Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Visitation og udredning af patienter til vurdering på mistænke om perifert udløst svimmelhed

 

 

 

Visitation af patienter mistænkt for perifert udløst svimmelhed

Patienter mistænkt for vestibulært udløst svimmelhed skal henvises til vurdering ved en ØNH-læge.

  • • Patienter, der ikke er indlagte, skal vurderes af privat praktiserende otolog.

  • • Patienter, der er indlagte, men som vurderes udskrivningsparate, skal ikke forblive indlagte udelukkende for at få foretaget ØNH-tilsyn, men udskrives til vurdering af privat praktiserende ØNH-læge.

  • • Patienter, der er indlagt, skal visiteres som følger:

  • • Patienter, der er indlagt grundet svimmelhed og som efter udredning på relevante afdelinger(*) mistænkes for vestibulært udløst svimmelhed, skal vurderes i ØNH regi. Tilsynet skal ske på en dag, hvor der kan foretages audiometri. Såfremt det er muligt, skal patienten vurderes indenfor 72 timer fra symptomdebut. Udskrives patienten før ØNH-vurdering er foretaget, skal ØNH vurdering i stedet foregå ved praktiserende ØNH-læge.

  • • Patienter, der er indlagt af anden primær årsag, men hvor patienten også er svimmel OG hvor der klinisk mistænkes vestibulært udløst svimmelhed: Patienten tilbydes vurdering i ØNH-regi inkl. audiometri, hvis patient er svært påvirket af sin svimmelhed eller har formodet langtidsindlæggelse. I modsat fald skal patienten søge egen otolog efter udskrivelsen.

  • • Patienter, som efter ambulant vurdering i dagstid findes indlæggelseskrævende ALENE grundet vestibulært betinget svimmelhed, overflyttes til indlæggelse på ØNH-afdelingen.

(*) Ved relevant afdeling menes fx: Patienter med andre samtidige neurologiske udfald skal være neurologisk vurderet for at udelukke akutte behandlingskrævende intracerebrale tilstande, før patienten tilbydes tilsyn på ØNH-afdelingen.

Objektive fund og symptomer, der tyder på vestibulært udløst svimmelhed

  • • ROTATORISK svimmelhed (vertigo).

  • • Spontannystagmus (horisontal) som opfylder Alexanders Lov.

  • • Patologisk Hovedimpulstest (obs muligt infarkt bagre kargebet (AICA-infarkt)).

  • • Normal ”Skew Deviation Test/Cover-Uncover Test”.

  • • Evt. positiv Romberg på ujævnt underlag (skumpude).

 

Undersøgelser ved ØNH-tilsyn

  • • Grundig anamnese (debutsymptomer samt aktuelle symptomer især vigtige).

  • • Almindelig ØNH-undersøgelse (fokus på grundig otomikroskopi).

  • • Otoneurologisk undersøgelse.

  • • Kranienervegennemgang (inkl. Stemmegaffel-undersøgelse).

  • • Audiometri.

  • • “HINTS to INFARCT” undersøgelse [1]

  • • Video HovedImpulsTest (V-HIT)

• Test laterale buegange med V-HIT (Beskriv GAIN +/- patologiske sakkader)
GAIN-værdier for laterale buegange skal normalt ligge mellem 0.8 og 1.2. Patologi ses ved lavere GAIN-værdier. Højere GAIN-værdier betyder at undersøgelsen ikke er udført korrekt, eller at patienten ikke koopererer til undersøgelsen. For at en undersøgelse er patologisk kræves BÅDE lav GAIN-værdi og patologiske SAKKADER (coverte og/eller overte). Instruks for anvendelse og fortolkning af V-HIT ligger ved V-HIT udstyret.

  • • Ved udstyrsdefekt udføres i stedet bedside ”hovedimpulstest”.

  • • Nystagmus Test

  • Spontannystagmus (undersøges med/uden Bartels brille). Beskriv hvorvidt der ses ændringer +/- mulighed for fiksation

  • • Blikretningsnystagmus

 

OBS fysiologisk ”end-point” nystagmus som ses ved >30 graders blikretning lateralt med hurtig fase mod blikretning

  • • Positionsudløst nystagmus

  • Dix-Hallpike Test (forvent opadslående og rotatorisk nystagmus ved klassisk posterior BPPV)

  • Lateral buegangstest = Supine Roll Test (forvent horisontal nystagmus bilat.)

  • • Skew deviation Test (Cover/Uncover test)

Hvis der observeres en korrigerende øjenbevægelse, når det tildækkede øje afdækkes, er undersøgelsen patologisk hvis deviationen er VERTIKAL.

  • • Andet

  • Diadokokinese

  • Finger-næse forsøg

  • Strakt arm test

  • Romberg (Husk undersøgelser med bare fødder, samlede fødder og arme krydset over brystet. Lav evt. tandem Romberg: fødderne på linje med korslagte arme med åbne/lukkede øjne og bare fødder). Er positiv ved enhver form for korrektion.

  • • Billeddiagnostik

MR-skanning af pori acusticii internii med kontrast (+evt. cerebrum) ved mistanke om retrocochleær patologi (samtidigt perceptivt høretab/andre kranienerveudfald/ patologisk HINTS undersøgelse)

Differentialdiagnoser

Omfatter blandt andet:

  • • Perifer årsag (3 hyppigste årsager)

    • Benign paroksysmal positionel vertigo (BBPV) [2,3]

    • Ménières Sygdom [4,5,10]

    • Neuritis Vestibularis [6,7]

  • •  Anden sjælden perifer årsag

    • Labyrintit

    • Kolesteatom

    • Basisfraktur med enten længde- eller tværgående fraktur

    • Vestibulær migræne [9]

  • • Central årsag

    • Cerebellart infarkt [1]

    • Tumor

    • Blødning

    • Dissemineret sklerose

    • Borrelia infektion

Diagnostiske kriterier

BPPV diagnosticeres ved kombination af klassisk sygehistorie samt positiv Dix-Hallpike test og/eller positiv lateral buegangstest. Dix-Hallpike er positiv, hvis patienten beskriver rotatorisk svimmelhed samtidig med, der observeres sekunders varende vertikal (opadslående) nystagmus med rotatorisk komponent [3]. Lateral buegangstest er positiv, hvis der fremprovokeres rent horisontalt rettet nystagmus. For yderligere information se separat instruks for BPPV.

Ved klassisk Neuritis Vestibularis findes der affektion svt. n. vestibularis superior. Derfor forventes patologisk V-HIT på syge side ved test af laterale buegang (lav GAIN og sakkader), horisontal spontannystagmus med hurtig fase mod raske side som følger Alexanders Lov samt positiv Rombergs Test med fald mod syge side [6,7,8].

Ved Ménières Sygdom ses klassisk timers varende anfaldsvis rotatorisk vertigo, ensidig hørenedsættelse, ensidig tinnitus samt ensidig propfornemmelse [4,5,10,11].

Behandling af BBPV og Neuritis vestibularis

BBPV med affektion af posteriore buegang (90%) og derfor positiv Dix-Hallpike forsøges behandlet med Epleys manøvre (hovedet drejes initielt mod det afficerede øre hvor nystagmus blev fremprovokeret ved Dix-Hallpike test). Efter forsøg på reponering skal patient opfordres til kontrol ved praktiserende ørelæge 2-4 uger senere. For yderligere information se instruks for BPPV.

Neuritis vestibularis skal behandles med methylprednisolon indenfor 72 efter debut, da der er vist fuldstændig restitution hos 85% af patienter med neuritis vestibularis efter behandling mod 61% uden behandling. Der er usikkerhed om den korrekte dosis. Behandles med 25 mg methylprednisolon x 2 dagligt i 10 dage.

Tegn på intracerebral affektion som bør føre til konference/henvisning af patienten med/til neurologisk regi

  • • Affektion af andre kranienerver end n. vestibulocochlearis (VIII).

  • • Sensibilitetsforstyrrelser eller nedsat kraft

  • • Spontannystagmus, som ikke kan undertrykkes ved blikfiksation, eller som accentueres under fiksation.

  • • Nystagmus med skiftende retning ved forskellige blikretning.

  • • Spontannystagmus som ikke er horisontalrettet.

  • • Patologisk ”skew deviation test”.

Nystagmus, generel beskrivelse

Nystagmus skal undersøges bag Bartels brille, da vestibulært udløst nystagmus ellers kan undertrykkes ved fiksation af blikket. Nystagmus skal beskrives 1) overordnet (spontan-, blikretnings eller positionsudløst nystagmus), 2) med retning (hurtig fase mod: …) og eventuelle rotatoriske komponenter (med/mod uret set fra patientens synsvinkel) samt om retning ændres ved undersøgelse for blikretningsnystagmus. Langsom fase ved perifer påvirkning er oftest mod den syge side og hurtig fase oftest mod den raske side.

“Follow-up” og viderevisitation af patienter med vestibulært udløst svimmelhed

  • • Patienter, der diagnosticeres med og behandles for perifer udløst vertigo, anbefales kontrol hos praktiserende ØNH-læge.

  • • Patienten, som efter endt undersøgelse fortsat er uafklaret og for hvem, der fortsat primært mistænkes vestibulær årsag, skal henvises til Center for Svimmelhed & Balance på Audiologisk Afsnit.

  • • Patienter med svær behandlingsresistent BPPV og patienter, som ikke kan medvirke til Epleys manøvre på ambulatoriestuen grundet fysiologiske forhold, kan også henvises til undersøgelse og behandling i Center for Svimmelhed & Balance på Audiologisk Afsnit.

Målgruppe – modtagelse

Den akut svimle patient henvist til vurdering på ØNH-afdelingen på mistanke om perifert udløst vertigo

Formål

Beskrive for lægegruppen hvordan ”Den akut svimle patient”, henvist til vurdering på ØNH-afdelingen på mistanke om perifert udløst vertigo (påvirkning af balancenerve og/eller balanceorgan, skal visiteres og undersøges.

  • • At beskrive struktur for visitation af patienter henvist til ØNH-tilsyn fra anden sygehusafdeling grundet mistanke om vestibulært udløst svimmelhed.

  • • At beskrive udredningen af patienter med formodet vestibulært udløst svimmelhed med henblik på korrekt diagnostik, behandling og eventuelt viderevisitation.

Referencer

[1] Kattah, JC.; Talkad AV.; Wang DZ. et al. Hints to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke nov 2009.

[2] Hansen S.; Karlberg M. Benign paroksymal positionel vertigo – den hyppigste form for vertigo. Ugeskrift for læger (169/21) s 1996-2002

[3] Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. Von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, et al. J Vestib Res. 2015;25(3-4):105-17. doi: 10.3233/VES-150553. Review.PMID: 26756126

[4] Diagnostic criteria for Ménière's disease. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al. J Vestib Res. 2015;25(1):1-7. doi: 10.3233/VES-150549. PMID: 25882471

[5] Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical practice guideline: Méniére’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 162(2 Suppl): S1–S55.

[6] Hansen S.; Cayé-Thomasen P.; Boesen J.; Thomsen JC. Neuritis vestibularis. Ugeskrift for læger 2008 (170/20) s1809-1815

[7] Korte Kliniske Retningslinjer – Vestibularis Neurit (DSOHHs hjemmeside)
https://dsohh.dk/wp-content/uploads/2022/05/Neuritis-vestibularis.pdf

[8] Pri dokument for neuritis vestibularis

https://pri.rn.dk/Sider/30178.aspx

[9] Hansen LJ.; Kirchmann M.; Friis M. Vestibulær migræne. Ugeskrift for læger 2015;177:Vo07150576

[10] Korte Kliniske Retningslinjer – Ménières sygdom (DSOHHs hjemmeside)

https://dsohh.dk/wp-content/uploads/2022/05/Meniere.pdf

[11]Pri dokument for mb. Méniére

https://pri.rn.dk/Sider/27575.aspx