AT, nakkerygstiv, GCS, bevidsthedsniveau/konfusion, vitale værdier, uro, kramper, neurologiske udfald, petekkier, otitis media, sinuitis, pneumoni, kardielle mislyde, herpes zoster eller herpes simplex.

ABCDE-principper (sikre frie luftveje, respiration, cikulation, funktions- og bevidsthedsvurdering (D) og helkropsundersøgelse (E).

Bloddyrkninger.

Lumbalpunktur foretages straks og inden for 15-30 minutter, hvis pt er suspekt for bakteriel meningitis.

Hvis kramper eller fokal neurologi (dilateret, lysstiv pupil, øjenmuskelparese eller ekstremitetsparese) skal der foretages CT-cerebrum før lumbalpunktur. Der tages da altid bloddyrkninger og gives antibiotika/steroid før skanningen. Der tilstræbes CT med kontrast.

Ved mindste mistanke om bakteriel meningitis påbegyndes altid straks, uanset spinalvæskens udseende, antibiotika/steroid.

A-gas: Tages straks ved akut påvirket meningitispatient.

Blodprøver: Infektionstal inkl. differentialtælling, hæmatologi, væsketal, levertal, LDH, (DIC-tal ved mistanke om bakteriel meningitis).

EKG.

Fokusjagt: Bloddyrkning, ekspektorat (D+R), urin (D+R), svælgpodning, evt aspiration/podning fra pettekier.

CT/MR-cerebrum.

Røntgen af thorax.

Otoscopia.

Evt. ØNH-tilsyn.

Der fratages:

Glas 1 + 2 + 4 (1 ml = 20 dr i hvert glas) til mik. + D/R på KMA samt evt anden diagnostik (fx PCR-herpes simplex+varicella zoster+enterovirus).(Hvis SPV skyet eller med pleocytose ekspederes det som hasteprøve med portør til KMA, og vagthavende læge på KMA adviseres: Kl. 9-15 kode 88-650 og øvrige tidsrum via informationen 9766 0000).

Specialglas (glas 3) med 1 ml (= 20 dr) til Klinisk Kemisk Afd. til celletælling, protein, glukoseratio, laktat.

Hvis der ønskes ”gulfarvning”, fratages et ekstra glas med 2 ml (sendes i stanniol til Klinisk Kemisk Afd).

Intensiv (kode 542) kontaktes for vurdering ved:

-GCS 9-12 eller hastigt faldende GCS og dermed risiko for truede luftveje.

-Ukontrollabel uro og evt. kramper, kranienervepareser, især pupildifferens.

-Faldende PaO2 trods O2-tilskud eller hyperkapni/stigende PaCO2, faldende pH.

-Systolisk BT vedvarende <90 mmHg og stigende laktat/faldende pH trods væsketerapi.

Ved den intensive patient kan der være behov for kontinuerlig ICP-måling ved anlæggelse af Camino trykmåler.

Ved mindste mistanke om bakteriel meningitis startes empirisk behandling straks efter fratagelse af bloddyrkninger og helst tillige lumbalpunktur:

I.v. Benzylpenicillin 3 MIE (1,8 g) x 6 dagligt.

I.v. Cefotaxim 3 g x 4 dagligt.

Ved type 1-allergi gives i stedet i.v. Meronem 2 g x 3 monoterapi (med anafylaksiberedskab).

I.v. Dexamethason 10 mg x 4 i 4 dage (startes samtidig med den antibiotiske behandling). Skal ikke gives hvis adækvat parenteral antibiotika allerede har været institueret >4 timer. Gives selvom patienten forudgående er peroralt antibiotikabehandlet. Dexamethason seponeres, hvis der afklares en bakterieætiologi, som ikke er streptococcus pneumoniae eller mistanke om bakteriel meningitis afkræftes.

Ved samtidig sepsis/septisk shock, væsketerapi jf. https://pri.rn.dk/Sider/10583.aspx

Ved mistanke om viral meningo/encephalitis startes empirisk:

I.v. Aciclovir 10 mg/kg x 3 dagligt.

Nedsat nyrefunktion, obs. dosisreduktion: https://pri.rn.dk/Assets/17792/Standarddosering-af-antibiotika-til-voksne-og-dosisjusteringer.pdf

Ved sepsis måles GCS, puls, BT, respirationsfrekvens og saturation x 4 pr. time. Anlæg KAD/timediuresemåling.

Status efter ½-1 time med a-punktur inkl. laktat.

Effektmål ved sepsis: Systolisk BT >90 mmHg, diurese >0.5 ml/kg/time, laktat <2 mmol/l, PaO2 >9 kPa, sat. >92%, normalisering af pH, GCS >10-12 og intet fald siden indlæggelse.

Intensiv kontaktes straks, som anført under risikovurdering, ved forværring samt hvis effektmål ikke opnås.

Alle patienter, som indlægges på mistanke om bakteriel meningitis, isoleres i op til 24 timer på enestue, til bakterieætiologi er afklaret, eller bakteriel meningitis afkræftet. I tilfælde af meningokok meningitis/bakteriæmi kan isolationen ophæves efter 24 timers adækvat parenteral antibiotikabehandling.

Alle patienter mistænkt for neuroinfektion skal indlægges eller overflyttes til Infektionsmedicinsk Afd., AaUH. Inden overflytning skal der være opstartet adækvat meningitisregime, og patienten skal være stabiliseret inden transporten Endvidere stillingtagen til behov for intubation inden overflytningen og behov for anæstesiledsagelse.

Purulent meningitis og meningokoksygdom er individuelt anmeldelsespligtige såvel telefonisk som skriftligt til Embedslægeinstitutionen for Region Nord tlf. 7222 7970, uden for åbningstid vagttelefon 7022 0269.

Tidligere sygdomme, fremmedlegemer, immunsuppression (HIV, medicin).

Rejseanamnese, sygdom i omgangskreds, kontakt til dyr, i.v.-misbrug.

Symptomdebut/varighed.

Feber og fokale klager.

Nylig antibiotikabehandling og nylige mikrobiologiske undersøgelser.

ABCDE.

Nakke/rygstivhed?

Grundig objektiv undersøgelse for at identificere fokus.

Minimum én bloddyrkning inden første dosis antibiotika.

Urinstix og urindyrkning.

Andre dyrkningsundersøgelser iht. klinik (fx ekspektorat, sår).

Evt. lumbalpunktur.

A-punktur inkl. laktat.

Infektionstal, hæmatologi, væske/nyretal, levertal, DIC-tal, amylase.

Røntgen af thorax ved de fleste patienter og andre radiologiske undersøgelser iht. klinik.

Ved sepsis og kendt/sandsynligt fokus (fx pneumoni, UVI) gives empirisk antibiotikabehandling iht. instruks for disse infektioner.

Ved sepsis med ukendt fokus gives:

I.v. Ampicillin 2 g x 4 dagligt samt

I.v. Gentamicin 5 mg/kg som engangsordination evt. samt

I.v. Metronidazol 500 mg x 2 (x 3?) dagligt ved mistanke om abdominalt fokus

Eller

I.v. Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g x 4 dagligt

Ved penicillinallergi erstattes ampicillin eller piperacillin/tazobactam med iv. Cefuroxim 750 mg x 4 + Gentamcin

Ved septisk shock og kendt/sandsynligt fokus (fx pneumoni, UVI) gives empirisk behandling iht. instruks for disse infektioner

Ved septisk shock med ukendt fokus gives:

I.v. Piperacillin-tazobactam 4 g (4,0/0,5 g) x 4 dagligt evt. samt

I.v. Gentamicin 5 mg/kg som engangsordination

Eller

I.v. Cefuroxim 750 mg x 4 dagligt samt

I.v. Gentamicin 5 mg/kg som engangsordination evt. samt

I.v. Metronidazol 500 mg x 2 dagligt ved mistanke om abdominalt fokus

Ved penicillinallergi: I.v. Meropenem 2 g x 3 dagligt.

Antibiotika afstemmes, når fokus er afklaret, eller der foreligger positiv mikrobiologi. Ved penicillinallergi, se antibiotikavejledningen. Gentamicin kan gentages iht. PRI-instruks.

I.v. isotonisk natriumklorid 1000 ml til hurtigt indløb. Videre væskebehandling afhængig af effekt (se Effektmål nedenfor). Behov ofte 3-5 l de første 6 timer ved sepsis.

Ved sepsis måles puls, blodtryk, respirationsfrekvens og saturation x 4 pr. time.

Anlæg (oftest) KAD og timediuresemåling.

Status efter 1 time med kontrol-a-punktur og videre plan.

Effektmål: Systolisk blodtryk >90 mmHg, diurese >0,5 ml/kg/time, laktat <2 mmol/l, normalisering af pH, saturation >92 % og PaO2 >9 kPa.

Intensiv Afdeling kontaktes ved forværring eller hvis effektmål ikke opnås inden 2 timer.

Alle med ovennævnte, der har været i Afrika, syd for Sahara.

Den svært syge patient der har været andre steder i troperne.

Biokemi der er forenelig med malaria (Hb ↓, trombocytter ↓, LDH ↑, bilirubin ↑) hos rejsende, der har været andre steder i troperne.

Svært bevidsthedspåvirket patient med feber og ukendt rejseanamnese.

Den upåvirkede eller let påvirkede patient, der har været i Østen eller Latinamerika/ Caribien i område med lav forekomst af malaria.

Patienten der har været i Afrika, syd for Sahara, men >3 mdr. siden.

Ved tvivl, kontakt infektionsmedicinsk bagvagt kode 88-666.