Rituximab i Nefrologisk afdeling, AUH
Baggrund
Rituximab er et kimærisk murint/humant monoklonalt antistof, som binder sig til CD20 antigenet på præ-B- og B-lymfocytter og inducerer celledød.
Indikation
Inden for nefrologien kan der være indikation for anvendelse af Rituximab ved
Alle patienter som opstartes i behandling med Rituximab eller skal genbehandles skal konfereres med overlæge Jon Waarst Gregersen eller beslutningen om behandling være betinget af en konferencebeslutning.
Kontraindikationer
- Forsigtighed bør udvises hos patienter disponeret for alvorlige infektioner eller kendte recidiverende eller kroniske infektioner. Reaktivering af hepatitis B er beskrevet, om end sjældent.
- Forsigtighed ved IgG < 4 (-6) g/l grundet risiko for yderligere fald. Det skal dog bemærkes, at ved nefrotisk syndrom vil IgG ofte være lav på grund af sygdommen.
- Forsigtighed ved neutrofile granulocytter < 1,5 x 109/l og/eller thrombocytter < 75 x 109/l, da erfaring savnes.
Graviditet og amning
Rituximab kan anvendes på tvingende indikation ved graviditet, men da det er et immunglobulin passerer det placenta.
Frarådes ved amning.
Efter behandling med Rituximab anbefales antikonception i 12 måneder.
Vaccinationer
Det anbefales om muligt at vaccinere mod pneumokokker inden behandling med Rituximab. Der anbefales at vaccinere med 23-valente pneumokokvaccine (PPV23, Pneumovax). Bestemmelse af antistofniveau (Strep. Pneumoniae: 23-valent, SSI R-nr. 695) inden evt. vaccination anbefales ved kontrol af antistofniveauet efter tidligere vaccination eller før vaccination ved ukendt vaccinationsstatus. Som udgangspunkt anbefales det ikke at kontrollere antistofniveauet efter vaccination.
Vaccinationer bør foretages mindst 2, og helst 4 uger, inden behandlingen påbegyndes.
Evt. vaccination må ikke udsætte behandlingen unødigt.
Bivirkninger
Rituximab anvendes især inden for hæmatologien til behandling af maligne hæmatologiske sygdomme. Bivirkninger er især beskrevet i relation hertil. Noget tyder på, at incidensen af bivirkninger afhænger af baggrundssygdommen. Der er således lav bivirkningsprofil ved hæmatologiske sygdomme, rheumatoid arthritis, nyretransplantation og membranøs nefropati, mens der ved fx vasculitis er en bivirkningsfrekvens som er sammenlignelig med i.v. cyclophosphamid.
Infusionsrelaterede bivirkninger ses hos mange (30-40%), men sær i relation til 1. infusion. Der er tale om feber, kulderystelser, hovedpine, kvalme, udslæt, irriteret hals, træthed og angioødem. Alvorligere bivirkninger som hypoxi og dyspnø, hypotension og anafylaksi ses, om end sjældent.
Hos vasculitispatienter er infektionstendensen øget, hvilket ikke er typisk for andre patientgrupper.
Der er beskrevet progressiv multifokal leukoencephalopati ved behandling med Rituximab. Tilstanden er karakteriseret ved progredierende kognitive defekter, trækninger/kramper, motoriske problemer, hovedpine og synsændringer.
Behandling med Rituximab medfører til et hastigt og nogle gange mange måneders varende fald i antallet af cirkulerende B-lymfocytter, og koncentrationen af cirkulerende immunglobuliner kan falde som en konsekvens heraf. Langvarig behandling kan medføre langvarig/vedvarende hypogammaglobulinæmi, som kan nødvendiggøre supplement med immunglobulin.
Dosis
Afhænger af indikationen. Der anvendes ét af to regimer
1. 1 g á 2 gange med 14 dages mellemrum
2. 375 mg/m2 á 4 gange med 1 uges mellemrum (lymfom-regimet)
I Danmark anvendes indenfor nefrologien typisk regime 1, men regime 2 er det regime som af FDA er godkendt til brug af behandling af vasculitis.
Ved genbehandling/vedligeholdelsesbehandling ved fx vasculitis tages der stilling individuelt.
Præmedicinering
½ - 1 time før infusion gives
- Inj. Tavegyl 1 mg i.v.
- Inj. Solu-Medrol 40 - 80 mg i.v. (ved 1. infusion 80 mg, ved efterfølgende evt. 40 mg)
- Tabl. Paracetamol 1 g p.o.
Øvrige immunsuppressiva
Ved behandling af glomerulonephritis, inkl. vasculitis, seponeres cyclophosphamid vanligvis 14 dage før administrationen af Rituximab, men kan dog ved svær vasculitis-sygdom gives samtidigt.
Azathioprin, mycophenolat mofetil, CNI og methotrexat seponeres umiddelbart før at Rituximab gives. Steroid udtrappes.
Da immunglobuliner fjernes ved plasmaferese, skal der gå mindst 48 timer efter Rituximab er givet, inden evt. plasmaferesebehandling kan påbegyndes.
Adjuverende behandling
Ved samtidig behandling med tabl. Prednisolon > 10 mg/dag anbefales profylaktisk behandling med Sulfametoxazol med trimetoprim 400/80 mg x 1 dagligt (ved eGFR < 30 ml/min x 1 hv. 2. dag, ved intermitterende hæmodialyse x 3/uge gives x 1 efter HD).
Praktisk procedure i forbindelse med iværksættelse af behandling med Rituximab
1. Behandlingen foregår via Nyremedicinsk Dagafsnit
2. Forud for rekvisition af Rituximab skal der foreligge diverse blodprøver (se skema nedenfor), herunder infektionstal og forskellige virale infektioner, inkl. hepatitis B. Blodprøverne skal være godkendt inden rekvisitionen kan sendes.
3. Rekvisition foregår via sekretær Bente Hamann (63746), som bestiller Rituximab i sygehusapoteket på specielt rekvisitionsskema. Samtidig ordineres præmedicin (se ovenfor).
4. Patienterne får taget forprøver 2-7 dage før (se skema nedenfor) administration. Forprøverne skal godkendes inden Rituxiamb kan gives.
5. Patienten møder kl. 7.45 i Nefrologisk Dagafsnit og præmedicin gives.
6. Infusion:
Ved 1. infusion skal der være akut anafylaksi-beredskab klar (akut kasse) og sygeplejerske må ikke forlade stuen den 1. time.
Ved 1. infusion påbegyndes med infusionshastighed 50 mg/time. Kan øges med 50 mg/time hver ½ time til maksimal infusionshastighed 400 mg/time.
Ved 2. infusion og senere infusioner kan påbegyndes med 100 mg/tim og øges med 100 mg/time hver 30. min til maksimal infusionshastighed 400 mg/time.
BT, puls og tp måles efter 30 min og 60 min, og herefter hver time.
Ved ændring i BT og puls eller ved symptomer stoppes infusionen øjeblikkeligt, og læge med funktion i Dagafsnittet kontaktes (alternativt læge i ambulatoriet).
De fleste bivirkninger kan behandles med methylprednisolon 500 mg i.v. Patienten bør forblive til observation i 24 timer, da tardive reaktioner forekommer.
6. Efter ukompliceret infusion observeres patienten i Dagafsnittet i én time med måling af BT og puls hver ½ time.
7. Opfølgning
Patienten skal have kontrolleret bl.a. infektionstal og CD19/CD20 (B-B-lymfocytter) 10 dage efter behandlingen, og ellers i henhold til skema nedenfor.
Blodprøvetagning før og i efterforløbet af behandling med Rituximab i Nyremedicinsk Dagafsnit, Aalborg Universitetshospital
Alle patienter, som skal opstartes i behandling eller genbehandles med rituximab skal konfereres med overlæge Jon Waarst Gregersen (63754) eller diskuteres på konference.
Før behandling2 – 7 dage 10 dage Efter 3 mdr *
kan påbegyndes før behandl. efter behandling
Godkendt
Væsketal, inkl. hgb x x x x
Infektionstal, inkl. trc x x x x
Immunglobuliner (IgG, IgM, IgA) x x x
Levertal, inkl. INR x x x
Hepatitis B x
(HBV-DNA, HBsAg og anti-HBc)
Hepatitis C x
(HCV-RNA)
HIV x
CMV og EBV x
(CMV-DNA, EBV-DNA)
CD19/20 x x x
CD19/20 kan ikke tages på en fredag. Ved bestilling ringes der besked og aftales tidspunkt for blodprøvetagning på tlf. 65555 (KIA).
Alle før-prøver skal være set og godkendt inden rituximab kan gives.
* CD19/20 skal kontrolleres hvert 3. – 6. mdr. indtil de er fuldt restitueret. Hvis der er/induceres hypogammaglobulinæmi skal Ig ligeledes kontrolleres hver 3. – 6. mdr. indtil de er normaliseret.
