Analfissur
Beskrivelse
Ætiologi og præsentation:
Primær analfissur opstår som følge af et lokalt traume, oftest ved passage af hårde fækalier. I langt de fleste tilfælde er fissuren lokaliseret bagtil i midtlinjen - kun hos 10 % af kvinder med fissur og i 1 % af mænd er fissuren lokaliseret fortil i midtlinjen. Fissur i lateral position bør rejse mistanke om Crohns sygdom, TB, venerisk sygdom eller neoplasi. Symptomer på analfissur er smerter ved defækation og efterfølgende blod på toiletpapiret og kløe. I de fleste tilfælde er akut analfissur ledsaget af smertefuld sphincterspasme og er formentlig af iskæmisk natur. Der er ingen grund til at behandle asymptomatiske analfissurer.
Undersøgelse:
I de fleste tilfælde kan underkanten af fissuren ses ved at trække ballerne lidt fra hinanden. Ved forsigtig rektalexploration bedømmes sphincterfunktionen. Herefter vil man sædvanligvis forsigtigt kunne udføre ano- og rektoskopi (eventuelt med børnerektoskop), men indimellem kan det være nødvendigt at foretage den proktologiske undersøgelse i GA. Ved kronisk analfissur ses typisk en skildvagtsmarisk ved analåbningen og en hypertrofieret fibroepithelial polyp ved linea dentata. Ved blødning eller mistanke om Crohns sygdom gøres koloskopi.
Konservativ behandling:
Cirka halvdelen af akutte analfissurer heler på fiberrig kost (brochure udleveres), væskeindtag og loppefrøskaller typisk 30-40 ml dagligt til heling (titreret til afføringen er flydere).
Medicinsk behandling:
Lokalbehandling med calciumkanalblokkere som 2 % diltiazemgel 2 gange i 6-8 uger heler 65-95 %. Recept: Gel Diltiazem 2 % No 30 g Ds 1 x 2-3 dagligt i 8 uger mod rift ved endetarmen. Mærkes Skanderborg Apotek. Alternativt topisk nitroglycerin fx Rectogesic, hvor hovedpine dog er en almindelig bivirkning (25 %). Recept: Rektalsalve Rectogesic 4 mg/g No 30g Ds 1 x 2 dagligt i 8 uger mod rift ved endetarmen. Klinisk kontrol efter 3 måneder.
Kirurgiske behandlingsmuligheder:
Primært botulinumtoxininjektion i interne sphincter / i det intersphincteriske rum på begge sider af fissuren med cirka 50-75 % succesrate. Behandlingen foretages normalt i GA og kan gentages ved behandlingssvigt. I enkelte tilfælde og efter aftale med patienten kan behandlingen foretages i lokal analgesi.
Doser mellem 10 og 100 IE har været anvendt, og der synes ejendommeligt nok ikke at være nogen lineær sammenhæng mellem dosis og succes. Botulinumtoxin opløses i 1 ml saltvand og injiceres vha. 23G kanyle og tuberkulinsprøjte i en dosis på 25-50 IE kl. 3 og 9. En bivirkning er temporær lettere inkontinens hos 1/5. Botulinumtoxin virker i 3-4 måneder. Klinisk kontrol efter 3 måneder.
Den gyldne behandlingsstandard med + 95 % succesrate er subkutan lateral sphincterotomi, som kan tilbydes ved behandlingssvigt af andre behandlingsmodaliteter, under forudsætning af, at der er tale om en højtryksfissur. Årsagen til tilbageholdenheden er en moderat risiko for analinkontinens. En metaanalyse inkluderende 4512 patienter viste, at den overordnede inkontinensrate var 14 % (flatusinkontinens 9 %, soiling 6 %, fækal inkontinens 0,91 % (for flydende affføring 0,67 % og for formet 0,83 %)). Ved lavtryks fissur, som ofte ses hos mulitiparae og ældre, frarådes subkutan lateral sphincterotomi på grund af risiko for analinkontinens. I disse tilfælde foreslås botoxinjektion og fissurektomi eller avancementslap (fx V-Y plastik). Klinisk kontrol efter 3 måneder.
