært toksin, indtil en negativ prøve foreligger.

Fæcesprøver til dyrkning for tarmpatogene bakterier, PCR for norovirus og clostridium difficile.

Bloddyrkning ved febrilia og mistanke om salmonellose.

4.5.1 Isolation af patienter ved mistanke om akut gastroenteritis (norovirus/roskildesyge)

 

4.2.6: Isolation af diaré patienter med Clostridium difficile, der producerer binært toksin

 

Gastroenteritis acuta