Fysioterapi til indlagte patienter med patellafraktur

1. Formål1

2. Beskrivelse1

2.1 Patientgruppe1

2.2. Overordnet fremgangsmåde2

2.3 Før patientkontakt2

2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

2.3.2 Specielle forholdsregler2

2.4 Fysioterapeutisk undersøgelse2

2.4.1 Formål2

2.4.2 Indhold2

2.4.3 Konklusion3

2.5 Fysio- eller ergoterapeutisk behandling3

2.5.1 Formål3

2.5.2 Indhold3

2.6 Relevant tværfagligt samarbejde5

2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling5

3. Referencer5

1. Formål 

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til indlagte patienter med patellafraktur med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen med særligt fokus på fysioterapeuter i O-afdelingsteamet har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af indlagte patienter med patellafraktur

2. Beskrivelse

2.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med patellafraktur indlagt på Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, som er konservativt eller kirurgisk behandlet.

Incidensen for patellafraktur er 13.1/100.000 pr. år (56% kvinder og 44% mænd), svarende til ca. 70 patellafrakturer i Region Nordjylland om året. Gennemsnitsalderen er 54 år (46 for mænd og 61 for kvinder) (1). Patientgruppen er meget heterogen, vekslende fra kognitivt velfungerende og selvhjulpne i alle aldersgrupper til sårbare og svækkede demente patienter med komplekse helbredsproblemer og omsorgsbehov. Patellafraktur opstår som følge af direkte traume, eksempelvis ved fald, ved sport, ved trafikulykker eller indirekte ved forceret hyperekstension af knæet eksempelvis ved nedspring fra stor højde. Tværfrakturen er den hyppigste (1,2). For yderligere oplysninger om den enkelte type fraktur og anbefalede behandling henvises til AO Foundations hjemmeside (2).

Patientgruppen er kendetegnet ved at have hævet og smertende knæ samt nedsat aktiv og passiv bevægelighed i knæ- og fodled. Patienterne har ofte svært ved at aktivere knæekstensorerne sufficient på grund af hævelse i og omkring knæled og bløddele (3).

2.2. Overordnet fremgangsmåde

Alle patienter vurderes af en fysioterapeut. Den fysioterapeutiske behandling påbegyndes sædvanligvis dagen efter operationen eller umiddelbart efter anlæggelse af Don-Joy bandage ved konservativ behandling. Patienten modtager som hovedregel fysioterapi en gang dagligt på hverdage under indlæggelsen.

Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på funktionsevne herunder smerte, hævelse, bevægelighed og muskelfunktion i hofte-, knæ- og fodled samt evne til forflytning og gangfunktion. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder træning af ledbevægelighed og muskelstyrke samt instruktion i smertehåndtering, venepumpeøvelser og selvtræning. Desuden funktionstræning inkl. instruktion i brug af ganghjælpemiddel. Patienterne instrueres i øvelser efter øvelsesprogrammet ”Program ved brud på knæskallen (patella) (bilag 1).

Patienten modtager som hovedregel en genoptræningsplan ved udskrivelsen.

2.3 Før patientkontakt

2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• • diagnose(r) og eventuelle komorbiditeter

• • skadesårsag

• • operations- og røntgenbeskrivelse

• • behandlingsplan, herunder specielle forholdsregler

• • patientens aktuelle almene tilstand

• • patientens funktionsevne før traume herunder behov for hjælp og hjælpemidler

2.3.2 Specielle forholdsregler

Ved både konservativ og ved kirurgisk behandling får patienterne som hovedregel anlagt en Don-Joy bandage, som er låst i 0-30 grader. Patienten må oftest støtte fuldt på strakt knæ.

Fysioterapeuten orienterer sig altid om operatørens anvisning for det skadede ben, både med hensyn til graden af mobilisering med støtte og med hensyn til graden af tilladt bevægelighed over knæleddet (4). Lægen lægger en plan for gradvis oplåsning af Don-Joy bandagen.

2.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

2.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne med særligt fokus på bevægelighed i hofte-, knæ- og fodled samt muskelfunktion i det skadede ben.

2.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som hovedregel som følgende:

2.4.2.1 I anamnesen klarlægges

• • Patientens aktuelle helbredstilstand herunder smerteniveau – hvis muligt vurdering ved Numerisk Rang Skala (NRS) fra 0-10 (5)

• • Uddybning af skadesårsag

• • Patientens tidligere og nuværende funktionsevne

• • Patientens sociale forhold herunder boligforhold og –indretning specielt med henblik på trapper, dørtrin, og adgangsforhold til toilet/bad

• • Patientens forventninger til og mål med behandlingen

1. 1. 1. 1. 2.4.2.2 Inspektion

• • Vågenhedstilstand

• • Hævelse af knæled og underben

• • Hæmatomer

• • Sår, hudfarve og muskelfylde

1. 1. 1. 1. 2.4.2.3 Funktionsundersøgelse

• • Patientens evne til at forflytte sig i sengen, herunder at sætte sig på sengekanten

• • Patientens evne til at rejse og sætte sig fra og til sengekant og/eller stol

• • Patientens evne til stående vægtbæring på det skadede ben inden for tilladte belastningsgrad

• • Evne til at holde og genfinde balancen i siddende, stående og gående aktiviteter

• • Ganganalyse og vurdering af behov for ganghjælpemiddel inden for tilladte belastningsgrad

1. 1. 1. 1. 2.4.2.4 Ledbevægelighedsundersøgelse

Aktiv og passiv bevægelighed af hofte-, knæ- og fodled i det skadede ben inden for tilladte bevægelighed

vurdering af ledbevægelighedens kvalitet og endfeel

1. 1. 1. 1. 2.4.2.5  Muskelfunktionsundersøgelse

• • Aktiv bevægelighed over hofte-, knæ- og fodled med fokus på bevægekvalitet og muskelkraft inden for tilladt belastningsgrad, herunder strakt benløft, hofteabduktion/-adduktion og knæflektion/-ekstension

• • Selvspænding af knæekstensorer (m. quadriceps femoris inklusiv Vastus Medialis Obliquus (VMO)) samt glutealmuskulatur

Patientens nuværende ressourcer og samarbejdsevne vurderes i forbindelse med undersøgelserne.

2.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne med fokus på vurdering af patientens ledbevægelighed, muskelfunktion og smertetilstand. Med baggrund heri og i samarbejde med patienten og evt. pårørende tilrettelægges den fysioterapeutiske behandling.

2.5 Fysio- eller ergoterapeutisk behandling

2.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at instruere patienten i håndtering af smerte og hævelse samt at opnå bedst mulig funktion og selvhjulpenhed ved udskrivelsen evt. med relevante hjælpemidler. Desuden hos patienter som er kirurgisk behandlet at forebygge postoperative komplikationer.

Målet med behandlingen er, at patienten

• • opnår bedst mulig knæbevægelighed inden for det tilladte, kan aktivere m.quadriceps og løfte det skadede ben fra underlaget

• • har sikker gangfunktion med ganghjælpemiddel

• • kan varetage selvtræning efter udskrivelsen med den ønskede kvalitet, herunder at patienten får kendskab til teknikker til forebyggelse af dyb venetrombose (DVT)

2.5.2 Indhold

1. 1. 1. 1. 2.5.2.1 Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke og reducere hævelse og forebygge udvikling af dyb venetrombose (6–8).

Fysioterapeuten introducerer patienten til venepumpeøvelser ved første postoperative kontakt. Patienten instrueres i selvspænding af knæekstensorer og aktive vip med fodleddene (øvelse 1+2 i ”Program ved brud på knæskallen (patella) (bilag 1). Fysioterapeuten instruerer endvidere patienten i lejring i liggende og siddende med elevation af det skadede ben. Patientens aktivitetsniveau i stående/gående tilpasses efter grad af hævelse. Hvis hævelsen tiltager eller ikke aftager, skal det skadede ben eleveres i længere tid over hjertehøjde. Patienten anbefales desuden i siddende stilling af have benet oppe på en skammel.

Tre mindre studier (level 3) viser, at aktive fodøvelser kan medvirke til at reducere forekomsten af DVT ved total hoftealloplastik (6,7) og hos raske (8). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5).

1. 1. 1. 1. 2.5.2.2 Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed har til hensigt at modvirke og reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning samt forebygge kapselskrumpning i knæ- og fodled.

Fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver ved den første kontakt ubelastet bevægetræning over knæet. Træningen progredieres i forhold til den tilladte bevægelighed.

Patienten opfordres til at træne bevægeøvelser 2-3 gange dagligt under indlæggelsen.

Træning af ledbevægelighed bygger på svag evidens. Der findes få studier overvejende level 3 og 4, som alle viser mindre effekt af behandlingen (9).

1. 1. 1. 1. 2.5.2.3 Træning af muskelstyrke

Formålet med træning af muskelstyrke er at reetablere muskelstyrken i det skadede ben, at forebygge muskelatrofi og genvinde tidligere funktionsevne.

Fysioterapeuten instruerer ved den første kontakt patienten i selvspændingsøvelser for m. quadriceps femoris.

Målet er at patienten udfører 3 sæt af 10 gentagelser minimum 2 gange dagligt under indlæggelsen. Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne dagligt sammen med patienten under indlæggelsen, eller indtil patienten vurderes at kunne træne selv.

Der er i flere studier beskrevet tab af muskelstyrke i især knæets ekstensorer (L3) (10,11). Anbefalinger af belastning, intensitet og frekvens ved muskelstyrketræning er baseret på en metaanalyse af 140 studier (L1) (12) samt på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5).

1. 1. 1. 1. 2.5.2.4 Funktionstræning

Formålet med tidlig mobilisering er at forebygge immobiliseringsfølger og medvirke til, at patienten hurtigere genvinder tidligere funktionsevne og opnår størst mulig selvstændighed (13–16).

Ved første kontakt instrueres patienten i og afprøver forflytninger i seng, forflytning til siddende på sengekant og tilbage til liggende i seng. Patienten instrueres desuden i teknikker til at rejse sig fra sengekant og rejse/sætte sig i stol. Hvis patientens almentilstand tillader det, mobiliseres patienten til stående og senere gående med ganghjælpemiddel. Det tilstræbes at gøre gangtræningen meningsfuld og målrettet, eksempelvis gang til/fra toilet. Når fysioterapeuten vurderer, at patienten har opnået sikker gangfunktion, afprøves dørtrin, niveauforskel og trapper, hvis relevant. I forbindelse med funktionstræning er målet, at patienten opnår størst mulig selvstændighed. Fysioterapeuten har derfor særligt fokus på patientens aktive deltagelse i hverdagsaktiviteter relevant til patientens hjemlige forhold.

Funktionstræning bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5).

1. 1. 1. 1. 2.5.2.5 Instruktion i selvtræning efter udskrivelsen

Selvtræning efter udskrivelse har til formål at bidrage til den fortsatte genoptræning. Øvelserne gives med henblik på, at patienten selv formår at

• • øge eller vedligeholde aktiv og passiv ledbevægelighed

• • øge eller vedligeholde muskelstyrke og forebygge muskelatrofi

• • stimulere callusdannelse ved vægtbærende øvelser og gang

De enkelte øvelser vælges på baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse samt efter patientens aktuelle funktionsevne. Fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver øvelserne samt lærer patienten løbende at progrediere øvelserne i øvelsesprogrammet.

Fysioterapeuten tilpasser altid øvelsesprogrammet individuelt til patienterne inden udskrivelsen.

Behandlingen bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5).

2.6 Relevant tværfagligt samarbejde

I forbindelse med træning er det vigtigt, at patienten er tilstrækkeligt smertedækket. Der samarbejdes med læge og sygeplejerske om smertebehandlingen.

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale om at motivere patienten til at bruge det udleverede ganghjælpemiddel og udnytte den opnåede funktionsevne i forbindelse med for eksempel bad og toiletbesøg. Fysioterapeuten samarbejder med ergoterapeut om vurdering af behov for samt udlån af hjælpemidler ved komplicerede boligforhold, hvor der er brug for andre hjælpemidler end ganghjælpemiddel, badebænk, toiletforhøjer og gribetang.

Omhyggelig og tidlig planlægning af udskrivelse er nødvendig for at forebygge komplikationer og tab af færdigheder. Planlægning af udskrivelse er en tværfaglig proces, hvor man i fællesskab skaber overblik over patientens og de pårørendes ressourcer og behov.

2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Inden udskrivelse vurderer fysioterapeuten i samarbejde med patienten, pårørende, plejepersonale og evt. ergoterapeut de hjemlige forhold med henblik på, om patienten kan klare sig i eget hjem med relevante hjælpemidler.

Ved udskrivelsen vurderes i samarbejde med lægen, om der skal udarbejdes en genoptræningsplan. Som hovedregel ordineres almen genoptræningsplan. Genoptræningsplanen udarbejdes af fysioterapeut.

3. Referencer

1. 1. Larsen P, Court-Brown CM, Vedel JO, Vistrup S, Elsoe R. Incidence and epidemiology of patellar fractures. Orthopedics. 2016;39(6):e1154–8.

2. 2. Gebhard F, Kregor P, Oliver C. AO Foundation, Classification of Patellar Fractures [Internet]. Available from: https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Knee&segment=Patella

3. 3. Patella fractures - UpToDate [Internet]. [cited 2020 Apr 24]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/patella-fractures

4. 4. Ortopædkirurgi Region Nordjylland. Patellafrakturer, klinisk instruks [Internet]. PRI-dokument. 2015. Available from: https://pri.rn.dk/Sider/5327.aspx

5. 5. Bahreini M, Jalili M, Moradi-Lakeh M. A comparison of three self-report pain scales in adults with acute pain. J Emerg Med [Internet]. 2015;48(1):10–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2014.07.039

6. 6. Sarmiento A, Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2005 Jul [cited 2018 Jan 8];(436):138–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15995432

7. 7. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1997 Aug [cited 2018 Jan 8];79(8):1198–201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9278080

8. 8. Kwon OY, Jung DY, Kim Y, Cho SH, Yi CH. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother [Internet]. 2003;49(4):253–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0004-9514(14)60141-0

9. 9. Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contractures. In: Katalinic OM, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2010 [cited 2018 Jan 11]. p. CD007455. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20824861

10. 10. Vedel JO, Vistrup S, Larsen P, Elsoe R. Altered long-term health-related quality of life in patients following patella fractures: a long-term follow-up study of 49 patients. Eur J Trauma Emerg Surg [Internet]. 2018;44(5):707–16. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00068-017-0857-8

11. 11. Lebrun CT, Langford JR, Sagi HC. Functional outcomes after operatively treated patella fractures. J Orthop Trauma. 2012;26(7):422–6.

12. 12. Rhea M, Alvar B, Burkett L, Ball S. A Meta-analysis to Determine the Dose Response for Strength Development. Med Sci Sport Exerc [Internet]. 2003 Mar [cited 2018 Jan 25];35(3):456–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12618576

13. 13. Beyer N, Lund H, K K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 368 sider, illustreret.

14. 14. Sundhedsstyrelsen. Fysisk Aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. 2011.

15. 15. Kjær M, Suetta C, Tønnesen H. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskr læger [Internet]. 2006;168(49):4322–4. Available from: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NUMRE/2006/UFL_EKCMA_2006_49/UFL_EKCMA_2006_49_48407

16. 16. Rittig-Rasmussen B. Fysioterapi til mennesker med smerter. Danske Fysioterapeuter . 2014;1–12.