Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Synkope

Generelt

Synkope er et almindeligt forekommende symptom med en række årsager, der spænder fra harmløse tilstande til livstruende hjertesygdom. Det er derfor væsentligt, at udredningen foretages med baggrund i velunderbyggede principper beskrevet i »Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)«, se https://www.escardio.org/

 

Det anbefales at der i forbindelse med den initiale evaluering stilles tre nøglespørgsmål:

 

- Skyldes bevidsthedstabet synkope?

- Er der væsentlige træk i sygehistorien som peger på årsagen til synkope?

- Er der forhold som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død? (se 23.5 Risikostratificering)

 

Definition

Synkope defineres som:

 

Et forbigående totalt bevidsthedstab som ledsages af tonustab og således ofte fører til fald.

Bevidsthedstabet genvindes spontant, hurtigt (sekunder – minutter) og fuldstændigt.

Mekanismen er forbigående global cerebral hypoperfusion.

 

Årsagerne til synkope kan inddeles i:

 

Refleks (neuralt medieret) synkope

- Vasovagal synkope

- Sinus caroticus synkope

- Situationsbestemt synkope (fx besvimelse hos en person som ser blod eller som skal stikkes med en nål)

 

Ortostatisk hypotension ledende til synkope

- Medicininduceret synkope

- Synkope betinget af autonom neuropati

 

Kardial synkope

- Bradykardiudløst synkope

- Takykardiudløst synkope

- Synkope betinget af strukturel hjertesygdom (f.eks. aortastenose)

Differentialdiagnose

Tilstande med bevidsthedstab eller påvirket bevidsthed, hvor årsagen ikke er global hypoperfusion, f.eks.

- Epilepsi

- Metaboliske forstyrrelser (hypoglykæmi, hypoksi, hyperventilation)

- Intoksikation

- Traumer (f.eks. fald med hovedtraume og sekundært bevidsthedstab)

 

Tilstande uden bevidsthedstab, der kan minde om synkope, f.eks.

- Psykogen »besvimelse«

- Katapleksi

 

Udredning

Initial udredning
Den initiale udredning baseres på

- Anamnese

- Objektiv undersøgelse

- EKG

- (og evt) Ortostatisk blodtryksmåling

 

Anamnesen er overordentlig vigtig og bør være detaljeret og om muligt inddrage et vidnes oplysninger om omstændighederne ved anfaldet.

 

Forekommer diagnosen synkope sandsynlig bør sygehistorien detaljeres yderligere ud fra en viden om de hyppigste årsager og hensyntagen til patientens alder. Anamnesen bør som minimum indeholde oplysninger om:

 

- Hyppigheden af synkoperne

- Var der forvarsel? (f.eks. svimmelhed, kvalme, utilpashed, koldsved)

- Startede det med palpitationer eller dyspnø?

- Slog patienten sig?

- Var det under anstrengelse eller først efter?

- Har der været symptomer i liggende stilling?

- Afklaring af øvrige risikofaktorer (se Risikostratificering nedenfor)

 

Den initiale vurdering kan i nogle tilfælde føre til en sikker diagnose, i andre situationer til en sandsynlig diagnose som må bekræftes ved supplerende målrettet undersøgelse. Endelig kan der være tale om uforklaret synkope.

 

Forekommer diagnosen synkope mindre sandsynlig må videre undersøgelser søge at påvise andre årsager til bevidsthedspåvirkning som anført ovenfor, f.eks. ved gennemførelse af neurologisk vurdering.

 

Mistanke om kardiel synkope
Kardial vurdering er påkrævet ved tilstedeværelse af en eller flere risikofaktorer (se Risikostratificering nedenfor):

 

Undersøgelserne indbefatter hyppigst:

- Ekkokardiografi

- EKG-monitorering under indlæggelse eller ambulant

 

Længden af den ambulante monitorering bør modsvare hyppigheden af synkoperne (Holter-monitorering ved få dage mellem synkoper, R-test eller tilsvarende event recorder ved ugentlige synkoper eller implanterbar loop-recorder ved sjældnere synkoper). Det er helt essentielt for en korrekt videre behandling, at der findes sammenfald mellem symptomer og fund ved monitorering.

 

Sjældnere er der indikation for:

- Arbejdsprøve mhp. arytmi provokation

- Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse

- Koronararteriografi

 

Ikke-kardiel synkope sandsynlig

Patienter med normalt EKG og uden risikofaktorer i øvrigt har med stor sandsynlighed ikke en kardial årsag til synkope. Er der tale om en enkeltstående synkope er der oftest ikke grund til yderligere udredning.

 

Ved recidiverende synkoper og/eller alvorlige synkoper kan yderligere undersøgelse indbefatte:

 

- Sinus caroticus massage (indiceret hvis patienten er over 40 år)

- Vippelejetest

 

De supplerende undersøgelser kan være begrundet af et ønske om at opnå en sikker diagnose ved klinisk mistanke om vasovagale anfald, ved stor anfaldshyppighed, traumer i forbindelse med besvimelse, manglende prodromer etc.

 

På trods af normalt udfald af disse undersøgelser kan betydende bradyarytmi dog fortsat være en mulighed. Såfremt der er et væsentligt klinisk problem, som beskrevet ovenfor, anbefales derfor implantation af implanterbar loop-recorder for at påvise eventuel bradykardi.

 

Konklusion

Fundamentet for synkopeudredning er en grundig anamnese, objektiv undersøgelse og EKG hos alle.
Der er aldrig behov for rutinemæssig Holter-monitorering, ekkokardiografi, EEG eller CT-scanning af cerebrum før ovennævnte udredning.

 

Ovenstående udredningsstrategi fører oftere til målet og er ressourcebesparende.

 

Risikostratificering

Forhold, som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død, bør føre til indlæggelse og/eller fremskyndet undersøgelse med fokus på kardial årsag til synkope.

 

Disse er:

- Svær strukturel eller koronar hjertesygdom (hjertesvigt, nedsat EF, tidligere AMI)

- Kliniske fund eller EKG fund som tyder på arytmi/strukturel hjertesygdom som årsag til synkope:

- Synkope under anstrengelse eller i liggende stilling

- Palpitationer på tidspunkt for synkope

- Familieanamnese med tilfælde af pludselig uventet hjertedød

- Non-sustained ventrikulær takykardi

- Bifascikulært blok eller QRS-bredde > 120 ms

- Sinusbradykardi (< 50/min) eller pauser > 2-3 sek

- Præeksiteret

- Brugada-lignende EKG (højresidigt grenblok med ST-elevation i V1-V3)

- EKG tegn tydende på arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (negativ T i prækordiale afledninger og epsilon tak)

- EKG med abnorm kort eller langt QT interval

 

Visitation
Patienterne ses på skadestuen/AMA og ved tilstedeværelse af en af de nævnte risikofaktorer under risikostratificering afsnittet kontaktes kardiologisk bagvagt.

 

Synkope og kørekort

I alle tilfælde hvor synkopen er sket i forbindelse med bilkørsel, og som har medført havari nedlægges der som udgangspunkt køreselsforbud i 6 måneder.

 

I øvrige synkope tilfælde bør reglerne for kørselsforbud ligge præsent i hukommelsen hos klinikeren, som samtidig hermed skal huske på at et kørselsforbud kan være et meget stort indgreb i den enkelte patients liv og arbejdsevne. Der henvises til særskilte kapitler heromkring i Dansk Cardiologisk Selskabs NBV for kørekort ved hjertelidelse: http://nbv.cardio.dk/korekort og endvidere til Dansk Cardiologisk Selskabs kliniske rapport om: ”Retningslinier for udstedelse af kørekort hos patienter med hjertelidelser.