Fysioterapi til kritisk syge patienter indlagt på Intensiv Afsnit 103, Intensivt Afsnit R og Thorax Intensivt Afsnit, Aalborg Universitetshospital.
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere (overskrift 3)
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
5. Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til kritisk syge patienter indlagt på Intensiv Afsnit 103, Intensivt Afsnit R og Thorax Intensivt Afsnit, Aalborg Universitetshospital med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Team Rehab og Gynækologisk Obstetrisk Team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af kritisk syge patienter indlagt på Intensiv Afsnit 103, Intensivt Afsnit R og Thorax Intensivt Afsnit, Aalborg Universitetshospital.
2. Definition af begreber
Funktionstræning: I denne instruks betyder funktionstræning træning af basale fysiske funktioner som at forflytte sig, sidde, stå og gå samt træning af ADL-funktioner.
Mobilisering: I denne instruks er mobilisering et udtryk for de samlede tiltag der gøres for at modvirke følger af sengeleje
• passive, ledet aktive og aktive øvelser i alle udgangsstillinger inklusiv deltagelse i ADL-funktioner
• passiv eller aktiv sengecykling
• siddende stilling i stol og på sengekant med og uden støtte af en eller flere personer
• stående og gående stilling med og uden støtte af en eller flere personer eller et hjælpemiddel
• passiv og aktiv forflytning til og fra alle stillinger incl. liggende stillinger i seng. Forflytningen kan foretages med eller uden støtte af en eller flere personer og/eller ved hjælp af et hjælpemiddel.
Tidlig mobilisering: I denne instruks er tidlig mobilisering et udtryk for mobilisering (se ovenfor) der foretages indenfor de første 2-3 dage efter indlæggelse på intensiv afdeling hos patienter med eller uden mekanisk ventilation. Tidlig mobilisering forekommer i dag hos patienter, som traditionelt har været anset for at være for svage til at udføre fysisk træning og opholde sig udenfor sengen og som ellers ville være mere eller mindre immobiliseret (1).
Øvelses- og mobiliseringsplan: Planer for øvelser og mobilisering af den kritisk syge patient, som plejepersonale og eventuelt pårørende kan udføre med patienten. Planerne er inddelt i niveauer fra 0-4, og kan efter behov suppleres med individuelle øvelser (bilag 1).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med funktionsevnenedsættelser og/eller med respirationssvigt indlagt på Intensivt Afsnit 103, Intensivt Afsnit R og Thoraxkirurgisk Intensivt Afsnit, Aalborg Universitetshospital, som har forventet indlæggelse over 24 timer på et af disse afsnit.
Instruksen gælder således ikke kranietraumepatienter eller børn under 18 indlagt på intensive afdelinger. Ved patienter med neurologisk betinget polyneuropati som eksempelvis Guillain-Barrés syndrom kan der gælde særlige forholdsregler (2).
Patienterne er kendetegnet ved at have behov for diagnostik og behandling af komplekse tilstande med et eller flere organsvigt, f.eks. vejrtrækningsproblemer og/eller sepsis efter abdominalkirurgiske operationer eller medicinske patienter med f.eks. forværring af KOL.
Patienternes tilstand er af en sværhedsgrad, der kræver nøje overvågning og højt specialiseret behandling, som ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling. Patienterne indlægges oftest med akut opståede kritiske tilstande fra hjemmet, andre afdelinger eller med utilsigtede komplikationer efter kirurgiske indgreb. Nogle planlagte operationer kræver som standard postoperativ behandling på intensivt afsnit. Det kan eksempelvis dreje sig om thoraxkirurgiske operationer og større abdominalkirurgiske, gynækologiske og urologiske operationer (3). Disse patienter vil dog ofte være overflyttet til stamafdelingen inden 24 timer og modtager således ikke fysioterapi på Intensiv Afsnit.
Patienterne er så vidt tilstanden tillader det vågne, nogle få er dybt sederede, og andre er
sløvet af medicin eller er sovende uden at kunne vækkes. En stor andel af patienterne er i respiratorbehandling med trakeal eller oral intubering med eller uden cuffet tube. Der er generelt meget apparatur på sengestuerne, og mobilisering og træning udfordres af sonder, slanger, venflons, katetre, arteriekanyler og andet, der forbinder patienterne med maskiner eller poser til opsamling af væske samt af ofte trange pladsforhold. Patienterne er oftest sengeliggende, men kan for manges vedkommende forflyttes til stol, komme op at sidde på sengekanten, op at stå og/eller gå i samarbejde med sygeplejerske og eventuelt portører.
Patienter, som har været i behandling i intensivt regi har ofte langvarige fysiske og psykiske følger, og hos 25-60% af de patienter som er i respiratorbehandling i mere end 7 dage, forekommer der ICU-acquired weakness med svækkelse af skelet- og diaphragma muskulatur (Critical Illness Polyneuropathy (CIP) eller Critical Illness Myopathy (CIM) (4).
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Patienterne henvises til fysioterapi efter lægeordination. Undersøgelse og behandling påbegyndes samme dag eller dagen efter henvisning er modtaget. Ved patienter, som er sederede eller dybt sovende vurderes patienten med henblik på lejring og forebyggelse eller behandling af eventuelle kontrakturer. Fysioterapeuten igangsætter relevant øvelses- og mobiliseringsplan. Fysioterapeuten tilser patienten efter behov, indtil patienten begynder at vågne og efterhånden kan deltage i mere aktiv behandling.
Fysioterapi og mobilisering af patienter indlagt på intensiv afdeling foregår i et tæt samarbejde mellem fysioterapeut, sygeplejerske og læge, og under træning/behandling observeres patientens vitale værdier og øvrige respons på behandlingen (se afsnittet ”specielle forholdsregler”).
Fysioterapeuten vurderer patienten i forhold til
• kroppens aktuelle funktioner og anatomi, herunder vågenhedsniveau, respiration, bevægeapparat, sensoriske reaktioner og smerter
• aktuelle aktivitets- og deltagelsesniveau herunder medvirken til eksempelvis vending i seng, personlig pleje og forflytning
• omgivelsesmæssige faktorer, herunder behov for hjælpemidler og behandlingsudstyr
• personlige faktorer, herunder sociale og arbejdsmæssige forhold samt personlige ressourcer
Efter behov modtager patienten fysioterapi i form af
• tidlig mobilisering, herunder passive og aktive øvelser for muskelstyrke og –udholdenhed, træning af siddende og stående balance, sengecykling samt forflytninger
• forebyggelse og behandling af tonusforstyrrelser og bevægeindskrænkninger
• forebyggelse og behandling af respirationsinsufficiens
• udarbejdelse af individuelt tilpasset øvelsesprogram
• afprøvning og tilpasning af hjælpemidler
• vejledning og rådgivning af tværfaglige samarbejdspartnere og pårørende
• planlægning af indsats i forbindelse med overflytning til stamafdelingen
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere (overskrift 3)
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om
• patientens aktuelle helbredstilstand og symptomer, herunder vågenhedstilstand (Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) – se bilag 2)
• operationsbeskrivelser med henblik på postoperative restriktioner som eksempelvis sternumregime, anvendelse af singulum efter abdominalkiruriske operationer eller frakturer efter traume
• patientens tidligere indlæggelser og eventuelle øvrige diagnoser
• patientens tidligere helbredstilstand på krops- aktivitets- og deltagelsesniveau samt omgivelsesfaktorer
3.3.2 Specielle forholdsregler
Tidlig mobilisering af intensive patienter er, hvis der overholdes visse forholdsregler, en sikker og effektfuld behandling og internationalt anerkendte eksperter har udarbejdet evidensbaserede kliniske anbefalinger for, hvornår det er sikkert at udføre mobilisering med patienter indlagt på intensive afdelinger (5–8). Er der særlige lokale aftaler på de enkelte intensive afsnit følges disse.
Med baggrund i patientens tilstand og før hver behandling vurderer fysioterapeuten sammen med patientens sygeplejerske hvilken behandlingsindsats der er passende på det aktuelle tidspunkt. Der er på nogle intensive afdelinger udarbejdet flowchart (bilag 3) som støtte til beslutningen.
Under den fysioterapeutiske behandling overvåges patientens almentilstand og vitale værdier. Sygeplejersken har det overordnede ansvar for at overvåge patientens værdier og almene tilstand, og fysioterapeuten slår kun alarmer fra efter aftale med sygeplejersken.
Ved behandling af en patient i respirator sikres at forholdene omkring respiratorslange og tube er hensigtsmæssige og det kan eventuelt aftales, at sygeplejersken eller en anden person holder den under mobilisering og træning.
Følgende værdier i hvile er retningsgivende for iværksættelse af fysioterapi og øvrig mobilisering:
Kardiovaskulære forhold
Respiratoriske forhold
Temperaturforhøjelse ≥ 38,5
Ingen af ovenstående værdier er absolutte, og hvis værdierne ligger uden for de anførte, vurderer fysioterapeuten i samråd med sygeplejerske og eventuelt læge, om behandlingen kan gennemføres og/eller behandlingsintensiteten eventuelt skal reduceres.
Endotrakeal intubering eller tracheostomi
• Fysioterapeuten sikrer, at tuben eller kanylen er korrekt placeret inden påbegyndelse af behandlingen
• Ved patienter, som ikke er i stand til at give verbalt udtryk for ubehag og smerter, iagttages patientens reaktioner, eksempelvis mimik, ændringer i puls, blodtryk eller respirationsfrekvens og øget muskeltonus.
Vaskulære katetre
• Hos patienter i kontinuerlig dialyse eller i hæmodialyse, hvor katetret er placeret i hals, lyske eller albue, er fysioterapeuten særligt opmærksom på, om der sker uhensigtsmæssig bevægelse omkring indstiksstedet med eksempelvis afklemning af kateteret eller ubehag for patienten til følge
• Ved stillingsændringer observeres blodtryk, og ved alarm fra dialyseapparaturet indstilles eller ændres behandlingen
• Centralt venekateter og arteriekanyle er ikke nogen hindring for fysioterapi eller mobilisering. Fysioterapeuten bør dog sikre, at disse er forsvarligt tapet op og ikke river sig løs under behandlingen
• Ved pulmonært arterielt kateter (swan-ganz) er det vigtigt, at sygeplejersken holder kateterslangen under fysioterapi, så den ikke displaceres
• I særlige tilfælde eksempelvis dialyse via shunt eller ved aortaballonpumpe skal lægen altid give udførlig anvisning for, om og hvordan fysioterapibehandlingen kan foregå
Frakturer
3.4 Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at afdække patientens tidligere og aktuelle helbredstilstand med særligt fokus på funktionsevne herunder respiration samt tidlig iværksættelse af målrettet fysioterapeutisk behandling og vurdering af patientens genoptræningsbehov. Desuden vurderer fysioterapeuten patienten med henblik på lejring og eventuelle øvelser.
Patientens tilstand kan ændres på kort tid og patientens aktuelle tilstand vurderes løbende.
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som hovedregel som følger:
3.4.2.1 I anamnesen klarlægges
• Patientens tidligere helbredstilstand, herunder eventuelle sequelae fra tidligere sygdomme eller skader
• Patientens aktuelle helbredstilstand, herunder smerter, respiration, bevægelse og færden
• Patientens sociale netværk, boligforhold og erhverv
På tidspunktet for første anamneseoptagelse er patientens bevidsthedsniveau ofte stærkt nedsat, og det er derfor sjældent muligt at optage en fyldestgørende anamnese fra start, hvorfor denne må suppleres med oplysninger fra pårørende, plejepersonale, eller fra patientens journal.
3.4.2.2 Inspektion
• Respiratoriske forhold, eksempelvis intubering eller non-invasiv ventilering
• Spontane kropsbevægelser, herunder ansigtsmimik
• Forstyrrelser i muskeltonus, herunder fleksions-, ekstensions- og pronationsmønster, dropfod eller spidsfod samt displacering af led eksempelvis diastase i skulderled
• Ødem i over- eller underekstremitet
• Muskelatrofi
• Deformiteter
• Decubitus eller andre sår
• Cikatricer fra aktuelle eller tidligere operationer
• Tilstedeværelse af katetre, dræn eller stomi
3.4.2.3 Undersøgelse af mentale funktioner
3.4.2.4 Respirationsundersøgelse
• Respirationsmønster, herunder frekvens og dybde i såvel hvile som under aktivitet
• Saturation og iltbehov
• Hostekraft
• Tilstedeværelse af sekret og evne til at mobilisere og synke sekret og mundvand
3.4.2.5 Ledbevægelighedsundersøgelse
3.4.2.6 Muskelfunktionsundersøgelse
• Vurdering af muskelstyrke. Kan måles vha. Manuel muskel test (mmt) for 6 udvalgte muskelgrupper (bilag 3) eller, hvis mmt ≥ 3 med hånddynamometer (se bilag 3)
• Muskeludholdenhed, koordination, mobilitet og stabilitet vurderes i funktioner
• Muskeltonus, herunder spasticitet og rigiditet
3.4.2.7 Sensibilitetsundersøgelse
3.4.2.8 Stillings- og funktionsundersøgelse
• Spontane stillinger og hvilestillinger
• Bevægelse i og udenfor seng, herunder vendinger i seng, forflytninger til siddende og stående, stand- og gangfunktion
• Evne til at manipulere, håndtere og løfte genstande
3.4.2.9 Undersøgelse af postural kontrol og balance
• Postural kontrol og balance, herunder evne til at fastholde og genfinde balancen i siddende, stående og i bevægelse
• Ligevægts- og afværgereaktioner
3.4.3 Konklusion
Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelsen med særligt fokus på vågenhed, muskel- og ledstatus, mobiliseringsniveau samt respiration. Med baggrund heri og i samarbejde med sygeplejerske og læge tilrettelægges og påbegyndes relevant fysioterapeutisk behandling. I bilag 4 ses et eksempel på, at patienterne ud fra vågenheds- og samarbejdsniveau samt fysisk funktion kan indplaceres i en gruppe fra 0-4 med angivelse af standarder for træning og mobilisering ved henholdsvis plejepersonale og fysioterapeut.
Fysioterapeuten vurderer patientens genoptræningsbehov og –potentiale og i samarbejde med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere lægges en plan for patientens videre behandlingsforløb.
3.5 Fysioterapeutisk behandling
Nedenstående beskrivelse af fysioterapeutisk behandling er udarbejdet ud fra evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis (6,9,10) og tilpasset aktuelle forhold på de tre intensive afsnit. Forskel i tværfaglig praksis på afsnittene gør, at rammer og betingelser for den fysioterapeutiske behandling kan være forskellige afsnittene imellem. Eksempelvis udfører plejepersonalet på Intensivt Afsnit 103 ikke øvelser med patienterne ud fra de niveauinddelte øvelses- og mobiliseringsplaner.
3.5.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at reducere eller forebygge de fysiologiske og funktionsrettede tab som følge af immobilitet og respiratorbehandling. Fysioterapibehandlingen er ikke nødvendigvis rettet mod patientens primære diagnose.
3.5.2 Indhold
Fysioterapeutisk behandling til patienter indlagt på intensive afdelinger tager udgangspunkt i de senere års forskning om tidlig mobilisering til patientgruppen. Fysioterapi foregår i et tæt tværfagligt samarbejde med sygeplejersker, læger og andre faggrupper som eksempelvis ergoterapeuter og portører. Den fysioterapeutiske behandling stiler mod at mobilisere patienten til højest mulige niveau, at udføre stadigt mere krævende øvelser og at vejlede og rådgive plejepersonalet i udførelse af mobilisering og evt. øvelser.
Denne instruks bygger på evidensbaserede kliniske anbefalinger udarbejdet af eksperter indenfor arbejdet med patienter indlagt på intensive afdelinger (6–8,11,12)
Rehabiliteringsindsatser som passive/aktive øvelser i seng, træning af siddende stilling på sengekanten, sengecykling og træning af stand og gang kan reducere delirium, reducere dage i respirator og forbedre patienternes funktionelle kapacitet herunder muskelkraft ved udskrivelsen (L1) (4,6,12–14).
3.5.2.1 Tidlig mobilisering
Formålet med tidlig mobilisering er at reducere følger af immobilisering og at stimulere patientens cardio-respiratoriske og hæmodynamiske funktioner, muskelfunktion, basale funktioner som eksempelvis at sidde og at forflytte sig, vågenhed
• forebygge og behandle nedsættelse af cardio-respiratoriske og hæmodynamiske funktioner
• forebygge og behandle respiratoriske komplikationer og forbedre ventilationen
• bevare muskelfunktion og –styrke samt forebygge og behandle muskelatrofi og bevægeindskrænkninger
• bevare basale kropslige funktioner som eksempelvis evnen til at sidde uden støtte og selv forflytte sig
• øge vågenhed og opmærksomhed på kropslige funktioner og aktiviteter
• bevare patientens funktionsevne efter udskrivelse fra intensivt afsnit og fra sygehus
Tidlig mobilisering bygger på systematiske reviews og konsensus anbefalinger fra internationale eksperter (L1) (6,7,10–12,15).
Den sederede og/eller ikke-responderende patient (RASS Score < -2, S5Q < 3)
Passive øvelser
Formålet med passive øvelser er at forebygge bevægeindskrænkninger og fremme ventilationen (6,16).
Fysioterapeuten vurderer ved behov patientens tilstand og justerer øvelsesprogrammet, når det er relevant.
Som udgangspunkt er det plejepersonalet (bortset fra afd. 103), der i forbindelse med den daglige håndtering af patienten udfører de passive øvelser. Hvis der er forhold som gør, at der er behov for fysioterapeutisk indsats, udfører fysioterapeuten selv de passive øvelser. Sådanne forhold kan eksempelvis være hyperton muskulatur med risiko for udvikling af kontrakturer, øvelsesregime i forbindelse med ortopædkirurgiske operationer, anspændt nakke- og skuldermuskulatur eller diastase i skulderled. Øvelser for underekstremiteten kan med fordel foregå ved sengecykling eller alternativt med benets tyngde reduceret fra loftslift.
Ved patienter, som har eller er i risiko for at udvikle kontrakturer, udspænder fysioterapeuten relevante led.
Passive øvelser udføres over alle led 1 gang dagligt med 5 repetitioner af hvert led
Sengecykling
Formålet med at benytte passiv sengecykling er at stimulere kardiologiske og respiratoriske funktioner, stimulere muskelkontraktion, reducere tab af muskelmasse samt at reducere ødemer.
Passiv sengecykling udføres, hvis patientens tilstand tillader det 2 x 20 minutter dagligt og såfremt sengecykel forefindes på afdelingen.
Sengecykling kan igangsættes af sygeplejerske eller fysioterapeut.
Lejring og stillingsskift
Formålet med lejring og stillingsskift er at forbedre ventilations- og perfusionsforholdene i lungevævet, at facilitere sekretopbringning, at forebygge udvikling af smerter, ødemer, decubitus, fejlbelastning og kontrakturer af led og patologisk tonus (2).
Hos patienter i respirator bør hovedgærdet eleveres minimum 30 grader for at undgå aspiration. Plejepersonalet hjælper patienten med at skifte position mindst hver anden time (2). Der stiles mod, at patienten så hurtigt som muligt kommer ud af sengen, og sovende patienter, som er kardiovaskulært og respiratiorisk stabile forflyttes 1-2 gange dagligt til komfortkørestol.
Fysioterapeutens opgave i forbindelse med lejring og stillingsskift er at vejlede plejepersonalet i at udføre en så hensigtsmæssig lejring af patienten som muligt. Der er fokus på at optimere lungefunktionen eksempelvis ved at undgå knæk omkring thorax og ved at patienten opretholder så oprejst position som muligt (2). Fysioterapeuten er opmærksom på, at patienten lejres således, at kontrakturer og fejlstillinger forebygges og behandles, eksempelvis ved at støtte dorsalfleksion af fødderne med en pude eller ved at støtte underekstremiteter, så abnorm udadrotation undgås. Desuden lejres nakken således at hyperekstension undgås i både ryg- og sideliggende. Diastatisk skulderled understøttes med armlæn og/eller puder.
Fysioterapeuten vurderer og tilpasser patientens siddestilling i kørestol i samarbejde med ergoterapeuten.
Fysioterapeuten kan, hvis det vurderes nødvendigt, hænge anvisninger for lejring op ved patientens seng eventuelt i form af fotos af patienten.
Den delvist vågne/vågne og responderende patient (RASS ≥ - 2, S5Q ≥ 3)
Funktionstræning
Formålet med funktionstræning er at stimulere kardiologiske og respiratoriske funktioner og at vedligeholde og styrke muskelfunktion og basale kropslige funktioner som eksempelvis balance og bevægelse i og uden for sengen. Funktionstræning kan desuden medvirke til at øge patientens vågenhed og opmærksomhed.
Fysioterapeuten vejleder og guider patient og personale til funktionstræning i forbindelse med diverse gøremål i dagens løb, og er selv primus motor i at bringe patienten videre på det højest mulige motoriske niveau. Det kan eksempelvis foregå ved at fysioterapeuten, når patienten kan sidde på sengekanten, hurtigst muligt går videre til træning af stående stilling.
Ved træning udenfor sengen sikrer fysioterapeuten, at der er hensigtsmæssige forhold omkring slanger, katetre og andet udstyr forbundet med patienten ved eksempelvis at aftale med sygeplejersken, at denne har hovedansvaret herfor, således af fysioterapeuten kan koncentrere sig om funktionstræningen.
Sengeliggende: Plejepersonalet hjælper patienten med hyppige stillingsskift i sengen og med at indtage en god, siddende stilling i sengen, hvor fleksionen foregår i hoften og ikke i truncus. Funktionstræning i seng kan eksempelvis foregå ved, at patienten i siddende stilling deltager i personlig hygiejne (vaske sig, spise mv.) samt ved at lade patienten udføre så stor del af forflytninger i sengen som muligt selv, eksempelvis ryg til sideliggende eller hovedløft. De fleste intensivsenge har stolefunktion, hvor der kan påbegyndes træning af siddende stilling.
Fysioterapeuten påbegynder mobilisering fra liggende til siddende på sengekant så tidligt som muligt – om nødvendigt med hjælp fra portører og plejepersonale.
Siddende: på sengekanten eller på briks trænes hoved- og kropskontrol – om nødvendigt med maksimal støtte fra fysioterapeut, portører og plejepersonale. I stol/kørestolen kan der ligeledes trænes balance (eventuelt med fjernelse af armlæn og ryglæn) og træning af arme og ben.
Fysioterapeuten påbegynder mobilisering fra siddende til stående så tidligt som muligt – om nødvendigt med hjælp fra portører og plejepersonale.
Stående og gående: Patienten kan i begyndelsen komme op at stå med ståstøttebord, højt gangbord eller andre hjælpemidler - hvis nødvendigt assisteret af portører og plejepersonale. Der kan laves diverse øvelser i stående som for eksempel knæbøjninger, gang på stedet eller boldspil.
Patienter med svært nedsat kontrol i truncus og nakke kan træne stående stilling i vippeleje. Det vil dog almindeligvis kun foregå ved patienter, som har et meget langvarigt intensivforløb.
Et alternativt hjælpemiddel til at træne stand og gang er løftebuks, men løftebuks kræver mere truncuskontrol. Løftebuks rekvireres hos Det Centrale Hjælpemiddeldepot.
Ledet aktive og aktive øvelser
Formålet med ledet aktive og aktive øvelser er at reducere tab af eller forbedre muskelstyrke og funktionel status samt at styrke kardio-respiratoriske funktioner (6,11,16).
Fysioterapeuten påbegynder træning med ledet aktive og aktive øvelser for over- og underekstremitet, når patienten er vågen og kan deltage aktivt i træningen. Træningen tager udgangspunkt i styrken i de enkelte muskelgrupper, og spænder fra facilitering af muskelkontraktion ved paretisk muskulatur til styrkeøvelser med vægtmodstand.
Målet er at udføre 3 sæt á 10 repetitioner 1-2 gange dagligt og øvelserne progredieres således
• Trin 1: antallet af repetitioner øges til 10
• Trin 2: antallet af sæt øges fra 1 til 3
• Trin 3: intensiteten øges (ligger omkring 11-13 på Borgs skala for oplevet anstrengelse)
• Trin 4: frekvensen øges fra 1 gang dagligt til 2 gange dagligt (6).
Patienten udfører selv øvelserne i så vid udstrækning som muligt.
Træningen suppleres med senge- eller gulvcykling 2x20 minutter dagligt (se nedenfor).
Fysioterapeuten udarbejder og progredierer øvelses- og mobiliseringsplaner for patienten.
Senge- eller gulvcykling
Formålet med senge- eller gulvcykling er at øge muskelstyrken, reducere tab af muskelmasse, reducere ødemer samt at stimulere kardio-respiratoriske funktioner.
Målet er at patienten cykler aktivt 2x20 minutter dagligt såfremt senge- eller gulvcykel forefindes på afdelingen. Progression foregår ved at bygge varighed og intensitet (fra passiv til aktiv med modstand) langsomt op.
Senge- og gulvcykling kan igangsættes af sygeplejerske eller fysioterapeut.
For begge grupper har fysioterapeuten ansvar for at udarbejde og progrediere øvelses- og mobiliseringsplaner, som er tilpasset den enkelte patient samt at instruere plejepersonalet i udførelse af øvelser og mobilisering. Øvelserne kan ofte udføres i forbindelse med den daglige pleje. Der er udarbejdet dagsplaner med standardøvelser, som kan ses i bilag 5.
3.5.2.2 Respirationsfysioterapi
Formålet med respirationsfysioterapi er at øge den funktionelle residualkapacitet (FRC), lette sekretopbringning og lette respirationsmusklernes arbejde (8).
På intensive afdelinger behandles respirationsinsufficiens på et højt specialiseret niveau med specialiseret udstyr til at forbedre patienternes respiration. Kontinuerlig CPAP er en central del af respirationsbehandlingen på en intensiv afdeling og gives primært af afdelingens personale. Fysioterapeuten inddrages, når patienten skal overflyttes til stamafdelingen og frekvensen af CPAP behandlingen reduceres.
Respirationsfysioterapi til patienter på intensive afdelinger anvendes oftest i forbindelse med ekstubation eller i aftrapningsfasen. Lejring og mobilisering er væsentlige elementer af respirationsfysioterapien og er beskrevet ovenfor. De mest benyttede former for respirationsfysioterapi med deltagelse af fysioterapeut på en intensiv afdeling er dybe respirationsøvelser, instruktion i støde- og hosteteknik, hostestøtte og instruktion i brug af pep-fløjte.
3.5.2.2.1 Dyb respiration
Dyb respiration øger lungevolumen og forbedrer iltoptagelsen (17). Effekten er størst, når dybe respirationer udføres i siddende stilling.
Fysioterapeuten instruerer patienten i at trække vejret dybt og roligt ind gennem næsen, holde 2-3 sekunders pause, inden der derefter åndes ud gennem munden. Patienten inspirerer så dybt som muligt uden brug af de accessoriske respirationsmuskler. Ekspirationen foregår passivt.
Fysioterapeuten opfordrer patienten til at tage 3x10 dybe respirationer hver vågen time. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med sårstøtte.
Dyb respiration bygger på evidens level 5
3.5.2.2.2 Stød og hosteteknik
Formålet med at udføre støde- og hosteteknik er at fremme sekretløsning (18).
Ved stød og host hos opererede patienter skal patienten udføre sårstøtte for at aflaste operationssåret. Sårstøtte virker desuden smertedæmpende. Sårstøtte udføres ved, at patienten placerer sine hænder fladt oven på operationsstedet.
Fysioterapeuten instruerer patienten i at tage en moderat dyb inspiration, åbne munden og ånde kraftigt ud, som om man ånder på et spejl. Ved sekret apikalt i luftvejene instruerer fysioterapeuten patienten i at tage en dyb inspiration efterfulgt af en kraftig eksspiration.
I de tilfælde hvor patienten har en del sekret, kan det være nødvendigt at holde pauser mellem hvert stød/host, indtil respirationsfrekvensen sænkes til et passende niveau.
Stød og host med sårstøtte bygger på evidens level 5
3.5.2.2.3 Hostestøtte
Formålet med hostestøtte er at lette sekretophobningen hos patienter med svag respirationsmuskulatur (18).
Hostestøtte udføres ved at fysioterapeuten placerer sine hænder på patientens abdomen og presser kranialt og dorsalt, når patienten støder eller hoster, eller ved at anbringe hænderne lateralt på den nederste del af thorax og presse medialt og lidt kaudalt (10,18).
Hostestøtte bygger på evidens level 5.
3.5.2.2.4 PEP-behandling med fløjte
PEP-behandling med fløjte øger tidalvolumen og forbedrer iltoptagelsen (17–20).
Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-fløjte helst i siddende stilling.
Modstanden vælges ud fra, at patienten kan udføre 10 respirationer i træk uden synligt ubehag. Oftest vælges der 3,0 cm H2O (blå modstand) eller 2,5 cm H2O (gul modstand) svarende til et tryk på 10-15 cm H2O målt på manometer.
Patienten instrueres i at trække vejret dybt ind gennem næsen, holde en kort pause på 2-3 sekunder for derefter at puste roligt ud gennem fløjten. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host evt. med sårstøtte. Dette udføres i alt 3 gange. Behandlingen udføres med 3x10 respirationer hver vågen time eller efter aftale med fysioterapeuten. PEP-behandlingen varetages af patienten selv.
Behandlingen afsluttes, når patienten er velmobiliseret.
Der er evidens level 3 for, at PEP, kombineret med incentiv spirometri og et struktureret tidlig mobiliseringsprogram, forebygger atelektaser efter åben abdominal operation (21).
I de svenske guidelines for lungefysioterapi efter abdominal operation er der ikke fundet evidens for, at PEP-fløjte er mere effektiv end andre lungefysioterapiteknikker i forebyggelsen af postoperative pulmonære komplikationer. Arbejdsgruppen bag de svenske guidelines anbefaler brug af PEP-fløjte ved behov (L5) (22).
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Der foregår tæt samarbejde med sygeplejersker, læger og ergoterapeuter, som er tilknyttet patienten. Desuden samarbejder fysioterapeuten med portører i forbindelse med hjælp til træning og mobilisering.
Tværfagligt samarbejde omkring patientens træning er essentielt for at optimere patientens funktionelle outcome (9,16) og for at udføre den nødvendige monitorering af patientens tilstand (8).
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Ved overflytning til stamafdeling har fysioterapeuten sammen med intensivlægen ansvar for at vurdere, om patienten skal have opfølgende lungefysioterapi og/eller opstarte/fortsætte fysioterapeutisk træning og mobilisering.
Hvis patienten flyttes til en af teamets egne afdelinger følger fysioterapeuten så vidt muligt patienten. Ved overflytning til en afdeling, som varetages af et andet team, informeres det modtagende team via mail om
1. Patientens navn og cpr-nummer
2. Diagnose
3. Overflyttet fra xx afdeling til xx afdeling
4. Hvad lyder henvisningen på/hvilken behandling gives (helt kort)
5. Hvordan skal patienten prioriteres: skal patienten ses samme dag eller kan han/hun vente til næste dag eller eventuelt senere
6. Hvis det drejer sig om CPAP-behandling: hvis muligt
- hvornår patienten sidst har fået CPAP behandling
- modstand og flow
7. Hvis relevant: særlige forholdsregler; eksempelvis regimer/øvelser (program medgives patienten), kontraindikationer, sondeernæring
8. Hvis relevant: antal personer der er nødvendigt til at forflytte og/eller træne patienten
Hvis man IKKE har set patienten endnu, skrives de oplysninger man er i besiddelse af – dog som minimum pkt. 1-4 og gerne 5.
Ved fortsat behandling kræves ikke ny henvisning.
Ved ny behandling laves henvisning til fysioterapi af læge på intensiv afdeling eller læge på stamafdeling. Se i øvrigt PRI instruks ” Nødvendige oplysninger vedrørende patienter der er i fysio- og/eller ergoterapibehandling og som overflyttes mellem kliniske specialer på Aalborg Universitetshospital”.
4. Referencer
1. Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo R. Clinical review: Early patient mobilization in the ICU. Crit Care. 2012;17(1):1–7.
2. Brocki B, Poulsgaard I, Alsted A. Lungefysioterapi - en grundbog. Copenhagen: Munksgaard Danmark; 2011.
3. Sundhedsstyrelsen. INTENSIV TERAPI - definitioner, dokumentation og visitationsprincipper. 2006;
4. Li Z, Peng X, Zhu B, Zhang Y, Xi X. Active mobilization for mechanically ventilated patients: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2013 Mar [cited 2014 Mar 22];94(3):551–61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23127305
5. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Vol. 46, Critical care medicine. 2018. 825–873 p.
6. Sommers J, Engelbert RH, Dettling-Ihnenfeldt D, Gosselink R, Spronk PE, Nollet F, et al. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations. Clin Rehabil [Internet]. 2015; Available from: http://cre.sagepub.com/cgi/doi/10.1177/0269215514567156
7. Hashem MD, Parker AM, Needham DM. Early Mobilization and Rehabilitation of Patients Who Are Critically Ill. Chest [Internet]. 2016;150(3):722–31. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2016.03.003
8. Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, Tipping CJ, Harrold M, Baldwin CE, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care [Internet]. 2014 Dec 4 [cited 2017 Sep 14];18(6):658. Available from: http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-014-0658-y
9. Hanekom S, Louw Q a, Coetzee a R. Implementation of a protocol facilitates evidence-based physiotherapy practice in intensive care units. Physiotherapy [Internet]. 2013 Jun [cited 2014 Mar 23];99(2):139–45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23219640
10. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: Recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008;34(7):1188–99.
11. Hanekom S, Gosselink R, Dean E, Van Aswegen H, Roos R, Ambrosino N, et al. The development of a clinical management algorithm for early physical activity and mobilization of critically ill patients: Synthesis of evidence and expert opinion and its translation into practice. Clin Rehabil. 2011;25(9):771–87.
12. Marra A, Ely EW, Pandharipande PP, Patel MB. The ABCDEF Bundle in Critical Care. Crit Care Clin. 2017;33(2):225–43.
13. Trethewey SP, Brown N, Gao F, Turner AM. Interventions for the management and prevention of sarcopenia in the critically ill: A systematic review. J Crit Care [Internet]. 2019;50(2019):287–95. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2019.01.008
14. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009;37(9):2499–505.
15. Connolly B, O’Neill B, Salisbury L, Blackwood B. Physical rehabilitation interventions for adult patients during critical illness: An overview of systematic reviews. Thorax. 2016;71(10):881–90.
16. Ntoumenopoulos G. Rehabilitation during mechanical ventilation: Review of the recent literature. Intensive Crit Care Nurs [Internet]. 2015;31(3):125–32. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.iccn.2015.02.001
17. Fagevik Olsén M, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure – Common clinical applications and physiological effects. Respir Med [Internet]. 2015 Mar [cited 2019 Feb 5];109(3):297–307. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25573419
18. Brocki BC, Poulsgaard IJ, Alsted AJ. Lungefysioterapi: en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.
19. Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2010 Mar [cited 2017 Nov 28];54(3):261–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-6576.2009.02143.x
20. Urell C, Emtner M, Hedenström H, Tenling A, Breidenskog M, Westerdahl E. Deep breathing exercises with positive expiratory pressure at a higher rate improve oxygenation in the early period after cardiac surgery - a randomised controlled trial. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2011;40(1):162–7.
21. Souza Possa S, Braga Amador C, Meira Costa A, Takahama Sakamoto E, Seiko Kondo C, Maida Vasconcellos AL, et al. Implementation of a guideline for physical therapy in the postoperative period of upper abdominal surgery reduces the incidence of atelectasis and length of hospital stay. Rev Port Pneumol [Internet]. 2014 Mar [cited 2017 Nov 28];20(2):69–77. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0873215913001062
22. Antonsson M, Fagevik Olsén M, Johansson H, Sandström L, Urell C, Westerdahl E et al. Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi [Internet]. 2010. Available from: http://www.akademiska.se/Global/Neuro/Sjukgymnastik/Dokument/Behandlingsriktlinjer/NAtionella riktlinjer/Nationella riktlinjer Resp vid kir Slutversion.pdf
5. Bilag
1. RASS
2. Flowchart
3. S5Q score og Manuel Muskel Test
4. Gruppeinddeling til mobilisering i TIA
5. Øvelsesprogrammer niveau 0-4
