Definition

Bipolar lidelse defineres ved forekomst af to eller flere episoder med mani, hypomani, depression eller blandingsepisode, hvor mindst en af episoderne er en mani/hypomani.

Ved blandingsepisode forstås tilstande med både depressive og maniske symptomer på samme tid.

SKS koder

DO993B - Psykiske sygdomme i graviditet (diagnosen bruges kun hvis kvinden er i medicinsk behandling eller hvis diagnosen er stillet af psykiater) +DF319 Bipolar lidelse uden specifikation

DZ358 - Kontrol af højrisikograviditet pga. tidligere psykisk sygdom +DF319 Bipolar lidelse uden specifikation.

Epidemiologi

• • Det skønnes, at 40.000-80.000 danskere lider af bipolar lidelse, svarende til 1-2% af voksenbefolkningen.

• • Alder for første episode ligger typisk mellem 18-29 år, lige hyppig hos mænd og kvinder.

• • Ca. 85% af patienterne debuterer med en depressiv episode og ca. 12 % med en mani og 3% med en blandingsepisode. 

• • Efter første maniske episode er der mere end 90% risiko for at udvikle nye affektive episoder. 

• • Selvmordsrisiko 7-10%.

• • Behandling vigtig, da der således er risiko for at udvikle hyppigere og voldsommere sygdomsepisoder.

Symptomer

Mani

• • Hypomani: Øget aktivitet, engagement og energi. Personen er udadvendt, optimistisk og taler mere. Der kan også være øget tendens til irritabilitet. Mange med bipolar lidelse beskriver den hypomane tilstand som god at være i.

• • Moderat mani: Symptomerne tager til i styrke. Der er hyperaktivitet, rastløshed og uro. Personen har ofte flere projekter i gang på samme tid. Søvnbehovet meget nedsat. Personen kan være meget opstemt, have en øget selvfølelse, opleve øget seksuel lyst og/eller udvikle et stort pengeforbrug.

• • Svær mani: Symptomerne er meget udtalte, søvnbehov 3-4 timer, konstant aktivitet, ude af kontrol, følelse af at være uovervindelig. Tilstanden kan være forbundet med voldsom angst, og personen kan virke truende, aggressiv og eksplosiv. Kan i sjældne tilfælde udvikle sig til akut delir.

• • Den maniske tilstand kan udvikle sig over timer til uger.

Depression:

• • Let depression: Humør præget af tristhed og træthed. Milde søvnforstyrrelser. Interesse for hobby, studie, arbejde kan være let nedsat. De fleste kan på dette stadie passe et arbejde.

• • Moderat depression: Nedtryktheden, trætheden, søvnforstyrrelserne og tabet af interesser er mere udtalt. Voldsomt nedsat koncentrationsevne. Lysten til hverdagslivet forsvinder. Ofte tanker om død og ulykke, selvbebrejdelser, skyldfølelse, selvmordstanker, udtalt følelse af håbløshed og mangel på selvtillid. Seksuel lyst nedsat. Grådtendens, men der kan også være irritabilitet, vrede og angst.

• • Svær depression: Den syge kan ikke tage vare på sig selv, nogle er handlingslammede, nogle ophører med at spise og drikke. Hukommelsesproblemer og koncentrationsbesvær. Selvmordsrisiko.

Anbefalinger

• • Gravide med bipolar affektiv lidelse henvises til behandling og rådgivning på psykiatrisk afdeling.

• • Gravide med bipolar lidelse anbefales at fortsætte velindiceret igangværende medicinsk behandling, da tilbagefaldsrisikoen for psykisk sygdom er meget høj ved seponering, ligesom selvmordsrisikoen er høj hos ubehandlede.

• • Recidiv påvirker både mor og foster og den senere omsorgsevne for barnet.

• • Tidlig henvisning til Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd med henblik på etablering af jordemoderkontroller, obstetriske kontroller og etablering af samarbejde med Psykiatrisk Afdeling og evt. Familieafdeling.

• • Kvinderne henvises til Familieambulatoriet.

Udvikling i graviditeten og i puerperiet:

• • Risiko for et tilbagefald er ret høj, især ved ophør af stemningsstabiliserende medicin, interval til et tilbagefald er markant kortere end hos ikke-gravide kvinder.

• • Risiko for et tilbagefald ser ud til at være størst i 2. og 3. trimester samt kort efter fødsel.

• • Tilbagefald debuterer hyppigst med depressive tilstande eller blandingstilstande.

Obstetriske komplikationer

• • Gravide med bipolar lidelse, både behandlede og ubehandlede er oftere rygere, overvægtige og har oftere misbrugsdiagnose.

• • Både ubehandlede og behandlede kvinder har signifikant øget risiko for præterm fødsel, partus provocatus medicamentalis, instrumentel forløsning, sectio.

• • Øget risiko for SGA hos ubehandlede gravide.

• • Hos behandlede fandtes ikke øget risiko for SGA. En mulig forklaring kan være, at de farmakologiske midler (antipsykotika, Valproat) øger fostervæksten og dermed maskerer forekomsten af SGA.

• • Generelt ej større risiko for medfødte misdannelser (se behandling).

• • Moderevne kan være påvirket i sygdomsperioder.

Behandling af bipolar lidelse i graviditeten

Varetages i psykiatrisk regi.

Psykologisk behandling:

Dokumentationen for effekten af forebyggende psykologisk behandling og bipolar lidelse er svagere end dokumentationen for medicinsk forebyggende behandling.

Nogle undersøgelser tyder dog på, at der er betydelig effekt af psykoedukation og kognitiv terapi i kombination med medicinsk behandling. Psykoedukation er mere effektiv, når pårørende involveres.

Medicinsk behandling

Behandling af bipolar sindslidelse omfatter 3 forskellige faser:

• • Behandling af den akutte mani: nyere atypiske antipsykotika: Quetiapin (Seroquel), Aripiprazol (Abilify), Olanzapin (Zyprexa), Risperidon (kan anvendes, men ikke 1.valg).

  • o Stemningsstabiliserende: Lithium, Valproat.

• • Behandling af den akutte depression: Lithium, Quetiapin.

• • Forebyggelse af nye sygdomsepisoder: Lithium, antiepilepika - Lamotrigin, Carbamazepin, Valproat samt atypiske antispykotika.

Grundet risiko for tilbagefald ved medicinskift, skal det nøje overvejes, om der er indikation for dette.

Quetiapin

• • Kan anvendes i graviditeten.

• • Der er ikke fundet tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. 

• • Neonatale seponeringssymptomer forekommer. Frekvensen og alvorligheden er omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. 

• • Amning tilladt. Den relative vægtjusterede dosis er under 2 %. 

Aripiprazol

• • Kan anvendes i graviditeten.

• • Der er ikke fundet tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. 

• • Neonatale seponeringssymptomer forekommer. Frekvensen og alvorligheden er omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. 

• • Amning tilladt. Den relative vægtjusterede dosis har været rapporteret omkring 1%-7%.

• • Kan muligvis reducere mængden af modermælk. 

Olanzapin

• • Kan om nødvendigt anvendes i graviditeten.

• • Der er ikke fundet tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. 

• • Neonatale seponeringssymptomer forekommer. Frekvensen og alvorligheden er omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. 

• • Amning tilladt. Den relative vægtjusterede dosis er under 2 %. 

Risperidon

• • Bør ikke at være 1. valg pga. tegn på en lille overhyppighed (5,3% mod 2-4% i baggrundsbefolkningen) af uønsket fosterpåvirkning.

• • Neonatale seponeringssymptomer forekommer. Frekvensen og alvorligheden er omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. 

• • Amning tilladt. Den relative vægtjusterede dosis er ca. 4%. 

Lithiumbehandling

• • Kan anvendes i graviditeten.

• • Terapeutisk niveau 0,6-0,8 mmol/l.

• • Kontrol af s-lithium hver 2-4 uge, kontrol af thyreoideatal, s-kreatinin og s-calcium hver 4. uge.

• • Risiko for fosterpåvirkning er lille (risiko hjertemisdannelser højst 1,5%, polyhydramnion og føtal/neonatal polyuri er beskrevet).

• • Ofte dosisjustering på grund af graviditetens fysiologi (stigning i plasmavolumen), efter fødslen reduceres dosis.

• • Ved tilstande med dehydrering og cirkulatorisk påvirkning f.eks. præeklampsi, hyperemesis hyppig /daglig kontrol af s-lithium og s-kreatinin og opmærksomhed på væskebalancen.

• • Amning omdiskuteret, men som udgangspunkt frarådes det (amning kræver ret nøje observation af barnet, da dehydrering bl.a. kan øge koncentrationen af lithium til toksiske værdier).

Lamotrigin

• • Kan anvendes i graviditeten.

• • Plasmaniveauet falder med 60-70% i 3. trimester og stiger lige efter fødslen.

• • S-lamotrigin måles 1 gang hver 4. uge i graviditeten og 1-2 dage efter fødslen.

• • Monoterapi med små doser uden tegn på overhyppighed af misdannelser. 

• • Ved doser over 325 mg dagligt er der beskrevet let øget risiko for medfødte misdannelser (til 4-5%).

• • Folinsyre 5 mg anbefales under planlægning og selve graviditeten.

• • Amning tilladt, dog opmærksomhed hos præmature børn. Den relative vægtjusterede dosis er 8-10%

Valproat

• • Behandling med Valproat under graviditet er som udgangspunkt kontraindiceret. Eventuel behandling bør være reserveret til de tilstande, hvor anden behandling er utilstrækkelig.

• • Øget hyppighed af medfødte misdannelser på 6-10 %, risiko for medfødte neuralrørsdefekter på ca. 1,5 %.

• • Der synes at være en klar dosisafhængighed, da risikoen stiger ved doser over 1000 mg dagligt.

• • Det føtale valproatsyndrom er et fænotypisk syndrom, som er karakteriseret af forskellige kombinationer af neuralrørsdefekter, kraniofaciale, kardielle og urogenitale misdannelser samt ekstremitetsmisdannelser. Alvorlig ototoksicitet er også meddelt. 

• • Folinsyre 5 mg anbefales under planlægning og selve graviditeten.

• • Amning tilladt.

Carbamazepin

• • Kan om nødvendigt anvendes i graviditeten.

• • Hyppigheden af uønsket fosterpåvirkning varierer fra 4,5 % ved doser under 700 mg og på 7,2% ved doser over 700 mg.

• • Er forbundet med en risiko for medfødte neuralrørsdefekter på ca. 1 %.

• • Folinsyre 5 mg anbefales under planlægning og selve graviditeten.

• • Vitamin K 10mg dgl. fra graviditetsuge 36.  

• • Kan om nødvendigt anvendes. Den relative vægtjusterede dosis er ca. 4%. 

ECT

• • Kan anvendes under graviditeten på vanlig indikation som svær mani, svær depression.

Obstetrisk kontrol

• • Rutine type I og II skanninger.

  • o Ved Lithium-behandling - øget risiko for hjertemisdannelser, i 3. trimester risiko for polyhydramnion.

  • o Ved Valproat-behandling – risiko for neuralrørsdefekt.

• • Lægesamtale ifm. type I skanning mhp. planlægning af graviditetskontroller og tilknytning til Familieambulatoriet.

• • Tilvækstskanning i graviditetsuger 30 og 35.

• • Folinsyre 5 mg dagligt til Valproat-, Lamotrigin-, Carbamazepin-behandlede i hele graviditeten.

• • Evt. misbrugsanamnese.

• • Vurdering af behov for tværfagligt/tværsektorielt samarbejde, evt. kontakt til Familieafdelinger i kommunerne.

• • Sundhedsplejerskebesøg i graviditeten tilbydes.

Fødsel

• • Sædvanlige retningslinjer.

• • Hos Lithium-behandlede opmærksomhed på dehydrering.

Puerperium

• • Indlæggelse på Barselsgangen både for første- og flergangsfødende med henblik på støtte og hjælp til opbygning af mor-barn relation, amning, søvn.

• • Ønsker kvinden at amme, støttes hun i dette. Kvindens psykiske tilstand er vigtigere end amning. Så vurderes det, at amning er for belastende, eller lykkes det ikke, støttes kvinden i at ophøre med amning.

• • Barnet observeres for seponeringssyndrom og ved amning for bivirkninger.

• • Lithiumdosis justeres/reduceres efter aftale med psykiatrien.

• • Vigtigt at moderens søvnbehov opfyldes.

• • Fokus på recidiv af depression, blandingstilstand eller mani (typisk 3-4 dage post partum).

• • Mulighed for sygemelding af kvinden og lade barnefar tage en del af barselsorloven kan overvejes.

• • Råd og evt. aftale om prævention.

• • Aftale om evt. tværsektorielt møde inden udskrivelse.

• • Screening for depression i barselperioden.

Kilder: Sandbjerg guideline Sårbare gravide, 2014.

Medicin.dk

Sundhed.dk