Ernæringsinstruks for indlagte voksne patienter på ortopædkirurgisk afsnit O4

Formål

Formålet med denne ernæringsinstruks er, at alle patienter får vurderet deres ernæringstilstand, og at der udarbejdes ernæringsplan, som følges og revurderes under indlæggelsen. Voksne patienter = fra 16 år.

Definition af begreber

Ansvarsfordeling (signatur forklaring)

L= lægegruppen P= plejegruppen N= Nattevagter D=diætist

Beskrivelse

Ansvarsfordeling

Ernæringsscreening

Præoperativ ernæringsplan

Ernæringsterapi ved længevarende fasteperiode

Ernæring på Opvågningsafsnittet

Postoperativ ernæringsplan (3 trin)

Sondeernæring

Tilsyn ved klinisk diætist

Parenteral ernæring

Monitorering af ernæringsterapi

Ophør af supplerende ernæringsterapi

Ernæring ved udskrivelse

Referencer

Ernæringsscreening

Alle patienter skal ernæringsscreenes i EPJ indenfor de første 24 timer efter indlæggelsen. Ansvarlig for udførsel er modtagende sygeplejerske / SOSA (P)

Undtaget fra ernæringsscreening

Patienter, som forventes indlagt under 2 døgn samt patienter, hvor døden skønnes nært forestående, eller hvor behandling skønnes udsigtsløs. Begrundelse for fravalgt screening dokumenteres i EPJ (P)

Screeningsstrategien overholder hospitalets krav og standarder for ernæring.

Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter

Ernæringsscreening

Vejledning til vurdering af stressmetabolisme ved ortopædkirurgiske patienter.

Grad 1: Oppegående patienter, lette håndkirurgiske patienter.

Grad 2: Større kirurgiske indgreb. Her indgår de fleste patienter.

Grad 3: Intensive patienter. Ikke aktuelt i afd. O4. (P).

Patientens energi og proteinbehov udregnes automatisk i EPJ (P).

Præoperativ ernæringsplan

Ortopædkirurgisk sengeafsnit

Ernæringsterapi ved længevarende fasteperiode

• Ved svært ernæringstruede patienter er der mulighed for anlæggelse af en ernæringssonde i forbindelse med operationen. Aftales med patient og narkose og sonde medsendes (P).
• Aftenen før operationen tilbydes til sengetid ernæringsdrik, f.eks. Nutridrink Compact eller sukkerholdig saft. Dette for at afkorte fasteperioden over natten. (P).
• Ved normal faste: 2 timer før anæstesi tilbydes patienten et glas sukkerholdig saft (P) - OBS rækkefølgen på OP-program og evt. ændringer af dette.
• Faste ved diabetes-patienter: Tilbydes natmad og mælk eller evt. energi- og proteinrig drik. Faste fra kl. 24.00. Ingen ernæring 2 timer før operation. GIK-drop opsættes efter ordination på narkose skema (P).

Ernæring på Opvågningsafsnittet

Patienten må lige efter operationen tilbydes væske og et let måltid (P).

Postoperativ ernæring i sengeafsnit

Alle patienter med collum femoris fraktur, sår-patienter, amputationspatienter og patienter med speciel diæt, følges af diætist som kontaktes via Cetrea (se instruks på opslagstavle ved chef-kontor).

Patienter, som ikke er i ernæringsrisiko

Ernæringsplan

• Normal kost + proteinrige drikkevarer (mælk og evt. energi- og proteinrige drikke) (P).
• Re-ernæringsscreening på 7. indlæggelsesdag eller ved ændringer i patientens tilstand (P).
• Kontrol vejning på 7. indlæggelsesdag (P).
• Målet er, at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit fysiske funktionsniveau (aktivitetsniveau) (P).

Patienter i ernæringsrisiko

Postoperativ ernæringsplan (3 trin)

• Trin 1: Tilbyde kost i form af 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider, 3 proteinholdige ernæringsdrikke dagligt (P), dagligt multivitamintilskud (L).
• Afdække samt afhjælpe risikofaktorer ved patienten, som kan nedsætte kostindtaget (mundstatus, tandstatus, forstoppelse, kvalme, smerter mv.) (P).
• Opret et problem: ”Ernæring” i EPJ ved brug af standardplan for ernæring (P).
• Trin 2: Alle patienter i ernæringsrisiko kostregistreres fra 1. postoperative dag. Resultatet udregnes i IT-programmet: ”Kostberegning” og dokumenteres under Observationer: ”Ernæring og væskebalance” i EPJ. (P/ nattevagt).
• Resultat af kostregistrering: Indtager patienten under 75 % af sit daglige energi- og proteinbehov, skal der på 2. indlæggelsesdag drøftes ernæring til stuegang, og der skal ordineres en ernæringsplan i journalen. (P/L/D).
• Trin 3: Indtager patienten ikke sufficient ernæring, tilbydes sondeernæring som fuld ernæring eller som supplering. I særlige tilfælde suppleres med parenteral ernæring (P/L/D).
• Patienten kostregistreres herefter dagligt, og der gives supplerende ernæringsterapi, så patienten dagligt opnår 75%-100% af energi- og proteinbehovet (P/D).

Sondeernæring

Sondeernæringsprodukter:

Produkt / indhold pr.	Energi	Protein	Bemærkning
100 ml
Nutrison Protein Plus Multi Fibre	130 kcal./535 kJ	6,5 g	Energi- og proteinrigt
Isosource MIX	110 kcal./460 kJ	4,5 g	Anvendes, hvis der opstår toleranceproblemer f.eks. diarré

Produkt vælges ud fra hvad, der dækker patientens behov bedst (D).

Patienter i risiko for refeeding

Før opstart af sondeernæring vurderes, om patienten er i risiko for refeeding pga. meget lille kostindtag i over 10 dage, lavt BMI (under 16,5), 15 % vægttab over de seneste 3-6 måneder eller lave P, K, Mg værdier. Disse patienter har særlige forholdsregler (L)

Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling

Blodprøvepakken: ”Refeeding syndrom screening” (P/L).

Normalt opstartsregime ved ikke refeedings-risiko:

Blodprøver før opstart: Blodprøvepakke: ”Ernæringsterapi opstart” (L).

Normal opstart af sondeernæring: Kontinuerlig indgift.

Dag	Mængde pr. døgn	Pumpestyret
1	500 ml	50 ml/time i 10 timer
2	1000 ml	100 ml/time i 10 timer
3	1500 ml	150 ml/time i 10 timer
4	Evt. 2000 ml eller derover efter behov	150 ml/time i x antal timer

Bolus indgift:

Den beregnede sondekost-mængde fordeles på ca. 6 daglige måltider med ca. 3 timers mellemrum. Hvis patienten ikke kan tolerere måltidsstørrelsen, skal der tilføjes et ekstra måltid, eller der skiftes til en sondekost, der er mere koncentreret. Hvis patienten ikke kan drikke tilstrækkeligt, skal der suppleres med ekstra vand i sonden (P/D).

Sondeanlæggelse, kontrol, opstartsregime for ernæring og medicin indgift. Se PRI-dokument (P):

Sondeernæring

Tilsyn ved klinisk diætist

Ved patienter i ernæringsrisiko, ved vægttab eller ved behov for hjælp til opstart af sondeernæring / parenteral ernæring kan diætist kontaktes via Cetrea:

Indlagte patienter på O4 / Afsnit for lindrende behandling (Pall.): Afdelingerne serviceres fremover af diætistgruppen med speciale i ernæringsterapi i Aalborg (Anne Kahr Lysdahl / Tine Stab Ovesen) – henvisning via Cetrea.

Bilag – Link: Ernæringstilsyn af indlagte patienter.

Lamineret A4 angående ernæringstilsyn af indlagte patienter er også tilgængelig på opslagstavle ved chef-kontor:

Vigtigt, at O4-personale skriver under note, hvad der ønskes hjælp til.

Forslag til noter

• Sondeernæringsplan
• Plan for parenteral ernæring
• Vurdering af kostregistrering
• Diætvejledning
• Hjælp til udskrivelse

Diætisterne kan kontaktes alle hverdage via Cetrea.

Hver torsdag + 1 tirsdag pr. måned er der fysisk en diætist til ambulante patienter i medicinsk regi. O4-personale har dog også mulighed for at kontakte diætisten disse dage.

Parenteral ernæring

Parenteral ernæring kan gives som fuld ernæring eller som supplering til patienter, som ikke kan ernæres tilstrækkeligt med en ernæringssonde. Opstartes i samråd med diætist.

Parenteral ernæring – klinisk vejledning for sygeplejen (P/L/D)

Monitorering af ernæringsterapi

På baggrund af kostregistrering samt patientens almene tilstand vurderes den daglige ernæringsterapi (P).

Ved ændringer i patientens fysiske tilstand eksempelvis respiratorisk forandring eller ødemdannelse tages ernæringsplanen op til stuegang (P/L).

Risikopatienten vejes 2 gange ugentligt (P).

Ophør af supplerende ernæringsterapi

Supplerende ernæringsterapi ophører, når: (P/L/D)

1. Patientens eget kostindtag dækker over 75 % af behovet.
2. Patientens tilfredsstillende kostindtag sker uden særlig indsats (f.eks. daglig motivering, hyppige ændringer af kostform) således, at patienten kan forventes selv at kunne dække sit energi- og proteinbehov uden særlig hjælp.
3. Hvis patienten skønnes at være for dårlig til at modtage supplerende ernæringsterapi.

Ernæring ved udskrivelsen

Alle patienter i ernæringsrisiko screenes ved udskrivelsen. Ved fortsat ernæringsrisiko udføres følgende tværfaglige tiltag, som besluttes i samråd med patienten.

Læge/klinisk diætist

Ernæringsplan gældende efter udskrivelse ordineres af udskrivende læge i epikrisen og indeholder følgende: (L/D)

• Vurdering af behov for ernæringsterapi efter udskrivelsen.
• Opsætte ernæringsmål for patienten, inklusive energi- og proteinbehov samt nedre grænse for vægt.
• Metode til opnåelse af behov (f.eks. kost til småt-spisende og energi- og proteinrige drikke, sondeernæring eller parenteral ernæring).
• Der opsættes mål for vægt- og/eller funktionsøgning.
• Tidsperspektiv for opnåelse af mål opsættes.
• Plan for opfølgning og kontrol samt hvem har ansvaret.
• Behov for eventuel diætisttilknytning ved kommunens diætist efter udskrivelse.
• Der skrives eventuel grøn recept (evt. medgives produkter til opstart).

Plejepersonale

Plejepersonalet, som planlægger udskrivelse, udfører følgende vurdering af patienten og er ansvarlig for koordinering med kommunen - anvend desuden de elektroniske fraser (P).

• Har patienten brug for hjælp til at spise?
• Har patienten brug for hjælp til indkøb?
• Har patienten behov for mad udefra i en periode?
• Har patienten behov for supplerende ernæringsterapi i form af energi- og proteinrige drikke, sondeernæring eller parenteral ernæring?
• Patienten orienteres om at veje sig 2 gange ugentlig, og ved vægttab under den nedre grænse for vægt, skal den ansvarlige for opfølgning kontaktes. Vigtigt, at den opfølgningsansvarlige fremgår i ernæringsplanen (hjemmesygeplejerske/egen læge eller kommunal diætist).
• Der gives besked om dette til kommunen i den elektroniske ernæringsplan (E-brev) senest kl. 12 dagen før udskrivelsen eller tidligere, hvis det er muligt.

Følgende ernæringsdata skal fremgå af den elektroniske ernæringsplan;

• Årsag til ernæringsbehandlingen.
• Ernæringsplan: Opsatte ernæringsmål for patienten, inklusive energi- og proteinbehov, mål for vægt- og / eller funktionsøgning, tidsperspektiv for behandlingen/opnåelse af mål samt nedre grænse for vægten.
• Ernæringsterapi: F.eks. kost til småt-spisende og energi- og proteinrige drikke, sondeernæring og parenteral ernæring.
• Plan for opfølgning og kontrol for ernæringsrisiko, hvem der har opfølgningsansvaret samt eventuel diætisttilknytning.
• Ved supplerende ernæringsterapi oplyses, hvilket ernæringsfirma, evt. apotek med energi- og proteinrige drikke, der varetager produkthåndteringen og hvilke aftaler, der er indgået med firmaet.
• Nævne de ernæringsprodukter, der er bestilt til patienten samt de produkter, patienten evt. har fået med fra hospitalet.