Diagnoseregistrering

Diagnoser skal være så specifikke, som baggrundsdata tillader, men som grundregel gælder:

Har man valgt at behandle for en sygdom har man også sikkerhed nok til registrering af diagnosen.

Symptombeskrivende diagnoser (R-diagnoser, fx mavesmerter, kvalme, svimmelhed) bruges kun ved henvisning. Ved afslutning af et undersøgelsesforløb forventes det, at der er fundet en bagvedliggende tilstand, der mere specifikt beskriver sygdommen.

Aktionsdiagnosen:

Er den diagnose, der ved udskrivning bedst angiver den tilstand, der har ført til indlæggelse, og som er den væsentligste årsag til det gennemførte undersøgelses- og behandlingsprogram. Er der flere mulige aktionsdiagnoser vælges den, der har udløst størst ressourceforbrug.

Bidiagnoser:

De øvrige mulige aktionsdiagnoser medtages altid som bidiagnoser

Tilgrundliggende sygdom med klinisk betydning for den aktuelle kontakt registreres som bidiagnose.

Øvrige relevante diagnoser for den aktuelle kontakt kan anføres som bidiagnoser.

Tillægskoder:

Sideangivelse (TUL-kode, hvor det er muligt), samt specielle koder ved brug af kræftdiagnoser er et krav, for sekretærerne kan afslutte patientens forløb.

DRG-afregning

Da geriatriens patienter tilhører ”de tungeste forløb” er der aftalt særlige DRG-takster, der tilgodeser det øgede ressourceforbrug. Men for at opnå denne afregning er der specielle krav til kodning.

Indlagte patienter

Geriatriske patienter kan beskrives og adskilles fra andre specialers ved:

1. 1. multimorbiditet

2. 2. funktionstab

3. 3. tværfaglige tiltag

4. 4. behov for rehabilitering

1. 1. Multimorbiditet:

Kravene til DRG-afregning er to diagnoser fra hvert sit organsystem. For at sikre ”eget overblik”, og for at dokumentere multimorbiditet, anbefales det at registrere alle bidiagnoser der er:

• • konkurrerende aktionsdiagnoser

• • bagvedliggende sygdomme

• • sygdomme, hvor vi har justeret i den medicinske behandling.

• • sygdomme, der i øvrigt kan afledes af medicinlisten

1. 2. Funktionstab:

Patientens funktionsniveau ved indlæggelsen omskrives til, og registreres som, en bidiagnose ud fra følgende:

1. 3. Tværfaglige tiltag:

At flere faggrupper, patient og evt. pårørende har medvirket til planlægning af forløbet dokumenteres med mindst en af disse procedurekoder:

1. 4. Behov for rehabilitering

Registreres af terapeuterne med deres aktivitetskoder.

Ambulante patienter

Geriatriens ambulante forløb kan beskrives og adskilles fra andre specialer ved:

1. 1. Multimorbiditet

2. 2. Socialmedicinsk intervention

3. 3. Specielle behandlinger

1. 4. Multimorbiditet:

Kravene til DRG-afregning er to diagnoser fra hvert sit organsystem. Ved visitation af henvisningen sætter visiterende læge to arbejdsdiagnoser, der løbende kan justeres, og som ved afslutning skal vurderes og justeres til korrekte diagnoser.

1. 5. Socialmedicinsk intervention

Oftest er der behov for samtale med patientens caregivere - ud over patienten selv. Dette dokumenteres ved hvert ambulant besøg med en af følgende koder:

1. 6. Behandling

Der er udarbejdet en oversigt over de mest brugte behandlingskoder, og der skal kun kodes en behandling herfra. Husk, at “behandling” både betyder at starte, at justere, at stoppe og at vurdere, at en given behandling som passende.

Referencer

Er oversigten utilstrækkelig, henvises til DSG’s hjemmeside for yderligere oplysninger.

http://danskselskabforgeriatri.dk/www1/viden/drg.asp