Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Visitation og udredning af patienter til vurdering på mistænke om perifert udløst svimmelhed

Visitation og udredning af patienter til vurdering på mistænke om perifert udløst svimmelhed

 

 

 

Visitation af patienter mistænkt for perifert udløst svimmelhed

Patienter mistænkt for vestibulært udløst svimmelhed skal henvises til vurdering ved en ØNH-læge.

  • • Patienter, der ikke er indlagt, skal vurderes af privat praktiserende otolog.

  • • Patienter, der er indlagt, skal visiteres som følger:

    • Patienter, der er indlagt grundet svimmelhed og som efter udredning på relevante afdelinger(*) mistænkes for vestibulært udløst svimmelhed, skal vurderes i ØNH regi. Tilsynet skal ske på en dag, hvor der kan foretages audiometri. Såfremt det er muligt skal patienten vurderes indenfor 72 timer fra symptomdebut. Udskrives patienten før ØNH-vurderingen, skal ØNH vurdering i stedet foregå ved praktiserende otolog.

    • Patienter, der er indlagt af anden primær årsag, men hvor patienten også er svimmel OG hvor der klinisk mistænkes vestibulært udløst svimmelhed: Patienten tilbydes vurdering i ØNH regi inkl. audiometri, hvis patient er svært påvirket af sin svimmelhed eller har formodet langtidsindlæggelse. I modsat fald skal patienten søge egen otolog efter udskrivelsen.

 

  • • Patienter skal som udgangspunkt bookes til tilsyn på den prebookede daglige udredningstid på akutsporet i øre-næse-halsambulatoriet. Undersøgelsen tilstræbes forudgået af en audiometri.
     

  • • Patienter, som efter ambulant vurdering i dagstid findes indlæggelseskrævende ALENE grundet vestibulært betinget svimmelhed, overflyttes til indlæggelse på ØNH-afdelingen.

 

(*) Ved relevant afdeling menes fx: Patienter med andre samtidige neurologiske udfald skal være neurologisk vurderet for at udelukke akutte behandlingskrævende intracerebrale tilstande, før patienten tilbydes tilsyn på ØNH-afdelingen.

Objektive fund og symptomer, der tyder på vestibulært udløst svimmelhed

  • • ROTATORISK vertigo

  • • Spontannystagmus (horisontal) som opfylder Alexanders Lov

  • • Patologisk Head Impulse Test (obs muligt infarkt bagre kargebet)

  • • Normal Skew Deviation Test

  • • Evt. positiv Head Shake Test (obs kan også skyldes central årsag)

  • • Evt. positiv (tandem) Romberg på vat

  • • Evt. vegetative symptomer som fx kvalme og opkastning

Undersøgelser ved ØNH-tilsyn

  • • Grundig anamnese (debutsymptomer samt aktuelle symptomer især vigtige)

  • • Almindelig ØNH-undersøgelse (fokus på grundig otomikroskopi)

  • • Otoneurologisk undersøgelse

    • Kranienervegennemgang

    • HINTS TO INFARCT [1]

      • ▪ Video Head Impulse Test (V-HIT)

        • • Test laterale buegange med EyeSeeCam (Beskriv GAIN +/- sakkader)
          GAIN værdier for laterale buegange skal normalt ligge mellem 0.8 og 1.2. Patologi ses ved lavere GAIN værdier. Højere GAIN værdier betyder at undersøgelsen ikke er udført korrekt, eller at patienten ikke koopererer til undersøgelsen. For at en undersøgelse er patologisk kræves BÅDE lav GAIN værdi og SAKKADER (coverte og/eller overte). Instruks for anvendelse og fortolkning af V-HIT ligger ved V-HIT udstyret.

        • • Ved udstyrsdefekt udføres i stedet bedside head impulse test.

      • ▪ Nystagmus Test

        • • Spontannystagmus (undersøges bag Bartels brille)

        • • Blikretningsnystagmus

          • OBS fysiologisk nystagmus som ses ved >30 graders blikretning lateralt med hurtig fase mod blikretning

        • • Positionsnystagmus

          • Dix-Hallpike Test (forvent upbeat og rotatorisk nystagmus ved klassisk posterior BPPV)

          • Lateral buegangstest = Supine Roll Test (forvent horizontal nystagmus)

      • ▪ Skew deviation Test (Cover/Uncover test)

          • Hvis der observeres en korrigerende øjenbevægelse, når det tildækkede øje afdækkes, er undersøgelsen patologisk hvis deviationen er VERTIKAL.

    • Andet

      • ▪ Head Shake Test (mere end 3 kompensatoriske nystagmusslag er oftest tegn på underliggende perifer affektion med vestibulær asymmetri)

      • ▪ Diadokokinese

      • ▪ Finger-næse forsøg

      • ▪ Romberg (Husk samlede fødder og arme krydset over brystet. Lav evt. tandem Romberg: fødderne på linje med korslagte arme med åbne/lukkede øjne og bare fødder)

  • • Billeddiagnostik

    • MR pori acustcii internii med kontrast (+evt. cerebrum) ved mistanke om retrocochleær patologi (samtidigt sensorineuralt høretab / andre kranienerveudfald / HINTS TO INFARCT)

Differential diagnoser

Omfatter blandt andet:

  • • Perifer årsag (3 hyppigste årsager)

    • Benign paroksymal positionel vertigo, BBPV [2,3]

    • Ménières Sygdom [4,8]

    • Neuritis Vestibularis [5,6]

  • • Anden sjælden perifer årsag

    • Labyrintit

    • Kolesteatom

    • Basisfraktur med enten længde- eller tværgående fraktur

    • Vestibulær migræne [7]

  • • Central årsag

    • Cerebellart infarkt [1]

    • Tumor

    • Blødning

    • Dissemineret sklerose

    • Borreliainfektion

Diagnostiske kriterier

BPPV diagnosticeres ved positiv Dix-Hallpike test og/eller positiv lateral buegangstest. Dix-Hallpike er positiv, hvis patienten beskriver rotatorisk svimmelhed samtidig med, der observeres sekunders varende vertikal (upbeat) nystagmus med rotatorisk komponent [3]. Lateral buegangstest er positiv, hvis der fremprovokeres rent horizontal rettet nystagmus. For yderligere information se separat instruks for BPPV.

Ved klassisk Neuritis Vestibularis findes der affektion svt. n. vestibularis sup. Derfor forventes patologisk V-HIT på syge side ved test af laterale buegang (lav GAIN og sakkader), horizontal spontannystagmus med hurtig fase mod raske side som følger Alexanders Lov samt positiv Rombergs Test med fald mod syge side [5].

Ved Ménières Sygdom ses klassisk timers varende anfaldsvis rotatorisk vertigo, ensidig hørenedsættelse, ensidig tinnitus samt ensidig propfornemmelse [4,8]

Behandling af BBPV og Neuritis vestibularis

BBPV med affektion af posteriore buegang (90%) og derfor positiv Dix-Hallpike forsøges behandlet med Epleys manøvre (hovedet drejes initielt mod det afficerede øre hvor nystagmus blev fremprovokeret ved Dix-Hallpike test). Efter forsøg på reponering skal patient opfordres til kontrol ved praktiserende ørelæge 2-4 uger senere. For yderligere information se instruks for BPPV.

Neuritis vestubularis skal behandles med methylprednisolon indenfor 72 efter debut, da der er vist fuldstændig restitution hos 85% af patienter med neuritis vestibularis efter behandling mod 61% uden behandling. Der er usikkerhed om den korrekte dosis. Behandles med 25 mg methylprednisolon x 2 dagligt i 10 dage.

Tegn på intracerebral affektion som bør føre til konference/henvisning af patienten med/til neurologisk regi

  • • Affektion af andre kranienerver end n. vestibulocochlearis.

  • • Spontannystagmus, som ikke kan undertrykkes ved blikfiksation, eller som accentueres under fiksation.

  • • Nystagmus med skiftende retning ved forskellige blikretning.

  • • Spontannystagmus som ikke er horisontalrettet.

  • • Patologisk skew-test.

Nystagmus, generel beskrivelse

Nystagmus skal undersøges bag Bartles brille, da vestibulært udløst nystagmus ellers kan undertrykkes ved blikfiksation. Nystagmus skal beskrives med retning (hurtig fase mod: …) og eventuelle rotatoriske komponenter (med/mod uret set fra patientens synsvinkel) samt om retning ændres ved undersøgelse for blikretningsnystagmus. Langsom fase ved perifer påvirkning er oftest mod den syge side og hurtig fase oftest mod den raske side.

Follow-up og viderevisitation af patienter med vestibulært udløst svimmelhed

  • • Patienter, der diagnosticeres med og behandles for perifer udløst vertigo, anbefales kontrol hos egen otolog.

  • • Patienten, som efter endt undersøgelse fortsat er uafklaret og for hvem, der fortsat primært mistænkes vestibulær årsag, skal henvises til vestibulær-ambulatoriet på audiologisk afdeling.

  • • Patienter med svær behandlingsresistent BPPV og patienter, som ikke kan medvirke til Epleys manøvre på ambulatoriestuen grundet fysiologiske forhold, kan også henvises til undersøgelse og behandling i vestibulær-ambulatoriet på audiologisk afdeling.

 

Målgruppe – modtagelse

Den akut svimle patient henvist til vurdering på ØNH afdelingen på mistænke om perifert udløst vertigo

Formål

Beskrive for lægegruppen hvordan ”Den akut svimle patient” henvist til vurdering på ØNH afdelingen på mistænke om perifert udløst vertigo (vestibulærorganet) skal visiteres og undersøges.

 

  • • At beskrive struktur for visitation af patienter henvist til ØNH-tilsyn fra anden sygehusafdeling grundet mistanke om vestibulært udløst svimmelhed.

  • • At beskrive udredningen af patienter med formodet vestibulært udløst svimmelhed med henblik på korrekt diagnosticering, behandling og eventuelt viderevisitation.

Referencer

[1] Kattah, JC.; Talkad AV.; Wang DZ. et al. Hints to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke nov 2009.

[2] Hansen S.; Karlberg M. Benign paroksymal positionel vertigo – den hyppigste form for vertigo. Ugeskrift for læger (169/21) s 1996-2002

[3] Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. Von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, et al. J Vestib Res. 2015;25(3-4):105-17. doi: 10.3233/VES-150553. Review.PMID: 26756126

[4] Diagnostic criteria for Ménière's disease. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al. J Vestib Res. 2015;25(1):1-7. doi: 10.3233/VES-150549. PMID: 25882471

[5] Hansen S.; Cayé-Thomasen P.; Boesen J.; Thomsen JC. Neuritis vestibularis. Ugeskrift for læger 2008 (170/20) s1809-1815

[6] Korte Kliniske Retningslinjer – Vestibularis Neurit (DSOHHs hjemmeside)
http://dsohh.dk/wp-content/uploads/2015/04/DSOHH-KKR-neuritis-vestibularis.pdf

[7] Hansen LJ.; Kirchmann M.; Friis M. Vestibulær migræne. Ugeskrift for læger 2015;177:Vo07150576

[8] Korte Kliniske Retningslinjer – Ménières sygdom (DSOHHs hjemmeside)
http://dsohh.dk/wp-content/uploads/2015/04/DSOHH-KKR-Menieres-sygdom.pdf