Dokumentation af henvendelse til Psykiatrien fra udskreven patient
Beskrivelse
Alle henvendelser til sengeafsnit eller ambulatorier fra tidligere patienter skal dokumenteres i den elektroniske patientjournal.
I sengeafsnittet er det den kompetente sygeplejerske, læge eller den tidligere kontaktperson i sengeafsnittet, som taler med den tidligere patient.
I ambulatoriet tilstræbes at det er personalet, som kender patienten fra det tidligere ambulante forløb, som tager samtalen.
Opkaldet kan viderestilles direkte til Psykiatriens telefonrådgivning på 98 13 42 02, såfremt behov for indlæggelse skal vurderes.
Dokumentationen af samtalen med den tidligere patient skal tydelig beskrive:
1. Den tidligere patients formål med kontakten til Psykiatrien
2. Den faglige vurdering af samtalen – er der bekymring om patientens tilstand
3. Rådgivning og vejledning som er givet til patienten
Har den tidligere indlagte patient et åbent forløbsansvar i ambulatoriet i Psykiatrien informeres ambulatoriet om henvendelsen – dette beskrives senere i dokumentet.
Der skal altid begrundes adgang ved udskrevne patienter. Alle opslag på patienter bliver logget og underlagt audit.
I retningslinjen for adgang til elektroniske helbredsoplysninger mv. i patientjournalen og tilhørende elektroniske systemer, kan der læses mere om hvilke regler, der gælder for opslag i helbredsoplysningerne.
Dokumentation ved henvendelse til sengeafsnit – Plejepersonale
Bed om cpr nr. og skriv i feltet i værktøjslinjen. Herefter kommer du direkte ind i patientens journal | 
|
Begrund derefter adgang til patientens journal ved at trykke på ”Funktioner”. Derefter vælges ”Begrund adgang til patientens journal…” | 
|
Der vælges ”Henvendelse fra patient, dennes pårørende eller hjemmesygeplejen efter afsluttet kontakt”. I kommentar skrives ”Patienten henvender sig telefonisk til afsnittet” Tryk på OK. | 
|
For at notatet placerer sig korrekt vælges patientens sygdomsforløb. Dette gøres ved at vælge menuen ”Person og forløb” og her vælge ”Kontakter”. | 
|
I kontakter vælges sygdomsforløbet ”Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser” ved at højreklikke på det og trykke på ”Vælg som kontekst” Derefter vil sygdomsforløbet være valgt i kontekstlinjen | 
|
I Plan og resultater oprettes en aktivitet til at dokumentere henvendelsen i. Der højreklikkes i Plan og resultater. Herefter vælges ”Opret aktivitet…” | 
|
”Journalnotat – patient uden en kontakt” søges frem. Derefter trykkes på pilen for at vælge aktiviteten. Seponeringsdatoen er default sat til efter 6 timer. Dette bibeholdes. Der trykkes på OK. | 
|
For at dokumentere i aktiviteten højreklikkes i resultatsoversigten og vælges ”Opret resultat..” | 
|
I fritekstfeltet dokumenteres: Tryk på OK | 
|
Har den tidligere indlagte patient et åbent forløbsansvar i ambulatoriet i Psykiatrien skrives mail til ambulatoriet omkring henvendelsen med henvisning til det dokumenteret journalnotat. Søg under ”Til” ved at skrive psykiatrien – amb. herved fremkommer alle ambulatorier i Psykiatrien. | 
|
Dokumentation ved henvendelse til sengeafsnit – Læger
Bed patienten om at oplyse seneste indlæggelsesafsnit. Tryk på F11 for at skifte til dette afsnit. | 
|
Bed om cpr nr. og skriv i feltet i værktøjslinjen. Herefter kommer du direkte ind i patientens journal | 
|
Begrund derefter adgang til patientens journal ved at trykke på ”Funktioner”. Derefter vælges ”Begrund adgang til patientens journal…” | 
|
Der vælges ”Henvendelse fra patient, dennes pårørende eller hjemmesygeplejen efter afsluttet kontakt”. I kommentar skrives ”Patienten henvender sig telefonisk til afsnittet” Tryk på OK. | 
|
For at notatet placerer sig korrekt vælges patientens sygdomsforløb. Dette gøres ved at vælge menuen ”Person og forløb” og her vælge ”Kontakter”. | 
|
I kontakter vælges sygdomsforløbet ”Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser” ved at højreklikke på det og trykke på ”Vælg som kontekst” Derefter vil sygdomsforløbet være valgt i kontekstlinjen | 
|
Dikteringen åbnes via ikonet. Tjek at cpr.nr. er korrekt I kategori vælges ”Journalnotat” og som prioritet vælges ”Fremskyndet” Der dikteres: • Den tidligere patients formål med kontakten til sengeafsnittet • Den faglige vurdering af samtalen – er der bekymring om patientens tilstand • Rådgivning og vejledning som er givet til patienten
| 
|
Skrivning af notatet |
Sekretæren skriver notatet i aktiviteten ”Journalnotat – patient uden en kontakt” | 
|
Har den tidligere indlagte patient et åbent forløbsansvar i ambulatoriet i Psykiatrien skrives mail til ambulatoriet omkring henvendelsen med henvisning til det dokumenteret journalnotat. Søg under ”Til” ved at skrive psykiatrien – amb. herved fremkommer alle ambulatorier i Psykiatrien. | 
|
Dokumentation ved henvendelse til ambulatorie
Bed om cpr nr. og skriv i feltet i værktøjslinjen. Herefter kommer du direkte ind i patientens journal | 
|
Begrund derefter adgang til patientens journal ved at trykke på ”Funktioner”. Derefter vælges ”Begrund adgang til patientens journal…” | 
|
Der vælges ”Henvendelse fra patient, dennes pårørende eller hjemmesygeplejen efter afsluttet kontakt”. I kommentar skrives ”Patienten henvender sig telefonisk til ambulatoriet” Tryk på OK. | 
|
For at notatet placerer sig korrekt vælges patientens sygdomsforløb. Dette gøres ved at vælge menuen ”Person og forløb” og her vælge ”Kontakter”. | 
|
I kontakter vælges sygdomsforløbet ”Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser” ved at højreklikke på det og trykke på ”Vælg som kontekst” Derefter vil sygdomsforløbet være valgt i kontekstlinjen | 
|
Dikteringen åbnes via ikonet. Tjek at cpr.nr. er korrekt I kategori vælges ”Journalnotat” og som prioritet vælges ”Fremskyndet” Der dikteres: • Den tidligere patients formål med kontakten til sengeafsnittet • Den faglige vurdering af samtalen – er der bekymring om patientens tilstand • Rådgivning og vejledning som er givet til patienten
| 
|
Skrivning af notatet |
Sekretæren skriver notatet i aktiviteten ”Journalnotat – patient uden en kontakt” | 
|
