Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Bipolar affektiv lidelse og graviditet

 

Definition

Bipolar lidelse (tidligere kaldet manio-depressiv psykose) er defineret ud fra ICD10 diagnostiske kriterier ved forekomst af mindst 2 sygdomsepisoder, hvoraf 1 skal være en mani, hypomani eller blandingsepisode.

Ved blandingsepisode forstås tilstande med både depressive og maniske symptomer på samme tid.

Patienter med depression skal altid udspørges om tidligere maniske symptomer/episoder. Ca 15-20 % af patienter med depressiv lidelse udvikler på et tidspunkt bipolar lidelse.

 

Epidemiologi

Ca. 40000 danskere har bipolar lidelse svarende til 1 % af befolkningen.

Efter første maniske episode er der mere end 90 % risiko for at udvikle nye affektive episoder.

Selvmordsrisiko 10-15 %.

Behandling vigtig.

 

Anbefalinger

Samarbejde mellem psykiatri og obstetrik vigtig. Gravide med bipolar affektiv lidelse henvises til behandling og rådgivning på Psykiatrisk Afdeling.

Gravide med bipolar lidelse anbefales at fortsætte velindiceret igangværende medicinsk behandling, da tilbagefaldsrisikoen for psykisk sygdom er meget høj ved seponering, ligesom selvmordsrisikoen er høj hos ubehandlede. Recidiv påvirker både mor og foster og den senere omsorgsevne for barnet.

 

Tidlig henvisning til Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd med henblik på etablering af jordemoderkontroller, obstetriske kontroller og etablering af samarbejde med Psykiatrisk Afdeling og evt. Familieafdeling.

Kvinderne henvises til Familieambulatoriet.

 

Psykiatrisk behandling

Medicinsk behandling varetages af psykiatriens læger.

Følgende farmakologiske midler anvendes ofte:

Lithium anvendes til behandling af akut depression, som stemningsstabiliserende og som forebyggelse af nye sygdomsepisoder.

Lamotrigin, Risperidon, Olanzepin, Quitiapin og Aripiprazol kan anvendes i graviditeten, og amning er tilladt.

Valproat kan anvendes i graviditeten, såfremt der ikke er andre muligheder. Doser over 1000 mg dagligt skal undgås. Amning tilladt.

Grundet risiko for tilbagefald ved medicinskift, skal det nøje overvejes, om der er indikation for dette.

ECT kan gives i graviditeten.

 

Lithiumbehandling

Kontrol af se-lithium hver 2.-4. uge. Kontrol af thyreoideatal, se-kreatinin og se-calcium hver 4. uge. Ved tilstande med dehydrering og cirkulatorisk påvirkning f.eks præeklampsi, hyperemesis hyppig kontrol af se-lithium og se-kreatinin og opmærksomhed på væskebalancen. Under alle omstændigheder kontrol af se-lithium og evt dosisreduktion efter fødslen. Terapeutisk niveau: 0,6-0,8 mmol/l.

Spørgsmål om amning og lithium kontroversielt. Amning kræver ret nøje observation af barnet, da dehydrering bl.a. kan øge koncentrationen af lithium til toksiske værdier. De fleste afståe fra amning.

 

 

Obstetrisk kontrol

Ultralydsscanning med henblik på fosterhjerte ved føtalmediciner og med henblik på polyhydramnion i 3. trimester hos Lithiumbehandlede.

Ultralydsscanning med henblik på neuralrørsdefekt hos Valproatbehandlede.

Ultralydsscanning med henblik på tilvækst i uge 30 og 35. Polyhydramnion kan udvikles hos Lithiumbehandlede.

Ultralydsscanning med henblik på bonding og tilvækst.

Folinsyre 5 mg dagligt til Valproat og Lamotrigin behandlede i hele graviditeten . For øvrige gravide anbefales folinsyreprofylakse 0,4 mg dagligt.

Misbrugsanamnese:

Gravide med bipolar affektiv lidelse hører til Familieambulatoriets målgruppe og skal tilbydes tilknytning hertil.

Tværfagligt/Tværsektorielt samarbejde:

I obstetrisk regi vurderes også behov for støtte/foranstaltninger i graviditeten og efter fødslen. Kan involvere samarbejde med Familieafdelinger i kommunene. Sundhedsplejerskebesøg tilbydes. Altid samarbejde med psykiatri og almen praksis.

 

Fødsel

Sædvanlige retningslinjer.

Hos Lithiumbehandlede opmærksomhed på dehydrering.

 

 

Puerperium

Indlæggelse på fuldt bemandet barselgang både for første- og flergangsfødende med henblik på støtte og hjælp til opbygning af mor-barn relation, amning, søvn.

Amning: Ønsker kvinden at amme, støttes hun i dette. Kvindens psykiske tilstand er vigtigere end amning, så vurderes det, at amning er for belastende, eller lykkes det ikke, støttes kvinden i at ophøre med amning.

Justering af lithiumdosis: Dosis skal reduceres. Aftales med psykiatrien.

Søvn: Vigtigt at moderens søvnbehov opfyldes.

Barnet observeres for seponeringssyndrom og ved amning for bivirkninger ved amning.

Focus på recidiv af depression, blandingstilstand eller mani.

Mulighed for at sygemelde kvinden, og lade barnefar tage en del af barselsorloven kan overvejes.

Råd og evt aftale om prævention.

Aftale om evt tværsektorielt møde inden udskrivelse.

Screening for depression i barselperioden.

 

Baggrund

Bipolar lidelse (tidligere kaldet maniodepressiv psykose ) er defineret ud fra ICD10 diagnostiske kriterier ved forekomst af mindst 2 sygdomsepisoder, hvoraf mindst en skal være en mani, hypomani eller blandingsepisode. Ved blandingsepisode forstås tilstande med både depressive og maniske symptomer på samme tid.

Patienter med depression skal altid udspørges om tidligere maniske symptomer/episoder, som udtryk for, at patienten lider af bipolar lidelse med aktuel depressiv episode. Ca 15-20% af patienter med depressiv lidelse udvikler på et tidspunkt bipolar lidelse.

I følgende situationer er der øget risiko for bipolar lidelse hos patient med depression:

Bipolar lidelse i familien.

Patienten har haft mere end 3 depressioner.

Tidlig debut af symptomer (<25 år).

Udvikling af hypomani ved behandling med antidepressiv medicin.

Fødselsdepression.

 

Symptomer

 

Mani

Hypomani: Øget aktivitet, engagement og energi. Personen er udadvendt, optimistisk og taler mere. Der kan også være øget tendens til irritabilitet. Mange med bipolar lidelse beskriver den hypomane tilstand som god at være i.

Moderat mani: Symptomerne tager til i styrke. Der er hyperaktivitet, rastløshed og uro. Personen har ofte flere projekter i gang på samme tid. Søvnbehovet meget nedsat. Personen kan være meget opstemt, have en øget selvfølelse, opleve øget seksuel lyst og/eller udvikle et stort pengeforbrug.

Svær mani: Symptomerne er meget udtalte, søvnbehov 3-4 timer, konstant aktivitet, ude af kontrol, følelse af at være uovervindelig. Tilstanden kan være forbundet med voldsom angst, og personen kan virke truende, aggressiv og eksplosiv. Kan i sjældne tilfælde udvikle sig til akut delir.

Den maniske tilstand kan udvikle sig over timer til uger.

 

Depression:

Let depression: Humør præget af tristhed og træthed. Milde søvnforstyrrelser. Interesse for hobby, studie, arbejde kan være let nedsat. De fleste kan på dette stadie passe et arbejde.

Moderat depression: Nedtryktheden, trætheden, søvnforstyrrelserne og tabet af interesser er mere udtalt. Voldsomt nedsat koncentrationsevne. Lysten til hverdagslivet forsvinder. Ofte tanker om død og ulykke, selvbebrejdelser, skyldfølelse, selvmordstanker, udtalt følelse af håbløshed og mangel på selvtillid. Seksuel lyst nedsat. Grådtendens, men der kan også være irritabilitet, vrede og angst.

Svær depression: Den syge kan ikke tage vare på sig selv, nogle er handlingslammede, nogle ophører med at spise og drikke. Hukommelsesproblemer og koncentrationsbesvær. Selvmordsrisiko.

 

Forløb:

Det skønnes, at ca 40.000 danskere lider af bipolar lidelse, svarende til 1 % af befolkningen.

Lige hyppig hos mænd og kvinder.

Sygdommen bryder oftest ud i den sene ungdom eller den tidlige voksenalder.

Ca 85 % debuterer med depressiv episode, 12 % med mani og 3 % med blandingsepisode.

Efter første maniske episode er der mere end 90 % risiko for at udvikle nye affektive episoder.

Behandling vigtig, da der således er risiko for at udvikle hyppigere og voldsommere sygdomsepisoder.

Mennesker med bipolar lidelse har en selvmordsrisiko på 10-15 % og har ofte andre psykiske problemer som f.eks angst og misbrug. (medicin.dk)

Selmordsrisikoen er størst, når patienterne er i depressiv fase eller i blandingsfase (MTV).

 

Udvikling i graviditeten og i puerperiet:

Den største og bedst gennemførte undersøgelse af forløbet i graviditeten og puerperiet er en prospektiv, ikke randomiseret kohorteundersøgelse af 89 gravide med bipolar lidelse diagnosticeret og behandlet i Psykiatrisk Center. Samlet risiko for mindst et tilbagefald i graviditetn var 71 %. Kvinder, som ophørte med stemningsstabilieserende medicin havde en dobbelt så stor risiko for tilbagefald, median tid til første tilbagefald var mere end 4 gange kortere og antal uger med sygdom 5 gange øget sammenlignet med kvinder, som fortsatte behandlingen. ( Viguera et all Am J 2007 )

Risiko for tilbagefald i graviditeten med depression eller mani ser ud til at være størst i 4.-9. måned af graviditeten.

Viguera et all ( 2007 ) fandt, at ca 35 % får tilbagefald, mens de er i medicinsk behandling. 85 % får tilbagefald uden medicin, først og fremmest i form af depressive tilstande eller blandingstilstande. Evidensgrad IIa.

Et retrospektivt registerstudie af 1162 kvinder med 2252 graviditeter, alle diagnosticeret med og i medicinsk behandling for bipolar lidelse i Psykiatrisk Center fandt, at 23 % af kvinderne med bipolar lidelse havde sygdomsperioder i graviditeten, 52 % i puerperiet. Kvinder med bipolar lidelse havde større risiko for sygdom end kvinder med unipolar lidelse. Den hyppigste sygdomsmanifestation var depression. ( Viguera et all Episodes of mood Disorders…2011 ) .

 

Obstetriske komplikationer

Svensk registerundersøgelse: ( Boden 2012 ): 332.137 kvinder. Gravide med sidste menstruation efter

01-07-2005 og som fødte på et hvilket som helst tidspunkt før 31-12-2009 med mindst 2 bipolare diagnoser identificeres. 320 havde indløst recept på stemningsstabiliserende medicin (Lithium, antipsykotica, antiepileptica), 554 var farmakologisk ubehandlede, i det følgende kaldt ubehandlede. Begge grupper sammenlignes med de resterende 33.1263.

Udfaldsmål:

Præmatur fødsel, partus provocatus medicamentalis, elektiv sectio, gestationel diabetes, SGA nyfødte, HGA nyfødte, neonatal morbiditet og medfødte misdannelser.

Resultater:

Gravide med bipolar lidelse, både behandlede og ubehandlede var oftere rygere, overvægtige, og havde oftere misbrugsdiagnose. Misbrug ubehandlet 17 %, behandlet 20,1 %, kontroller 1,7 %.

Både ubehandlede og behandlede kvinder havde significant øget risiko for partus provocatus medicamentalis, instrumentel forløsning, sectio og præterm fødsel.

 

Partus provocatus medicamentalis, elektivt sectio:

Ubehandlede kvinder: 30,9 % partus provocatus medicamentalis eller elektivt sectio sammenlignet med 20,7 % af kontroller Odds ratio 1,57 ,CI 1,30-1,90, behandlede kvinder 37,5 % Odds ratio 2,12 CI 1,68-2,67.

Ingen significant forskel mellem ubehandlede og behandlede kvinder.

Præterm fødsel: Øget med 50 % hos både ubehandlede og behandlede kvinder. Ubehandlede 7,6 %, Odds 1,64, CI 1,20-2,24 ), behandlede 8,1 %, Odds 1,75 CI 1,18-2,62 )kontroller 4,8 %.. P værdi 0,03.

 

SGA:

Hos ubehandlede fandtes øget risiko for SGA vurderet på vægt, længde og hovedcircumferens. Efter justering for confounders var resultaterne for vægt og længde ikke statistisk signifikante, men resultaterne for hovedcircumferens var. Odds 1,68, CI 1,07-2,62. Det vurderes, at den øgede forekomst af mikrocefali er en del af den fundne tendens for SGA og ikke et isoleret fænomen. Tilsvarende fandtes signifikant øget risiko for hypoglykæmi hos nyfødte af ubehandlede mødre, Odds 1,51, CI 1,04-2,43.

Hos behandlede fandtes ikke øget risiko for SGA. En mulig forklaring kan være, at de farmakologiske midler (antipsykotica, Valproat) øger fostervæksten og dermed maskerer forekomsten af SGA.

 

 

Medfødte misdannelser:

Der fandtes ingen significant forskel på forekomsten af medfødte misdannelser.

 

 

Lee HC, 2009:

Registerstudie. 528.398 singleton graviditeter mellem 2001 og 2003. National Birth certificate registry kobles med Taiwan National Health Insurance Research Data set.

Gravide med bipolar lidelse har flere heavy for date nyfødte, 9,8 % vs 5,7 %, præterm fødsel 14,2 % vs 6,9% og SGA 22,3 % vs 15,7 %.

Evidensgrad II a.

 

Moderevne

Vil være påvirket i sygdomsperioder. Se afsnit unipolar depression.

 

 

 

 

Behandling af bipolar lidelse i graviditeten

 

Medicinsk behandling er den bedst dokumenterede forebyggende behandling til patienter med bipolar lidelse. De fleste patienter har behov for vedvarende medicinsk behandling

 

Psykologisk behandling:

Dokumentationen for effekten af forebyggende psykologisk behandling og bipolar lidelse er svagere end dokumentationen for medicinsk forebyggende behandling.

Nogle undersøgelser tyder dog på, at der er betydelig effekt af psykoedukation og kognitiv terapi i kombination med medicinsk behandling. Psykoedukation er mere effektiv, når pårørende involveres.

 

Medicinsk behandling

Behandling af bipolar sindslidelse omfatter 3 forskellige faser:

Behandling af den akutte mani: Nyere atypiske antipsykotica: Risperidon, Olanzapin (Zyprexa), Quitiapin (Seroquel), Aripiprazol (Abilify). Stemningsstabiliserende: Valproat, Lithium.

Behandling af den akutte depression: Lithium. Quitiapin. Flere randomiserede undersøgesler har ikke vist effekt af antidepressiva. Forsøg med antidepressiva i behandlingen kun sammen med stemningsstabiliserende : Lithium, Lamotrigin

Forebyggelse af nye sygdomsepisoder: Lithium, antiepilepika: Lamotrigin, Carpamazepin, Valproat, atypiske antispykotica.

 

Lithium:

Hovedhjørnesten i behandling. Bedste evidens for stemningsstabiliserende effekt.

Kan anvendes under graviditet.

Kontrol af se-lithium hver 2-4 uge. (?) Varetages af psykiater . Terapeutisk niveau 0,6-0,8 mmol/l. Ofte dosisjustering på grund af graviditetens fysiologi (stigning i plasmavolumen).

Efter fødslen reduceres dosis. Hyppig kontrol af se-lithium.

Ved præeklampsi og andre tilstande med cirkulatorisk påvirkning og risiko for dehydrering: Se-lithium dagligt + kontrol af nyrefunktion.

Ved dehydrering kontrol af se-lithium og væskebehandling. Hyperemesis.

Kontrol af tyroideata l+ se-kreatinin + se-calcium.

Teratogenicitet:

Ældre studier har fundet øget forekomst af Ebsteins anomali (højresidig ventrikulær hypoplasi og displacering af tricuspidalklap). Nyere meta-analyse: Risiko ikke significant .

Medicin.dk:

Absolutte tal: Risiko for mb. cordis hos fosteret: 0,5 % mod 0,05 % i baggrundsbefolkningen.

Polyhydramnion ses .

 

Amning og Lithium:

Omdiskuteret. De fleste anfører, at det bør undgås.

Viguera 2007: Lithium in breast milk and nursing infants: Clinical implications: 10 ammende nyfødte, hvis mor fik Lithium. Lithium måles i maternelt serum, brystmælk, barnets serum. Tyroidesfunktion og nyrefunktion måles hos barnet. Konklusion: Serum Lithium i barnets serum var lavt og tåltes godt. Der var ikke påvirkning af tyroidestal eller nyrefunktion hos den nyfødte. Der opfordres til revurdering af anbefalinger imod Lithium og amning.

 

Antiepileptika:

Lamotrigin

Kan anvendes i graviditeten. Plasmaniveauet falder med 60-70 % i 3. trimester og stiger lige efter fødslen. Se-lamotrigin måles 1 gang hver 4. uge i graviditeten og 1-2 dage efter fødslen.

Der er data for mange tusinde 1. trimester eksponerede i monoterapi. Ved doser over 200 mg synes risiko for medfødte misdannelser let øget til 4-5 %. Øget hypprighed af læbe-ganespalte er rapporteret.

Folinsyre 5 mg anbefales før og under gravditetens forløb.

Amning tilladt. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos det ammende barn, men der er derimod publiceret ganske mange observationer uden bivirkninger.

(medicin.dk)

 

Valproat

Der er data for ca 850 1. trimester eksponerede med en hyppighed af medfødte misdannelser på 6-10 %. Der synes at være en klar dosisafhængighed, da risikoen stiger ved doser over 1000 mg dagligt. Valproat er forbundet med en risiko for medfødte neuralrøresdefekter på ca 1,5 %.

Folinsyre profylakse 5 mg anbefales under hele graviditeten.

Det anbefales, at Valproat behandling i graviditeten så vidt muligt undgås og være reserveret de tilstande, hvor anden behandling er utilstrækkelig.

Amning tilladt.

(medicin.dk)

 

ECT

Kan anvendes under graviditeten på vanlig indikation: Svær mani, svær depression.

 

 

Kilde: Sandbjerg guideline Sårbare gravide, 2014.