Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Crash i Gastroenterologisk og Hepatologisk Ambulatorium

Denne instruks er målrettet KBU, introduktions og hoveduddannelseslæger arbejdende i gastroenterologisk og hepatologisk ambulatorium. ”Crash i gastroenterologi og hepatologisk ambulatorium” er bygget som et værktøj for praktisk håndtering af ambulatoriearbejdet og skal suppleres af instrukser/lærebøger for hver enkelt sygdom.

Bemærk følgende tilstande, der dækkes, har supplerende patientinformationsmateriale, som er tilgængeligt på afdelingens hjemmeside: http://www.aalborguh.rn.dk/Afsnit-og-ambulatorier/Gastroenterologisk-Afdeling/Undersoegelser-og-behandlinger.aspx. Det gælder EoE (01), GERD (02), IBS (04), kronisk obstipation (05) Azathioprin (09), Cirrose, alkoholisk (17).

Det anbefales, at mundtlig information suppleres med skriftlig information i videst muligt omfang.

 

Ansvarlig for dokumentet er Anne Lund Krarup (apslk@rn.dk)

 

Oversigt (kapitlerne nedenfor er også lagt enkeltvis som bilag samt i et samlet pdf-dokument)

01 Eosinofil Oesofagitis (EoE)2

02 Gastro-oesophageal reflukssygdom5

03 Mikroskopisk kolit (kollagen kolit og lymfocytær kolit)8

04 Irritabel tyktarm (IBS)10

05 Kronisk obstipation14

06 Colitis ulcerosa: Proctit, procto-sigmoidit/venstresidig kolit og ekstensiv kolit16

07 Mb Crohn: terminale ileit, colon Crohn, tyndtarms Crohn, øvre GI19

08 Den gravide IBD patient22

09 Azathioprin-/6-Mercaptupurin- behandling24

10 Galdesyremalabsorption26

11 Cøliaki27

12 Jernmangelanæmi29

13 Autoimmun hepatitis (AIH)31

14 Primær scleroserende cholangitis (PSC)34

15 Primær billiær cholangitis (PBC)36

16 Transaminasæmi (udredning)38

17 Cirrose: Alkoholinduceret40

18 Cirrose: NASH42

19 Cirrose: Andre43

 

Overskrifter i hvert afsnit

Diagnosen

Symptomer

Comorbiditet

Komplikationer

Mål med konsultation

Behandling

Kontrolprogram

Overvej differential diagnoser

Spørg speciallæge

Journalnotatindhold

 

01 Eosinofil Oesofagitis (EoE)

Se PRI-instruks og national guideline for detaljer (https://pri.rn.dk/Sider/20638.aspx) http://www.dsgh.dk/home/guidelines

Diagnose (kræver alle fire kriterier opfyldt)  

  1. 1. Typiske symptomer på esophagus dysfunktion: Dysfagi (+/- intermitterende), bizart spisemønster (tygger meget længe, store mænger væske til maden), fastsiddende fødebolus, reflukssymptomer (halsbrand, regurgitation), brystsmerter,

  2. 2. Typisk esofageal histologi (mere end 15 eosinofile granulocytter pr. high powerfield i mindst én biopsi).

  3. 3. Ingen anden fuld forklaring på eosinofili i biopsien: cancer mm.

Respons på steroid eller diæt støtter diagnosen, men er ikke et krav.

 

Udredning:Se flowchart

 

C:\Users\j7yy\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\KLVAFKSH\Udredningsflowchart (002).TIF

*Biopsivejledning til ophængning i endoskopiafsnittet, ** PPI responsiv øsofagus eosinofili

***Standard dosis PPI*2: Pantoprazol 40 mg*2, Omeprazol 40 mg*2, Esomeprazol 40 mg*2, Lanzoprazol 30 mg*2, Rabeprazol 20 mg*2

Derefter afhænger forløbet af histologi og symptomer:

  1. 1. 1) Normal histologi og ingen symptomer efter PPI = mild EoE

  2. 2. 2) Fortsat inflammation trods PPI behandling = EoE

  3. 3. 3) Normal histologi men stadig symptomer: Overvej differentialdiagnoser, se flowchart

 

Symptomer

Se under ”diagnose”

Comorbiditeter

Asthma (75 %), allergisk rhinit (75 %), håndeksem (50 %), fødevareallergier er sjældne (<35 %) og har oftest ingen betydning for EoE symptomerne

Komplikationer

Stenoser (skopi), narrow esophagus (rtg af esophagus m kontrast), fastsiddende fødebolus (evt krævende endoskopisk fjernelse)

Mål med konsultation

Informere pt og udlevere pt foldere om udredning, diagnose og behandling

Behandle pt til symptomfrihed i løbet af 8 uger

Vælge langtidsbehandlingsstrategi med pt (lav dosis kontinuerligt vs. kure, se pt infofoldere)

Opdage komplikationer

Screene for co-morbiditet (1 gang i forløbet)

Behandling

EoE og PPI-REE er nu én og samme sygdom: EoE.

1.valgsbehandling er PPI i høj dosis (se flowchart).

2. valgsbehandling er fluticason (Flixotide ”inhaer” spray, 250 µg/ds, 120 ds/device: 3 pust *2 dagligt). Udlever patientinformation fra DSGH med instruktion i, hvordan Flixotide tages.

3. valgsbehandling er Jorviza (Budesolid sugetablet).

4. valgsbehandling er ”6-foods elimination diet” på Hvidovre Hospital.

HUSK udlever skriftlig information fra DSGH uanset behandlingsvalg:

https://dsgh.dk/index.php/guidelines/patient-information/patientinformation-allergisk-spiserorsbetaendelse-eoe

 

C:\Users\j7yy\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\KLVAFKSH\Behandlingsflowchart (003).tif

 

Kontrolprogram

Når patienten er helt symptomfri skal de tilbydes åbent ambulant forløb, så de kan ringe, når symptomerne blusser op, men ikke fast forløb med årlige kontroller.

Differential diagnoser

Gastro-esophageal reflukssygdom (24 timers pH måling*), achalasi (HR manometri*), esophagus cancer (skopi), ekstern kompression af esophagus (f.eks. struma) (CT thorax). Se i øvrigt PRI dokument.

*Ved Kir. Afd. A, AaUH ATT: Anne Engberg.

Spørg speciallæge

Tvivl om diagnosen

Hvis pt ikke er fuldstændigt asymptomatisk på 1. linje behandling i løbet af max. 8 uger

Ved valg af langtidsbehandling sammen med pt (1. gang eller ved tvivl)

Vægttab (er ikke en del af symptomatologien for EoE)

Journalnotatindhold

Hvordan diagnosen er stillet (histologi før og efter PPI)

Er pt. symptomfri eller hvor ofte er der synkeproblemer/synkestop/halsbrand/langsom spisning?

Hvilken medicin + dosis får pt. nu

Langtidsstrategi for behandling (kure vs lavdosis kontinuert)

Næste kontrol om xx mdr/år.

 

 

02 Gastro-oesophageal reflukssygdom

Diagnosen

Typiske symptomer og bekræftes v. skopi og/eller pH-måling/impedansmåling

ERD: Erosiv reflukssygdom (erosioner i esophagus set ved gastroskopi = sikker refluks)

NERD:Non-erosiv reflukssygdom (normal skopi). Sikker refluks kun ved patologisk pH og/eller impedansmåling af esophagus, rimeligt sikker refluks hvis pt. har klassiske reflukssymtomer og bliver symptomfri på PPI/antacida.

 

 

Flowchart 1

C:\Users\j7yy\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\KLVAFKSH\GERD flowchart 1 (002).TIF

 

 

Symptomer

Klassiske: Pyrosis, regurgitation.

Andre hyppige: Synkebesvær, smerter bag brystbenet, der straks forsvinder (i sek.-min.) ved indtag af mælk, kvalme, smerteudståling op i hals eller om i ryg.

Andre: NCCP: non-cardiac chest pain (defineret som brystsmerter og evt. indlæggelse obs. AMI, hvor hjertesygdom afkræftes. Skyldes i >90 % af tilfældene reflukssygdom/esophagussygdom)

Comorbiditet

Fedme (risikofaktor for udvikling af refluks)

Komplikationer

Strikturer i esophagus

Barrett’s esophagus (der disponerer til cancer i esophagus, men er sjælden)

Mål med konsultation

Faresignaler? I så fald gastroskopi (synkebesvær, vægttab, anæmi i kombination med reflukssympt.) og evt. er der indikation for yderligere undersøgelser (spørg evt. speciallæge).

Bedste mulige symptomkontrol med medicinsk behandling + pt information

Vægtreduktion hos overvægtige

Henvisning til Kir. A ved svigt af maximal medicinsk behandling (vurdering: fundoplikation?)

Behandling

Se flowchart 1 og 2

 

Flowchart 2

C:\Users\j7yy\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\KLVAFKSH\GERD flowchart 2 (002).TIF

 

Vægtreduktion ved BMI over 25

PPI fast eller i perioder (se pt information):

  • • Pantoprazol 40 mg*1 (*21), eller

  • • Omeprazol 40 mg*1 (*21), eller

  • • Lanzoprazol 30 mg*1 (*21) eller

  • • Esomeprazol 40 mg*1 (*21) eller

  • • Rabeprazol 20 mg*1 (*21)

1Højdosis = max dosis*2: Ingen dokumenteret effekt, men kan forsøges.
 

Smertegennembrud

Antacida PN da 50% har smertegennembrud på monoterapi med PPI: Alminox, Balancid, Link, Samarin, Magnesia: 1 stk. PN max*8.

Postprandielle symptomer

Gaviscon Fast/PN efter måltider.

Natlige symptomer

Gaviscon til natten. H2 blokker til natten kan forsøges i max. 7 dage (tackyfylaksi): Ranitidin 150 mg til sengetid.

Kontrol

Kan ofte afsluttes til egen læge ved første besøg med mundtlig og skriftlig vejledning i behandling

Egen læge instrueres i henvisning til Kir A (24 timers pH-måling, fundoplikation) ved manglende effekt af vores medicinske behandlingsplan

Hvis pt. er kompliceret/svært plaget/sygemeldes kan der evt. laves opfølgning (tlf. kons) hos os til samme som ovenstående,

Overvej differential diagnoser

Esophagus cancer (gastroskopi)

Esophagus striktur (gastroskopi)

Eosinofil esophagitis (8 biopsier fra oesophagus)

Achalasi (HR manometri, Kir. Afd. AaUH)

Andre viscerale øvre smertetilstande: Gastrit/ulcus, galdesten, iskæmisk hjertesygdom

Spørg speciallæge

PPI resistente symptomer (ingen effekt)

Faresignaler eller mistanke til malign sygdom

Synkebesvær specielt: (HR manometri hos Kir A obs motilitetssygdom? biopsier obs EoE? Dilatation af stenose? Yderligere udredning (CT-thorax: obs. tilstande, der trykker på oesophagus: struma, tumores mm)?

Ved sygedage fra arbejde

Journalnotatindhold

Symptomer: Hvor (+/- udstråling), hvornår (post prandiel/natlig), hvordan, hvor slemt (VAS), hvor tit/uge, +/- faresignaler

Effekt af behandling (præparater, varighed af kure og compliance ved kurene)

Evt. skopifund, evt. fund ved pH måling/impedansmåling, Manometri

 

03 Mikroskopisk kolit (kollagen kolit og lymfocytær kolit)

Detaljer kan læses i DSGH guideline

Diagnosen

Rent histologisk. Koloskopi m. 2 biopsier fra alle afsnit (sigmo. overser ca. 10%)

Symptomer

Ublodig diarre op til > 10 dagligt. Vægttab eller mavesmerter er meget sjældent

Comorbiditet

Øget risiko for andre autoimmune tilstande

Cøliaki

Galdesyremalabsorption (op til 40% har det comorbidt)

Mål med konsultation

At behandle diarre helt væk, hvis muligt. Ellers <3 aff dagligt, max 6 på bristol stool scale.

Seponere mulig udløsende medicin, hvis startet inden for 12 mdr (se flow chart)

Fjerne evt. inkontinensepisoder.

Behandling

 

C:\Users\j7yy\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\KLVAFKSH\Flowchart Mikroskopisk kolit (002).tif

 

Kontrolprogram

(altid uden paraklinik)

1) + effekt af budesonid: FU efter endt budesonidkur, årlige (tlf?) kontroller i 2 år. Har der ikke været recidiv da afsluttes patienten.

2) - effekt af budesonid eller recidiv: Tlf. kons. hver 1 md. til der er bedste mulige symptomkontrol, derefter årlig (tlf?) kontrol til ro i 2 år, derefter afslutning til el.

DEXA skanning ved 2. budesonidkur og start osteoporosebehandling hvis tegn hertil.

Overvej differentialdiagnoser

Ved alarmsymptomer (blod i afføringen, vægttab, anæmi, mavesmerter, vægttab, CRP forhøjelse, aldersgruppen med mikroskopisk kolit er også aldersgruppen for c. coli og sen debut af IBD.

Ved manglende effekt af Budesonid (transglutaminase IgA, total IgA og se-HCAT skanning)

Ny medicin der tidsmæssigt passer med recidiv

Spørg speciallæge

Fortsat manglende symptomkontrol (>3 aff/dag heraf mindst 1 tynd) trods forsøg med Budesonid (1 kur) og Loperamid (2 mdr)

  Inkontinens trods behandling (behandlingssvigt eller indikation for inkontinensudredning?)

  Tvivl om diarre skyldes mikroskopisk kolit eller noget andet?

Journalnotat

  Diagnose ved histologi

  Siden diagnosen: Antal Entocortkure og effekt

  Nuværende behandling

  Antal afføringer dagligt og bristol stool scale

  Antal inkontinensepisoder/måned

  Næste kontroli amb.

  Årstal for næste DEXA

 

04 Irritabel tyktarm (IBS)

Der henvises til DSGHs guideline (http://dsgh.dk/images/guidelines/pdfversion/Colon%20irritabile%20guideline%202018.pdf)

Diagnosen

se flowchart

Crash i gas amb IBS udredning.tif

 

Symptomer

flowchart + mange almene symptomer (se guideline)

 

Comorbiditet

Angst, depression, stress, funktionel dyspepsi, spændingshovedpine, generaliserede muskel og ledsmerter, nedsat sexlyst, tørre slimhinder, søvnforstyrrelser, samlejesmerter mm.

Komplikationer

Efter 1 års symptomer er der øget risiko for angst, depression, stress

Mål med konsultation

Fastslå diagnosen og informere pt. grundigt mundtligt og skriftligt (pt. info folder fra DSGH)

Afstemme forventning med pt om behandlingseffekt

Behandle individuelle symptomer bedst muligt

Behandling

Følg flowchart og tabel 1. Husk at søge enkelttilskud ved ordination og effekt af <imolope (imodium), Linaclotid (constella), Prucaloprid (resolor)

 

 

Tabel 1: Start fra toppen og gå nedefter ved behandlingssvigt

Slide2.TIFSlide3.TIF

 

Kontrolprogram

Mild IBS: De fleste patienter kan afsluttes ved FU til egen læge med skriftlig information (hænger i rum 5) og med instruktion et el om at behandle symptomer ud fra deres IBS forløbsbeskrivelse på Nordkap.dk/forløbsbeskrivelse om IBS (der ligger vores tabel 1 også)

Opstartes behandling af os til pt. med Mild IBS kan der følges samme princip som ovenfor eller der kan tilbydes opfølgnings tlf./fremmøde kontrol til justering af behandling og derefter afslutning.

 

Svær IBS: Med svær påvirkning af livskvalitet og/eller mange sygedage og/eller social sag fortsættes kontakter til pt er så optimalt medicinsk behandlet som muligt. Overvej at henvise pt med tegn på angst, depression eller stress til ambulatorium for Liaisonpsykiatri, eventuel diætist ved vægttab. Diætist mhp. low FODMAP diæt tilbydes ikke fra os, men pt kan evt. anbefales privat diætist.

Differentialdiagnoser

Ved diarre især galdesyre malbsorption, IBD, mikroskopisk kolit, cøliaki

Ved obstipation, der ikke klares via tabel 1 viderehenvises til analfysiologisk udredning (Kir A)

Spørg speciallæge

Hvis ikke diagnosen er sikker efter brug af udredningsflowchart, hvis pt. har mange sygedage/hænger i det sociale system pga. symptomer, ikke stoler på dig i forhold til diagnosen (forhindre doktor shopping).

Ved tredjelinje medicinsk behandling for alle typer af symptomer.

Journalnotatindhold

Hvilke undersøgelser/biokemi diagnosen er bygget på (er udredningsflowchartet fulgt?)

Hvilke symptomer pt har og i hvilken sværhedsgrad for (beskrives for både gode og dårlige perioder):

  1. 1. Diarre (antal aff./døgn, bristol stool type, +/- natlige aff.)

  2. 2. Obstipation (antal dage mellem aff., bristol stool type, stercoral diarre?)

  3. 3. Smerter (lokalisation, forløb over døgnet, VAS min og max, varighed, forværrende/forbedrende faktorer, sammenhæng med ændring i aff. mønster)

  4. 4. Oppustethed (forløb over døgnet, kan det ses af andre? (visceral hypersensitivitet vs. reel oppustet), forværring ved indtag af fibre?

For alle symptomer: Effekt af medicinsk behandling indtil nu og om doser/varighed/compliance har været ok

Antal sygedage seneste 6 mdr.

Tegn på comorbid depression, panikangst, stress og om dette startede før eller efter IBS symptomerne.

 

 

05 Kronisk obstipation

Diagnosen

Stilles på anamnesen: Afføring af hård type (type 1 eller 2 på Bristol Stool Scale (se nedenfor) eller forstoppelses diarre), eller problemer med at presse afføringen ud, eller manglende følelses af at være tømt efter en afføring, eller afføring sjældnere end hver 2. dag, eller digital manipulation nødvendig for at opnå afføring.

Forstoppelsesdiare: skiftevis diare og hård afføring? Er der bestemt karakteristika?

Symptomer

Afføring i ampullen, mavesmerter/ubehag, oppustethed, smertefuld defækation, kvalme +/- opkastning, halsbrand og sure opstød, madlede, hjertebanken og koldsved

Comorbiditet

Sygdomme der giver forstoppelse, f.eks. DM, hypotyreose, smerter der opioidbehandles, CU eller Crohn lokaliseret til colon

Komplikationer

Anal fissurer, hæmorider, reflukssygdom, ileus

Mål med konsultation

Informere pt mundtligt og skriftligt (pt info folder i amb rum 4)

Plan for laksantia (se tabel 1)

Plan for opfølgning i gas. amb. eller hos egen læge

Behandling

Målet med behandling for forstoppelse er: mindst 1 blød afføring dagligt (eller hver 2. dag) som let kan passeres og en følelse af at være tømt bagefter. Ingen behov for digital fjernelse. Laksantia påvirker ikke optagelse af anden medicin.

Brug pt-information i rum 4 til plan og se tabel 1 for doser og optrapning, tabel 2 for aftrapning

 

Let forstoppelse:

HUSK i max dosis (3 mål dagligt = 15 g)

 

Let/moderat forstoppelse:

Max dosis osmotisk (magnesia 1 g*2-3) + PN peristatikfremmer (laxoberal 10 dr*1)

 

Svær forstoppelse:

Max dosis osmotisk (magnesia 1g*3) + Max dosis peristatikfremmer (laxoberal 20 dr*1)

 

Ved manglende effekt af ovenstående: Resolor 2 mg*1 og enkelttilskud søgt efter 4 ugers behandl. (Som tillæg til ovenstående eller som monoterapi)

Kontrolprogram

Tlf. kons. hver 4. uge til målet er nået

Ved Resolorbehandling: Søgning af enkelttilskud efter 4 uger

Hvis max dosis osmotisk laksantia kombineret med max dosis peristaltikfremmende og Prucaloprid 2 mg*1 ikke er tilstrækkeligt skal pt henvises til analfysiologisk undersøgelse hos Kir. A

Overvej differential diagnoser

Nyopstået obstipation efter 40 års alderen, blod pr. rectum, vægttab, abdominalia henvis til pakkeforløb hos Kir A

Hvis max doser ikke er nok til at fjerne symptomerne: Analfysiologisk us (rektocele, outlet obstruction)

IBD/cancer ved blod i afføringen eller svære smerter

 

Spørg speciallæge

Ved manglende effekt og før henvisning til Kir. A

Ved tvivl om diagnose (colon transittid?)

Journalnotatindhold

Afførings frekvens/uge

Bristol stool scale for afføringerne

Billede 7Behandling og opfølgningsprogram

 

 

 

 

 

 

 

 

Bristol stool scale (afførings skala)

Tabel 1

Valg

Dosering af afføringsmiddel

 

Start dosis

Ved manglende effekt:

Øgning af dosis

Højeste dosis

1

Loppefrøskaller/HUSK/Sylliflor

Effekt ses efter 4 uger

10-15 gram dagligt svarende til:

2-3 spske med top eller

10-15 kapsler pr dag

Øg til max dosis

15 gram/3 spske/15 kapsler

Kan tages samlet eller fordeles over dagen

2

Magnesia

Effekt ses efter 1-4 dage

(Obs må ikke gives ved eGFR<30)

2 tabletter*1 dagligt (aften) eller

2 tabletter*2 dagligt

Husk at drikke et stort glas væske til

Øg med 1-2 tabletter/dag ved behov

 

6 stk. pr dag delt på 3

(=2 stk.*3/dag)

2

Movicol/ Moxalole/Gangiden

Effekt ses efter 1-4 dage

2 pulvere*1 dagligt eller

2 pulvere morgen og 2 pulvere aften

Øge med 1-2 breve dagligt

Hvis 6 breve dagligt skal dosis deles på 2 doser, for eks morgen og aften

Bruges ikke

Laktulose

Effekt ses efter 1-4 dage

Overvej at bruge Magnesia eller Movicol i stedet. Ellers

15 ml*1 eller 2 dagligt

Øge med 15-30 ml dagligt

 

60 ml dagligt. Hvis dosis er over 30 ml skal dosis deles på 2-3 doser

3

Laxoberaldråber

Effekt ses efter 1-4 dage

10 dråber til natten

Øge med 5-10 dråber dagligt

20 dråber til natten

3

Toilax/Dulcolax

Effekt ses efter 1-4 dage

5 mg til natten eller

10 mg til natten

Øge med 5 mg dagligt

10 mg til natten

 

4

Resolor (Prucaloprid)

Effekt efter 1-30 dage

2 mg*1

(obs kun 1 mg ved nyrepåvirkning)

Kun 1 dosis muligt

2 mg*1

 

Tabel 2

Nedsættelse af afføringsmiddel, hvis behandlingen har udløst diarre

Nedsæt først Laxoberal/Toilax dosis, hvis det ikke er nok: Nedsæt derefter Magnesia/Movicol dosis

Laxoberal/Actilax dråber

Reducer med 5-10 dråber dagligt

Toilax

Reducer med 5 mg dagligt

Magnesia

Reducer med 1 tablet dagligt

Movicol

Reducere med 1 brev dagligt

Laktulose

Reducere med 10-15 ml dagligt

Generelt er der flest bivirkninger ved dråberne hvorfor disse ofte først reduceres.

06 Colitis ulcerosa: Proctit, procto-sigmoidit/venstresidig kolit og ekstensiv kolit

Diagnosen

Biopsier fra colon + endoskopi + anamnese

Symptomer

Blødning fra rectum, hyppige, imperiøse afføringer, krampeagtige mave/endetarmssmerter hyppigst forud for og efter defækation

Svær CU: > eller =6 blodige afføringer/døgn + enten feber, eller anæmi eller CRP stigning eller puls >90

Extraintestinale: ledsmerter/hævelse, iridocyclit, erythema nodosum, pyroderma gangrenosum, primær scleroserende cholangitis (PSC)

Comorbiditet

Andre autoimmune sygdomme

Kronisk forstoppelse især for pt ved venstresidig sygdom

Komplikationer

Toxisk megacolon, PSC, cancer coli (sjældent!), angst, depression, stress

Mål med konsultation

Se pts spørgeskemasvar i gastrobio (Short Health Scale og IBD spørgeskema - SCCAI)

Læg biokemi og evt. medicin i Gastrobio

Vurdere aktivitet:

Er der indikation for indlæggelse (svær CU, se ovenfor)

Aff/døgn, +/- blod

Behov for calprotectin/ny biokemi/aff. dyrkning?

Vurdere biokemi

Justere profylakse/behandling

Bestille kontrolforløb med biokemi

Spørge ind til ekstraintestinale symptomer (og henvise videre hvis relevant, spørg speciallæge)

Udlevere den ”grønne bog” (IBD-håndbogen) ved første konsultation (Lottes kontor)

Behandling

Se flow charts nedenfor

Kontrolprogram

Årlig kontrol (via amb sekretær) forudgået af CIBD biokemipakke (lægges ind af amb lægen eller skrives til sekr. i skranken, som så bestiller). Hos hæmoragisk proctit i ro gennem >2 år: Årlige CIBD biokemipakke efterfulgt af telefonkonsultation.

Imurel biokemi? Se særskilt instruks (Lægges ind af amb lægen)

Ved igangsætning af kur for opblussen:

  • • Hæmoragisk proctit: Aftal at pt. ringer ind ved manglende effekt

  • • Alle andre: Overvej tlf. opfølgningskons. efter 1-2 uger

Overvågningskoloskopi iflg. DSGHs guideline overvejes ved:

  • • Extensiv kolit: 10-13 år efter debut, derefter hvert 5. år

  • • V. sidig kolit + debutalder <19 år: som extensiv kolit

  • • Pseudopolypper: hvert 3. år

  • • PSC: Årligt

DXA skanning ved opstart af prednisolon

Overvej differential diagnoser

Er der tegn til infektiøs gastroenteritis? (+opkast/muligt fordærvet mad/antibiotika kur/tidligere C.Diff), i så fald aff. dyrkning for patogene og PCR for C.Diff.

Tegn til morbus Crohn? (5% ”konverterer” over tid)

Iskæmisk kolit? (Været lavtrykket, iskæmisk i andre organer?)

Spørg speciallæge

Ved tegn på ekstraintestinal sygdom

Hvis behandlingsflow charts ikke løser pt.s opblussen

Ved tvivl om årsag til pt.s symptomer

Journalnotatindhold

Diagnoseår og maksimale udbredning (proktit/procto-sigmoidit/venstresidig/ekstensiv/pancolit).

Medicinsk behandling aktuelt

  • • Profylakse?

  • • Planlagt varighed af profylakse (inkl. Azathioprin)

Aktivitet? Antal aff/døgn +/- blod, mavesmerter, SCCAI score?

Biokemi?

Ekstraintestinale symptomer?

Plan for overvågningsskopi hvis indiceret og pt vil være med

Planlagt kontrolprogram

 

Slide2.TIF

 

Slide3.TIF

Slide4.TIF

 

07 Mb Crohn: terminale ileit, colon Crohn, tyndtarms Crohn, øvre GI

(esophagus/ventrikel/duodenum), fistler eller abscesser (ALK/ALK/LL?)

Diagnosen

Oftest ved 2 af 4: Anamnese, endoskopi/kapselendoskopi/radiologi*, histologi, fistler. ECCO guidelines: Der er ingen guld standard for at stille Crohn diagnosen.

*CT/MR/UL/røntgen tyndtarm

Symptomer

For alle lokalisationer: Aftøs stomatitis, træthed, feber, vægttab

Colon Crohn: Blødning fra rectum, diarre, mavesmerter

Terminale ileitis: mavesmerter, diarre, anæmi, stenosesymptomer

Tyndtarms Crohn: Som terminale ileit samt malabsorption

Crohn fra cavum oris til og med ventrikel: Variabelt symptombillede (smerter, kvalme, opkastning)

Extraintestinale: ledsmerter/hævelse, iridocyclit, erythema nodosum, pyroderma gangrenosum, primær scleroserende cholangitis (PSC)

Comorbiditet

Andre autoimmune sygdomme

Kronisk forstoppelse især for pt. ved venstresidig sygdom

Galdesyremalabsorption

IBS i IBD (symptomer fra GI-kanalen trods ro i inflammationen)

Komplikationer

PSC, c. coli

Stenoser/ileus, fistler, abscesser

Angst, depression, stress

Mål med konsultation

Se patientens spørgeskemasvar i gastrobio (Short Health Scale og IBD spørgeskema - HBI)

Invitere pt. til at afgive blodprøve til bio-banken (projekt sygepl. Tove kan hjælpe)

Vurdere aktivitet:

Er der indikation for indlæggelse? (svær sygdom, abscess obs, ileus obs )

Symptomer aktuelt: Aff/døgn, +/- blod, mavesmerter, feber, AT

Vurdere biokemi (behov for calpro/ny biokemi?)

Justere profylakse (azathoprin/purinethol) eller behandling (se flow charts nedenfor)

Bestille kontrolforløb med biokemi

Spørge ind til ekstraintestinale symptomer (og henvise videre hvis relevant, spørg speciallæge)

Udlevere den ”grønne bog” (IBD håndbogen) ved første konsultation (Lottes kontor)

Behandling

Se flow chart

Kontrolprogram

Årlig kontrol forudgået af CIBD biokemi

Ved Prednisolonkure: Ringetids timing er afhængig af pt.s sværhedsgrad (spørg evt. speciallæge)

Overvej differential diagnoser

C. diff infektion, andre gastroenteritter, cøliaki, iskæmisk kolitis, galdesyremalabsorption

Spørg speciallæge

Ved problemer med bio-banken (blp bestilling, samtykkeerklæring)

Ved tvivl om diagnosen

Ved tegn på ekstraintestinal sygdom

Hvis behandlingsflow charts ikke løser pt.s opblussen

Ved tvivl om årsag til pt.s symptomer

Ved tegn til kompliceret sygdom (abscess, fistler, stenosesymptomer)

Ved lokalisation fra cavum oris til og med duodenum

 

Journalnotatindhold

Diagnoseår og maksimale udbredning (colon crohn, terminale ileitis, tyndtarmscrohn).

Komplikationer (fistler, abscesser, stenoser/ileus, PSC, cancer)

Tidligere crohnkirurgi (antal operationer, hvad er fjernet)

Medicinsk behandling aktuelt:

  • • Kur?

  • • Profylakse? Planlagt varighed af profylakse (inkl. Azathioprin)

Rygestatus

Aktivitet? Antal aff/døgn +/- blod, mavesmerter? Andet

Ekstraintestinale symptomer?

Biokemi?

Plan for overvågningsskopi hvis indiceret

Plan for kontrolprogram

Eksempel for standardjournalnotat:

Årskontrol for pt. med mb. Crohn i form af terminale ileitis. Diagnosticeret i 2008 ved histologi fra Terminale ileum. Ingen komplikationer. Aldrig opereret. I behandling med Imurel 150 mg*1 på 3. år og tåler det godt, planlagt Imurelbehandling yderligere 4 år. Rygestop i 2010. Tarmmæssigt velbefindende. Ingen ekstraintestinale symptomer. Normal CIBD og imurel biokemi. Senest ileokoloskoperet i 2008. Ingen kontrolskopi planlagt.

Rp ny årskontrol om 1 år forudgået af CIBD biokemi

Cont imurel 150 mg

Cont Imurel biokemi hver 3. måned

Behandlings flow charts

Final_Crash i gas amb flow charts_CD  hæmorragisk proctit.tif

 

Crash i gas amb flow charts_CD venstresidig colit.tif

 

 

C:\Users\j7yy\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\KLVAFKSH\Crash i gas amb flow charts_CD extensiv og tyndtarm_ver3 (002).tif

 

 

 

08 Den gravide IBD patient

For detaljer: Se http://www.dsgh.dk/home/guidelines for IBD og behandling under graviditet og amning

Diagnosen

Kendt IBD og graviditet

Symptomer

Gravid og opblussen af tarmsymptomer. Nogle gravide blusser op, andre får mere ro på kendt IBD

Comorbiditet

Som ved IBD iøvrigt (se crash ovenfor)

Komplikationer

Øget risiko for at føde for tidligt ved UC

CD øget risiko for reduceret fostervækst og for tidlig fødsel

Mål med konsultation

Rådgivning om medicinsk profylakse ved graviditet og amning

Rådgivning om fødselsmetode

Er der sygdomsaktivitet? I så fald medicinsk behandling af dette (og konf. med speciallæge)

Behandling

5-ASA/sulfasalazin:

Graviditet: Anses for at være sikker. Ved sulfasalazin anbefales folinsyre-tilskud for at forebygge neuralrørsdefekt.

Amning: kan anvendes.

Corticosteroider (inkl. budesonid):

 Graviditet: sikker behandling

 Amning: sikker behandling

AntibiotikaGraviditet: Metronidazol og ciprofloxacin kan anvendes i korte kure fx ved behandling af komplicerede fistler (konf. m speciallæge).

 Amning: Ciprofloxacin kan anvendes. Metronidazol udskilles i modermælken, men kan   anvendes.

Thiopuriner (azathioprin, purinethol)

Graviditet: Remissionsbevarende behandling anses for sikker. Opstart af behandling ved gravide i 1.-2. trimester bør vurderes individuelt (konf. med speciallæge), pga. risiko for alvorlige bivirkninger som pancreatitis og knoglemarvsdepression. Ikke relevant at opstarte behandling i 3. trimester, grundet tid til klinisk effekt.

 Amning: Anses for sikker.

MetrotrexatGraviditet: kontraindiceret

 Amning: kontraindiceret

 Biologisk behandling: Anti-TNF (Remsima, Humira, Simponi) anses for sikker under graviditet og amning. Konferer med speciallæge.

Kontrolprogram

Rådgivning:

Rygestop anbefales (også ved CU).

Remissionsbevarende behandling anbefales fortsat undergraviditet og amning.

Graviditet tilrådes når sygdommen er i remission

Der er normal kontrol program i Gas. Amb. (ikke flere kontroller)

Normal vitamin- og mineralstatus bør sikres (multivitamintabl + ekstra folinsyre som hos andre gravide, folinsyre er vigtigt ved sulfasalazin).

Pt. anbefales hurtig kontakt til gas amb ved tegn på opblussen

Ved aktiv sygdom følges de vanlige behandlingsprincipper (se crash og konf altid med speciallæge).

Regelmæssig obstetrisk vurdering vedr. fostertilvækst og –udvikling (obstetrikerne har et program de følger).

Sectio må overvejes hos pt. med aktiv eller perianal sygdom samt pt. i høj risiko for at få pouch (kræver god analsphincterfunktion) fx. tidligere svært aktiv pancolit som har været svær at bringe i remission.

Evt. undersøgelse under graviditet: Konf. med speciallæge

Endoskopi med forsigtighed. Kapselendoskopi kontraindiceret. UL af abdomen kan anvendes.

Børn fødes af mødre, som har modtaget anti-TNF-alfa behandling under graviditeten må ikke vaccineres med levende svækkede vacciner indenfor de første 12 måneder medmindre der er påvist umålelige koncentrationer af lægemidlet i barnet.

Overvej differential diagnoser

Se crash for CU og CD ovenfor

Spørg speciallæge

Altid såfremt patienten frembyder symptomer under graviditet.

Før evt. undersøgelse planlægges.

Hvis pt. kunne være i den gruppe, hvor sectio må overvejes.

Journalnotatindhold

Grundmorbus og udbredning.

Pågående medicinsk behandling (og at evt. Methotrexat er seponeret)

Termin

Symptomer

Rådgivning

Plan for videre opfølgning.

 

09 Azathioprin-/6-Mercaptupurin- behandling

For detaljer: Se https://pri.rn.dk/Sider/20045.aspx: Azathioprin - optimering af behandling – IBD

Indikation

Indikationen i Gas Amb er

  1. 1. IBD hvor 2. steroidkur på 12 mdr. igangsættes

  2. 2. Opstart af biologisk behandling. Hos unge mænd der startes i biologisk behandling og samtidig Azathioprin/6-Mercaptopurin hos skal indikationen for fortsat behandling revurderes efter 1/2 år ved konf. med speciallæge (risiko for hepatosplenisk lymfom, sjælden)

Behandlingen er dokumenteret effektiv med acceptable bivirkninger op til 7 år

Typiske bivirkninger

Kvalme, nedsat appetit, diarre (overvej skift til 6-Mercaptopurin)

Hududslæt

Infektioner, anæmisymptomer, hud/slimhindeblødninger

Knoglemarvs suppression (let til livstruende)

Svære infektioner (virale og bakterielle)

Reaktivering/primær CMV infektion evt. med hæmofagocytosesyndrom

Drug fever

Lymfom (risiko stiger med stigende alder, unge mænd i øget risiko)

Pancreatitis (allergisk, der svinder ved dosisnedsættelse)

Leverpåvirkning

Artralgier/myalgier

Lysfølsomhed

Mål med konsultation ved opstart af behandlingen

Informér om

  • • indikation og bivirkninger, skriftligt (pt information på væg i rum 4+5) og mundtligt

  • • at effekt ofte først ses efter 3-6 måneder

  • • at pt. IKKE selv må øge dosis

  • • nødvendigheden af kontrolblodprøver, Præciser det!

  • • at såfremt der kommer bivirkninger skal pt pausere medicinen og kontakte stamlægen snarest via sekretærerne.

  • • brug af solbeskyttelse og den øgede risiko for non-melanom hudkræft

For kvinder: følg program for cervix dysplasi, Gerne HPV-vaccineres (for egen regning).

Mål med konsultation ved kontrol

Spørg til bivirkninger

Sikre at pt følger biokemisk kontrolprogram

Planlægning af kontrol program (biokemi lægges i Labka selv eller via sekretær)

Ved 6-Mercaptopurin (Puri-Nethol) behandling: Udlever medicin

Behandling

1. valg: Azathioprin (Imurel): 2-2.5 mg/kg til natten

 Opstart f.eks. 100 mg dag 1-3, derefter fuld dosis

2. valg:6-Mercaptopurin (Puri-Nethol): 1-1.5 mg/kg til natten

 Opstart f.eks. 50 mg dag 1-3 og derefter fuld dosis

 

Behandlingsvarighed (før seponering, konf med speciallæge)

IBD: Mindst indtil 2 år recidivfrihed. Selv efter 7 års behandling, er der større recidivrisiko ved sep.

IBD hos ung mand med IBD og i biologisk terapi: 6 mdr. derefter konf. speciallæge

AIH: Livslangt

 

Bivirkninger: Konferer altid med speciallæge

Alvorlige bivirkninger: Seponer, pt tåler ikke Thiopuriner

Leucopeni skal der være særlig opmærksomhed på

Let amylaseforhøjelse < 2 *øvre normalværdi og ingen symptomer: Gentag måling efter 1 uge

Svær amylaseforhøjelse >2 *øvre normalværdi eller symptomer: Seponer, pt tåler ikke Thiopuriner

ALAT forhøjelse >*2 . Mål metabolitter

Ved kvalme: Skift fra Azathioprin til 6-Mercaptopurin.

Overvej om behandlingen skal seponeres efter 7 år (spørg speciallæge)

Medicinjustering ud fra metabolitter: Se skema neden for.

Kontrolprogram

Pt. instrueres mundtligt og skriftligt i kontakt til os ved alvorlige bivirkninger (folder på væg i rum 4-6)

Kontrol af biokemi (Imurelpakke): Opstartsfase: Efter 1,2,4 og 8 uger. Mål metabolitter efter at pt i minimum 4 uger har stået på forventet dosis – se nedenfor. Derefter Imurelprofil hver 3. md til sep.

Det tilstræbes at leukocytter ligger lavt i normalområdet og MCV er let forhøjet

Spørg speciallæge

Hvis pt tidligere har haft lymfom og Thiopurinbehandling overvejes

Ved bivirkninger

Tolkning af genotype/metabolitter

Ved overvejelse af præparatskift

Ved overvejelse af seponering (behandlingsvarighed)

Hos unge mænd, der er i biologisk behandling og har fået Thiopurinbehandling >6 måneder

Journalnotatindhold

Indikation

Bivirkninger

Sagt til patienten (informeret mundtligt og skriftligt om indikation, varighed og bivirkninger)

Behandlingsvarighed (overvejelser om varighed af fortsat behandling, mindst 2 års recidivfrihed)

Behandlingsmål

6-TGN mellem 200-300

6-MeMP <2.000

 

Picture 1

 

 

10 Galdesyremalabsorption

Diagnosen

Galdesyremalabsorption diagnosticeres ved SeHCAT-skanning, hvor der indtages radioaktivt mærkede galdesyrer og retentionsprocenten i kroppen måles efter 7 dage (retention <5 %: svær, retention <10 %: moderat, retention <15%: let). Bestilles som nuklearmedicinsk undersøgelse i WebPas.Udredningsmæssigt kan der anvendes behandlingsforsøg med cholestyramin (se nedenfor) ved klinisk mistanke hos ptt. F.eks. med kronisk diarre, IBS-D (prævalens ca. 25 %), ileocøkalresecerede/aktiv Crohn, samt efter cholecystektomi.

Diagnosen kan stilles med rimelig sikkerhed hos cholecystektomerede eller ileocøkaltrecesserede ved diarre som forsvinder på cholestyramin

Symptomer

Kronisk vandig diarré, IBS-symptomer med diarré som dominerende symptom.

Comorbiditet

Ingen kendte.

Komplikationer

Ingen kendte.

Mål med konsultation

Normal afføring under acceptable bivirkninger til behandling.

Søge enkelttilskud til cholestyramin (se-HCAT skanning kræves medmindre pt. er cholecystektomeret eller har fået fjernet terminale ileum) og/eller loperamid.

Afslutning til egen læge efter 2 års acceptabel/optimeret medicinsk behandling.

Behandling

Pulver cholestyramin (Questran) under optitrering: ½ pulver (2 g) x 2 gange dagligt stigende til max. 2 pulvere 3 gange dagligt.

Informér om at cholestyramin skal tages 1 time efter anden medicin. Efter cholestyramin er taget, skal der gå mindst 4 timer før anden medicin tages, ellers er der risiko for at anden medicin ikke optages (vindue uden medicin: 1 time før - 4 timer efter cholestyramin).

Ved uacceptable bivirkninger/manglende effekt af cholestyramin: Cholestagel 1 tabl*1-3/dag eller Loperamid: 1-2 stk PN max. x 8 eller 1-2 stk. x 1-3 dagligt + PN.

Kontrolprogram

Telefonkonsultation hver 2.-4. uge indtil effekt af behandling. Ingen biokemi.

Derefter årlig kontrol indtil 2 års acceptabel medicinsk behandling og derefter afslutning til egen læge.

Overvej differentialdiagnoser

Funktionel diarré (dvs. IBS-D uden smerter), mikroskopisk colit, IBD, c. coli, pancreassygdom, laksantiamisbrug.

Spørg speciallæge

Hvis behandlingen ikke fungerer pga. bivirkning (obstipation/mavesmerter) eller manglende effekt.

Hvis dosering af anden medicin forhindrer questranbehandling.

Journalnotatindhold

Diagnose stillet ved xx

Symptomstatus

Behandling

Kontrolprogram

 

11 Cøliaki

For detaljer: Se http://www.dsgh.dk/home/guidelines for cøliaki

Diagnosen

Diagnosen cøliaki stilles ved tilstedeværelse af karakteristiske histopatologiske forandringer i duodenalbiopsier i form af krypthyperplastisk villusatrofi og klinisk remission af symptomer/histologi på glutenfri diæt (GFD)

Duodenalbiopsier tages efter mindst 3 måneders glutenholdig diæt (≥4 stk. i duodenums 2. stykke og ≥1 i bulbus).

Serologi = Transglutaminase IgA + total IgA. Positiv transglutaminase-IgA >20 IE/L støtter mistanke om cøliaki. Ved IgA-mangel: IgG tranglutaminase (analyseres automatisk ved IgA-mangel) eller anti-deamideret gliadinpeptid (IgG anti-DGP) (analyseres ca. 1 gang/mdr i RN). Fravær af vævstype HLA-DQ2 og HLA-DQ8 udelukker med stor sikkerhed cøliaki.

 

Billede 15

 

Symptomer

klassisk cøliaki: Diarré (54%), træthed, vægttab (47%), anæmi (30%, af disse: jernmangel 40%, folatmangel 20%, B12-mangel 17% ), D-vitaminmangel (34%), symptomfri (25%). Andre: Nedsat muskelkraft, muskel- og knoglesmerter, glossitis, aftøs stomatitis (blister) og tandemaljedefekter, evt. sekundær laktosemalabsorption.

Ikke-klassisk coeliaki:

Typisk ingen (få af) de ovennævnte symptomer men evt. mavesmerter, luftdannelse, dyspepsi samt extraintestinale symptomer som fx. dermatitis herpetiformis og autoimmune leversygdomme.

Comorbiditet

Type 1 diabetes (7%), autoimmune endokrine lidelser (thyroidea 5%), dermatitis herpetiformis (3%), autoimmune leversygdomme, visse neuropsykiatriske lidelser, osteopeni, infertilitet.

Komplikationer

Lavt BMI

Vitamin og/eller mineralmangel pga malabsorption (jern, B12, folat, kalk)

Osteoporose

Lymfom

 

Mål med konsultation

Symptomfrihed, kontrol af diæt-compliance, korrigere malabsorption, normalisering af transglutaminase. Der gives ikke længere tilskud til diæt.

Familiemedlemmer skal kun undersøges, hvis de har cøliakisymptomer.

Behandling

Livslang glutenfri diæt vejledt af diætist. Substitution af vitamin- og mineralmangler.

Ved manglende effekt: Speciallæge.

Kontrolprogram

Følg nedenstående flow chart

Blodprøver: Malabsorptionspakke og transglutaminase dækker nedenstående blodprøver.

DEXA: bestilles via intern henvisning til endokrinologisk afdeling

Billede 16

 

Overvej differentialdiagnoser

Andre årsager til jernmangelanæmi/vægttab (fx. cancer, se crash i gas amb. for jernmangelanæmi), laktoseintolerans.

Spørg speciallæge

Ved vægttab og/eller svær malabsorption på diagnosetidspunktet. Ved persisterende forhøjet transglutaminase og/eller symptomer og/eller malabsorption trods GFD.

Journalnotatindhold

Hvordan diagnosen er stillet

Symptomstatus inkl vægttab?

Diæt-compliance?

Biokemisk status inkl. transglutaminase-antistoffer

Seneste DEXA-skanning og plan for næste DEXA

 

12 Jernmangelanæmi

For detaljer: Se http://www.dsgh.dk/home/guidelines for jernmangelanæmi

 

Diagnosen

Efter flowchart (obs. anæmi hos gravide: Hgb<6,8)

Billede 18

Symptomer

Træthed, dyspnø, hjertebanken, svimmelhed, bleghed.

Udredning

Hvis diagnosen ikke kan stilles efter flowchartet er gennemgået: konf. speciallæge

Billede 2

 

Comorbiditeter/årsag

Malabsorption, varicer, ulcus, portal hypertensiv gastropati, GI cancer, Cøliaki, GU blødning mm

Komplikationer

Nedblødning, forstoppelse/mavesmerter pga. behandling

Mål med konsultationen

Finde årsag til jernmangelanæmi

Behandles med jerntilskud til hgb er normal og ferritin er normal.

Behandling

I.v. behandling er ikke bedre end po behandling, når man måler på hastighed af stigning i hgb. Der er flere GI-bivirkninger med po jern. Prisen på i.v. jern gør, at denne kun bruges hos patienter, hvor po jern ikke lader sig gøre.

Po:

Ferroduretter 100 mg *1-2/dag eller Jern C 1 stk.*1-2/dag. Bivirkninger: Obstipation, kvalme, mavesmerter, diare.

Denne dosis svarer til 100-200 ml Krëuterblut (på pakken anbefales 20ml*1 derfor færre bivirkninger)

Denne dosis svarer til 4-8 tabletter amminojern (på pakken anbefales 1 stk. = 25 mg dagligt. Der er ingen dokumentation for at amminojern optages bedre og at 25 mg skulle være sufficient)

Opfordre til brug af i laxantia, hvis forstoppelse opstår (fx. Magnesia 2 stk.*1-2)

Ved mange bivirkninger: Nedjustering af dosis: Ferroduretter 100 mg eller Jern C 1 stk. hver anden dag

C vitaminer øger jernoptagelsen.

Det tager ofte 3-6 måneder på po jern, før HB er normaliseret og jerndepoter fyldte.

I.v.;

I.v. jern anvendes ved længevarende inflammation (fx. aktiv IBD), malabsorption eller svære bivirkninger af po jern (konf med speciallæge). Ikke i.v. til gravide pga. risiko for anafylaksi/abort

Kontrolprogram

Blodprøvekontrol efter 1 md: (hgb, ferritin, CRP)

Hvis der er stigende ferritin/Hgb efter 1 md, da blodprøvekontrol hver 3 mdr. til normal ferritin under fortsat jernbehandling (evt. v el). Når ferritin er normaliseret seponeres po. jern og HB/ferritin følges med 2-3 måneders mellemrum i minimum 6 måneder.

Hvornår kan pt afsluttes?

Evt. når diagnosen er stillet (afsluttes til kontrol af behandling og biokemi ved el)

Evt. følge pt i gas amb (IBD pt og andre med fast forløb hos os af anden årsag) til ferritin og hgb er normale og udløsende årsag er behandlet så godt som muligt. El kan derefter evt. overtage når ferritin har været normal i 6 mdr. uden der er givet jernbehandling (anbefales kontrol af ferritin, hæmoglobin og CRP efter 1-3 mdr. afhængig af årsagen)

Spørg Speciallæge

Ved usikker diagnose (nye skopier? Tyndtarms us. med kapsel?)

Ved problemer med at substituere med po jern behandling

Ved aktiv IBD (behov for i.v. jern?)

Journalnotatindhold

Udredningsforløb (paraklinik og undersøgelser)

Årsagen (hvis fundet, hvis muligt)

Behandling

Kontrolprogram

 

13 Autoimmun hepatitis (AIH)

Crash i gastroenterologisk og hepatologisk ambulatorium

For detaljer henvises til DSGHs guideline: http://dsgh.dk/home/guidelines

Diagnosen

Konfereres med overlæge. Kan stilles på nedenstående scores (simpel eller kompleks).

 AIH type 1 (ofte voksne) har IgG forhøjelse, positive ANA (antinucleære) og SMA (glat muskel)

AIH type 2 (ofte børn og unge) har IgG forhøjelse og positiv anti-LKM-1 (liver, kidney, microsomal)

 Leverbiopsi bekræfter diagnosen

Symptomer

Asymptomatisk med eleveret ALAT til fulminant hepatitis med akut leversvigt eller cirrose +/- komplikationer. Ekstrahepatiske symptomer: Træthed, mavesmerter/madlede, ledsmerter.

Comorbiditet

Andre autoimmune sygdomme (hyppigst DM type 1, thyreoideasygdom, rheumatoid artrit)

Komplikationer

 Cirrose

Mål med konsultationen

Overordnet:

Symptomfrihed. Normal livslængde. Forebyggelse af cirroseudvikling og komplikationer hertil.

Ved FU:

Sikre at der er lavet: Leverbiopsi, fibroskanning, cirroseprofil, us for cirrose (klinisk)

Ved evt. cholestase eller comorbid IBD overvejes MRCP (obs overlaps syndrom med PBC)

Opstartet behandling (se neden for)

Planlagt biokemisk kontrol (Imurel profil + IgG) om 1-2 uge.

Behandlingsstart:

Sikre ALAT fald indenfor 1-2 uger. Indenfor 3 måneder skal ALAT være normaliseret.

Prednisolonaftrapning påbegyndes når der er sikkert ALAT-fald

Livslang Imurelbehandling påbegyndes når ALAT er sikkert faldende

Planlægge biokemisk kontrol (Imurel profil + IgG) hver 2-4 uger indtil ALAT er normaliseret

Stabil behandlingsfase:

Kontrollere at ALAT er normal hver 3. måned og at Imurel tåles (imurelprøver + IgG (ellers konf. med speciallæge)

Årlig patient kontakt (fremmøde/tlf/brev afhængig af stabilitet i forløbet)

Behandling

40 (evt. op til 60) mg dagligt i 1-2 uger.

Udtrapning: se AIH guideline, men ved ukompliceret AIH og flot respons på steroid oftest 10 mg ned ved initielt eklatant ALAT fald, derefter 5 mg reduktion hver 2. uge til 15-20 mg dosis, derefter 2.5 mg reduktion hver 2. uge indtil 0 mg.

Azathioprin 1 mg/kg dagligt (oftest 50-75 mg*1) tillægges, når prednisolonnedtrapning påbegyndes (så evt. ALAT påvirkning er lettere at tolke AIH versus medicinbivirkning).

Varigheden af azathioprin anbefales livslangt, men bør altid være indtil der i mindst 2 år har været normal biokemi. Hvis pt. ikke ønsker eller tåler livslang behandling konfereres med speciallæge

Budesonid 9 mg dagligt kan evt. tilbydes (hvis patienter ikke har cirrose og ikke tåler prednisolon).

 Ved insufficient behandlingsrespons skal pt i speciallæge amb (højtspecialiseret funktion).

Ved cirrose, se separat instruks for dette nedenfor (cirrose, andre)

Kontrolprogram

 Se ovenfor

Efter seponering af Azathioprin: Spørg speciallæge

 DEXA skanning ved opstart af steroid og derefter afhængig af sidste DEXA resultat

 Fibroskannings betydning er ikke klarlagt og udføres oftest kun ved diagnosen.

Overvej differential diagnoser

 ALAT >1000: Viral hepatitis (A,B,C,D,E, CMV, EBV). Medikamentel, Iskæmisk

Spørg speciallæge

Om udtrapningsstrategi for prednisolon/budesonid, hvis amb.lægen har lille erfaring med AIH

 Ved manglende ALAT fald under behandling eller sekundær ALAT stigning

 Ved ALAT over 2-3 gange øvre normalværdi, hvis amb lægen har lille erfaring med AIH 

 Hvis pt ikke tåler eller vil have livslang azathioprin

 Ved tegn på cirroseudvikling

 

Journalnotatindhold

 Diagnose år og baggrunden for diagnosen, stadie (fibrosestadie/cirrose og Child Pugh gruppe)

 Behandling (og effekt i forløbet)

 Biokemi

 Symptomer?

 Cirrosestigmata?

Standard journalnotat laves 1 gang årligt, fx:

Årskontol af AIH diagnosticeret ved biopsi i 2008 (fibrosegrad 2). Normal biokemi gennem xx år, ingen tegn til cirrose. Ingen symptomer. Komplet biokemisk respons på prednisolon og har nu i 1.5 år fået

Cont Imurel 75 mg*1, der tåles fint

Cont biokemi hver 3. måned (Imurelprofil + IgG)

Rp ny fremmødekontrol om 1 år forudgået af Imurelprofil + IgG.

Simpel score

Cutoff

Point

Autoantistoffer (max 2 point i alt)

 

 

 

ANA eller SMA

1:40

1

 

 

1:80

2

 

eller LKM

1:40

2

*

eller SLA

Positiv

2

IgG

>Øvre normal grænse

1

 

>10 gange øvre normale grænse

2

Histologi*

 

 

 

Forenelig med AIH

1

 

Typisk AIH

2

Viral hepatitis udelukket

Ja

2

Pointsum ≥6 point: sandsynlig AIH (gå til kompliceret score).

≥7 point: sikker AIH. *Histologisk påvisning af hepatitis er en forudsætning.

Kompliceret score

Score

 

Hunkøn

+2

 

Basisk fosfatase:ALAT ratio*

 

 

< 1.5

+2

 

1.5-3.0

0

 

> 3.0

-2

 

Forhøjede serum globuliner eller IgG

 

 

> 2.0

+3

 

1.5-2.0

+2

 

1.0-1.5

+1

 

< 1.0

0

 

ANA, SMA (ikke specifik) el. LKM-1

 

 

> 1:80 (Stærkt positiv)

+3

 

1:80 (middel positiv)

+2

 

1:40 (svagt positiv)

+1

 

< 1:40

0

 

Mitochondrie antistof (AMA) positiv

-4

 

Viral hepatitis markører

 

 

Negative

+3

 

Positive

-3

 

Medicin anamnese

 

 

Negativ

+1

 

Positiv

-4

 

Alkohol forbrug

 

 

< 25 g/dag

+2

 

> 60 g/dag

-2

 

Lever histologi

 

 

Interfase hepatitis

+3

 

Overvejende lymfoplasmacytisk infiltrat

+1

 

Rosettedannelse

+1

 

Intet af ovenstående

-5

 

Biliære forandringer

-3

 

Atypiske fænomener

-3

 

Anden autoimmun lidelse

 

 

Hos patienten eller hos førstegradsslægtninge

+2

 

Eventuelle supplerende variable

 

 

Seropositivitet for andre definerede antistoffer

+2

 

HLA DR3 eller DR4

+1

 

Respons på behandling

 

 

Remission

+2

 

Remission og relaps ved seponering

+3

 

Pointsum Før behandling:  10-15 point: sandsynlig AIH, >15 point: sikker AIH

Pointsum Efter behandling: 12-17 point: sandsynlig AIH, >17 point: sikker AIH

 

14 Primær scleroserende cholangitis (PSC)

Diagnosen

Mistænkes hos patient med forhøjede levertal, (typisk BasF og ALAT) eller billeddiagnostik tydende på PSC. Særlig opmærksomhed, hvis pt. har comorbid IBD.

Sekundær scleroserende cholangitis skal være udelukket (speciallægeopgave)

MRCP/ERCP kan være diagnostisk hvis sekundær PSC er udelukket og der er typisk biokemi

Biokemi, der støtter diagnosen: Forhøjelse af BasF, IgM (hos 40-50%), bilirubin, ALAT (oftest under 300IU/L), ANCA positiv (30-80% af pt.), Kan også have positiv ANA, SMA, rheumafaktor, anticardiolipin, thyroperoxidase.

Alle pt der er under udredning skal have målt IgG4 (ved forhøjede værdier konf. med speciallæge)

Leverbiopsi kan støtte diagnosen og definere fibrosegrad/cirrose

Symptomer

Hudkløe, træthed, vægttab, cirrosestigmata, komplikationer til cirrose (ascites)

Komplikationer

Cirrose, osteoporose (xx%), c.coli (xx%), cholangiocarcinom (xx%), galdeblærecancer (xx%), HCC (xx%)

Comorbiditet

IBD er hyppigt (koloskopi obs IBD skal være et led i udredning).

Mål med konsultation

Klinisk screening for cirroseudvikling

Behandling:

Nul alkohol (ej heller inden for STT grænserne)

Cholestase (se nedenfor)

Hepatisk kløe (se nedenfor)

Levertransplantationsindikation?

Planlægge biokemisk kontrol:

Hver 3.-4. md: Levertal m INR, infektinstal, hgb

Årligt: Cirroseprofil, vitaminer hvis sidste bilirubin var forhøjet (A, D, E, K kan være lave pga. fedtmalabsorption), CA 19.9

Planlægge screenings procedurer:

MRCP ved bilirubinstigning: obs behandlingskrævende benign/malign striktur

Koloskopi (c coli obs) årligt ved samtidig forekomst af IBD. Hvert 5. år hos alle andre (før ved tarmsymptomer).

Årlig UL galdeblære evt ved PHF (obs polyp/cancer i galdeblære)

Årlig elastografi (fibroskanning, værdi >17.3: stærk mistanke om cirrose: overvej biopsi

Hvert 5. år screening for osteoporose (før ved osteopeni)

Ved cirrose, se særskilt instruks for dette i denne instruks

Behandling

Ved cirrose: Se særskilt instruks for dette nedenfor

Galdestase biokemisk: Ursodeoxycholsyre (Ursochol) er omdiskuteret. Skal ikke bruges rutinemæssigt. Bedre biokemi, men påvirker næppe forløbet. Ved nedsat funktionsniveau og træthed er der klinisk erfaring for effekt. Måldosis er 20 mg/kg x 1 dagligt, aldrig mere end 25 mg/kg.

Bilirubinstigning: konf med speciallæge (behandling af cholangitis eller striktur)

Galdeblærepolypper over 0,8 cm: cholecystektomi

Vitamin substitution og kalk med D-vitamin 1 stk*2

Levertransplantation overvejes (pga. dårlig prognose) ved:

  • • (gentagen) cholangitis

  • • Intraktabel kløe

  • • Bilirubin over normalområde eller stigende tendens

  • • mistanke om cirroseudvikling

Kløe: Medicinsk behandling af kløe forsøges oftest først (se PRI ”Kløe, Hepatisk”), evaluer efter 14 dage pr præparat.

1. valg Ursodeoxycholsyre (Ursochol® 750 mg*1), eller

2. valg Kolestyramin (fx Questran® 4g x 2) eller

3. valg Rifampicin (Rimactan® 150-300 mg*2)

Kontrolprogram

Blodprøver hver 3.-4. måned (Levertal m INR, infektionstal, hgb)

Blodprøver før årlig fremmødekontrol (Cirroseprofil, vitaminer (A, D, E, K kan være lave pga. fedtmalabsorption), CA 19.9)

Koloskopi årligt for IBD patienter, hvert 5. år for ikke-IBD patienter

UL af galdeblære årligt

Fibroskanning årligt

DEXA skanning hvert 5 år (hyppigere ved osteopeni)

Ved diarre: transglutaminase IgA og total IgA, fæces elastase

Overvej differential diagnoser

  • • Sekundær scleroserende cholangitis

  • • IgG4 associeret cholangitis

  • • Overlapssyndrome med AIH

Spørg speciallæge

Inden pt informeres om diagnosen (er diagnosen sikker)

Ved stærkt generende kløe inden medicinsk behandling opstartes

Ved kløe hvor medicinsk behandling ikke fungerer (inden opstart af 3. eller 4. valg)

Ved klinske cirrosetegn, eller elastografi >17.3 kPa eller stigning fra tidligere elastografi

Ved forhøjet bilirubin CA-19-9

Journalnotatindhold

Hvornår diagnosen er stillet.

Komorbid IBD? Og evt. aktivitet i denne

Fibrosegrad/Cirrose udvikling?

Behandling, nuværende

Næste biokemiske/kliniske kontrol

15 Primær billiær cholangitis (PBC)

Diagnosen

Typisk billede hvor diagnosen kan stilles ret sikkert:

Positive mitochondrieantistoffer, BasF↑, IgM↑ og normal fibroskanning

Atypiske billeder, hvor diagnosen kræver biopsi

En/flere af ovenstående biokemiske markører mangler eller patologisk fibroskanning

Symptomer

Progredierende træthed, hudkløe, icterus, vægttab, cirrosestigmata, cirrosekomplikationer

Komplikationer

Cirrose, osteoporose, xanthomer, anæmi (jernmangel, øvre GI blødning PHG/varicer) c.coli, cholangiocarcinom, galdeblærecancer, HCC, vitaminmangel ((A, D, E, K), cholangitis, galdevejsstrikturer.

Comorbiditet

Hypotyreoidisme, Siccasyndrom = tørre slimhinder øjne og mund (karies problem)

Mål med konsultation

Symptomer: Træthed, hudkløe, diarre, gulfarvning i øjne eller hud af og til

Biokemi (obs. speciallæge ved bilirubin >50)

Planlægge screenings procedurer

  • • Ved debut: Fibroskanning, cirroseprofil, TSH

  • • Hvert 5. år screening for osteoporose (før ved osteopeni)

  • • Ved cirrose, se særskilt instruks for dette i denne instruks

 

Behandling

  • • Cholestase (se nedenfor)

  • • Hepatisk kløe (se crash)

Planlægge biokemisk kontrol

Klinisk screening for cirroseudvikling

Levertransplantationsindikation? Bilirubin over 50/behandlingsrefraktær kløe/invaliderende træthed

Behandling

Galdestase biokemisk: Ursodeoxycholsyre 750 mg*1 (Ursochol)

Evt. kløe *Kløe: Medicinsk behandling af kløe forsøges oftest først (se PRI ”Kløe, Hepatisk”), evaluer efter 14 dage pr præparat.

1. valg Ursodeoxycholsyre (Ursochol® 750 mg*1), eller

2. valg tillæg af Kolestyramin (fx Questran® 4g x 2),

3. valg tillæg af Rifampicin (Rimactan® 150-300 mg*2), sep Kolestyramin hvis uden effekt

Evt. siccasyndrom: Konferer med speciallæge (læbebiopsi ØNH, Schirmers test hos øjenlæger mm)

 Evt. vitaminsubstitution (menadion 10 mg*1, D-vitamin 50 µg*1)

Evt. osteoporosebehandling (kalk+D 1 stk*2+ Alendronat 70 mg ugentligt) kan overgives til el

 Evt. thyreoideabehandling overgives til el

Kontrolprogram

Biokemi hver 6. måned (levertal m/ INR, hgb, væsketal)

Årlig klinisk kontrol forudgået af biokemi (levertal m/ INR, hgb, væsketal + d-vitamin)

Fibroskanning ved debut og derefter konf med speciallæge for næste skanning

Ved cirrose: Se kontrolprogram for dette i crash i gas amb cirrose

Overvej differential diagnoser

Overlapssyndromer

Spørg speciallæge

Næste fibroskanning?

Manglende effekt af ursodeoxycholsyre (BasF >1.5*øvre normalgrænse trods 1 års behandling)

Bilirubin over 50 trods Ursodeoxycholsyrebehandling (transplantationsvurdering på RH)

Kløe, der ikke responderer på 1-2. valgbehandling (transplantationsvurdering på RH?)

Ved invaliderende træthed (transplantationsvurdering på RH?)

Ved diarre

Ved siccasyndrom

Smertefulde xanthomer (plasmaferese?)

 

Journalnotatindhold

Hvornår og hvordan diagnosen er stillet

Behandling aktuelt

Symptomer og sværhedsgrad

Biokemi

Planlagt kontrolforløb

Evt.

  • • Respons af tidligere behandling

  • • Cirrosestigmata?

  • • Komplikationer

 

16 Transaminasæmi (udredning)

Diagnosen

Påvist forhøjet ALAT/ASAT.

Talrige ætiologier til dette (se tabel 1). Hyppigst i DK er: Alkohol, medicin, overvægt, galdesten

Billede 19

 

Symptomer

Alt fra asymptomatisk og tilfældigt fund af ALAT forhøjelse til fulminant leversvigt.

Hyppige symptomer: træthed, mavesmerter, kvalme og madlede, hudkløe, vægttab

Comorbiditet

Afhænger af grundsygdommen

Komplikationer

Afhænger af årsag til transaminasæmien.

Mål med konsultation

At finde ætiologien for transaminasæmien og evt. behandling ved

  • • Anamnese (se flowchart)

  • • Obj. fund (cirrose stigmata? Cirrose komplikationer? Overvægt?

  • • Udredningsprogram evt. i samråd af speciallæge

      • ▪ (Billeddiagnostik? Fibroskanning? Leverbiopsi? Expectans?)

  • • Plan for opfølgning

Behandling

Afhænger af ætiologien

Kontrolprogram

Afhænger af ætiologien

Afhængigt af årsag.

Overvej differentialdiagnoser

Alle de nævnte årsager til transaminasæmi.

Spørg speciallæge

Se flowchart

 

Journalnotatindhold

Debut

Varighed og forløb af transaminasæmien

Anamnestiske forhold fra flowchart

Biokemi

Billeddiagnostik

Diagnose eller mest sandsynlige diagnose

Plan for udredning

Plan for opfølgning

 

Flow chart til udredning

Crash i gas amb flow charts_transaminasæmi_3final.tif

17 Cirrose: Alkoholinduceret

Diagnosen

Anamnese med alkoholoverforbrug + en af følgende:

  1. 1. Histologi med cirrose

  2. 2. Billeddiagnostik med tegn til cirrose (puklet lever, stor milt, langsomt flow i porta mm.),

  3. 3. Objektive fund (>5 spider nævi (obs gravide) har høj sensitivitet og specificitet, andre: dilaterede flankevener, palmart erythem, ascites, blod under negle + forkradset hud),

  4. 4. Tegn på portal hypertension (variceblødning/splenomegali/retrograd flow i porta mm.),

Typisk biokemi (INR >1.4, lav albumin, høj bilirubin, lav Na, lave trombocytter) støtter diagnosen.

Symptomer

Træthed, appetitløshed, vægttab, ascites, åndenød (stor ascites), underekstremitetsødemer (pga. ascites), GI- blødning (esophagusvaricer, portal hypertensiv gastropati, rektale varicer), hudblødninger, demenslignende symptomer (HE)

Comorbiditet

Underernæring, alkoholisme (+/- sociale problemer)

Komplikationer

Alkoholindtag: Hurtig progression af cirrose, dårlig compliance, dårlig social støtte

Ascites, HE, Variceblødning, hepatorenal eller pulmonalt syndrom, underernæring

Hepatocellulært carcinom (HCC)

Mål med konsultation

Spørge ind til alkoholabstinens hver gang (hjælp via e.l. eller misbrugscenter)

Child Pugh (CP) scoring (se tabel nedenfor)

Ascitesbehandling optimering (ugentligt vægt, spiron +/- furix, UL porta? TIPS?)

Screene for/behandle portal hypertension/varicer (elastometri og trombocytter eller gastroskopi)

Screene for/behandle hepatisk encefalopati (overvej reaktionstidsmåling måling)

Screene for HCC ved dekompensation (alfa føtoprotein er en del af cirroseprofilen)

Overveje indikation for levertransplantation (se spørg speciallæge)

Ernæringsoptimering (6 måltider (3 hoved+3mellem) eller 3 måltider + natmad (undgå natlig faste))

Udlevere skriftligt informationsmateriale (hænger på væggen i rum4-6: Cirrose, kost)

Overveje ernæringsrecept til P-drikke (hvis pt er motiveret)

Overveje terminaltilskud (Child Pugh C)

Behandling

Sikre alkoholabstinens:

E.l. eller misbrugscenter, men forklar vigtigheden hver gang

 

Ascites:

  1. 1. Spirix 100 mg*1, der øges med 100 mg max *1 ugentligt (obs hyperkaliæmi, max 400 mg/døgn)

  2. 2. Tillæg af Furix 40 mg*1, der øges med 40 mg max*1 ugentligt (max 160 mg/døgn)

  3. 3. Ascites tapning ved spændt ascites (eller respiratorisk påvirket)

  4. 4. ved ascites protein < 15g/L startes profylaktisk tablet ciprofloxacin 500 mg*1 så længe der er ascites

  5. 5. Overveje TIPS, hvis der er hyppige tapninger trods optimeret medicinsk behandl.

 

Portal hypertension:

  • • Elastometri (Fibroscan) <20 kPa + trombocytter over 150: Ingen portalhypertension

  • • Gastroskopi til alle andre (ved diagnosen og derefter planlægges ud fra seneste skopi)

  • • Ved varicer: Propal R 80 mg*1 (Helst LVK før og efter opstart) kan øges til 160 mg*1

  • • Ved blødning trods ovenstående: Portatrombose? Ellers overveje TIPS (spørg speciallæge)

 

Hepatisk encefalopati;

Reaktionstidsmåling ved mistanke om HE. Patologisk reaktionstidsmåling (indeks <1,9):

  1. 1. Laktulose f.eks. 15 ml*2 og justeres ind til pt har 2-3 bløde afføringer/dag (-diarre)

  2. 2. Tillæg af Bramino 6 g*3 (udleveres første gang, reaktionstidsmåling efter 1 md, derefter recept hvis reakationstidsmålingen bedredes, ellers overvejes seponering)

  3. 3. Tillæg af Rifaximin 550 mg*2 i tillæg til laktulose eller efter 2. HE episode (udleveres altid fra gas amb)

 

Levertransplantation overvejelse ved total alkoholabstinens >6 md:

Spørg speciallæge ved en af nedenstående:

CP- B + første HE, eller kronisk HE, eller 3. ascitestapning (livskvalitetsindikation)

CP-C (overlevelsesindikation)

 

Ernæringsoptimering

Pjece om kost til småtspisende patienter (på væggen)

Instruér i 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider, specielt natmad (undgå natlig fastetilstand)

3-4 proteindrikke dagligt (udlever grøn ernæringsrecept)

Kontrolprogram

Diagnosetidspunkt:

Cirroseprofil blp, UL lever/galdeveje + flowforhold i vena porta, elastometri

Gastroskopi program:

    1. a. Hvis Elastometri <20 kPa og trombocytter >150, da ingen gastroskopi, ellers

    2. b. Gastroskopi ved diagnosen:

      • • Ingen varicer eller grad 1 varicer: Hvert 2. år.

      • • Grad 2-3 varicer: Bandes i bund efter instruks

Halvårlige blodprøvekontroller med cirroseprofil

Årlige fremmødekontroller forudgået af cirroseprofil

Overvej differential diagnoser

Cirrose af anden årsag

Spørg speciallæge

Ved mistanke om HE

Ved ascites trods Spirix 200 mg*1 og Furix 120 mg/døgn (urin us? TIPS indikation? mm)

Ved forhøjet alfa-føtoprotein eller billeddiagnostik med tumormistanke i lever

Ved overvejelser omkring levertransplantation (kræver mindst 6 mdr alkoholabstinens, men kan henvises få mdr. før)

  • • US program før henvisning til transplantationsvurdering på RH:

  • • EKKO, lungefunktions us (alle rygere/tidligere rygere, CT abd (anatomi), alkohol, anamnese i detaljer, compliancevurdering fra os, funktions niveau, blodtype, højde og vægt.

Journalnotatindhold

Diagnosen og varighed af akoholabstinens (eller dagligt alkoholindtag)

Child Pugh gruppe og antal points (f.eks. CP-B med 7 points)

+/- Ascites og evt. nuværende behandling

+/- HE og evt. nuværende behandling

+/- portal hypertension, næste screening med elastometri/skopi, evt. behandling

Ernæringstilstand og vægtstabil/tab over seneste 6 mdr

Ved Child Pugh C: Transplantationsovervejelser? Terminaltilskud?

 

/best-practice/images/bp/en-gb/278-3-iline_default.gif

OBS: Hvis pt. får diuretika for at undgå udvikling af ascites, scores det som 2, selvom de ikke har ascites under behandlingen

 

 

18 Cirrose: NASH

For detaljer se http://www.dsgh.dk/home/guidelines for NAFLD (non alkoholisk fedtlever sygdom)

Diagnosen

Ingen alkoholoverforbrug i anamnesen, BMI>25 og oftest metabolisk syndrom (DM2, hypercholesterolæmi, hypertension) + en af følgende:

  1. 1. Histologi med cirrose

  2. 2. Billeddiagnostik med tegn til cirrose (puklet lever, stor milt, langsomt flow i porta mm.)

  3. 3. Objektive fund er ofte ikke tilstede, men tæller hvis de er (>5 spider naevi (obs gravide) høj værdi, andre: dilaterede flankevener, palmart erythem, ascites, blod under negle + forkradset hud)

  4. 4. Tegn på portal hypertension (variceblødning/retrograd flow i porta mm)

Typisk biokemi (INR >1.4, lav albumin, høj bilirubin, lav Na, lave trombocytter) støtter diagnosen.

Symptomer

På metabolisk syndrom og overvægt/fedme. Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Comorbiditet

Overvægt/fedme, metabolisk syndrom og komplikationer til dette

Søvnapnø

Komplikationer

Til metabolisk syndrom

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Mål med konsultation

Explorere i/Italesætte vægttab

Sikre D, hypertension og hypercholesterol kontrolleres og behandles andet sted (med comorbid DM: Endokrinologisk ambulatorium, uden comorbid DM2: egen læge)

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Behandling

Sikre sig at pt.s metaboliske syndrom varetages af anden læge (el? Endo?)

Livsstilsintervention anbefales kraftigt (ved pt selv eller via el): Vægttab og motion (bedrer prognosen)

Medicinsk behandling kan overvejes til behandling af NASH ved insufficient effekt af livsstilsintervention specielt hos pt høj risiko for progression (alder >50 år, metabolisk syndrom, øget ALAT), eller ved udtalt necroinflammatorisk aktivitet (biopsi). Medicinsk behandling startes kun efter konf. med speciallæge (+overvej projektbehandling):

Patienter uden diabetes (Vitamin E ca 800 IU (480 mg)/dag overvejes, dårlig evidens)

Patienter med diabetes (Pioglitazon 30-45 mg/dag overvejes, dårlig evidens, svære bivirkninger)

Patienter, der opfylder krav til bariatrisk kirurgi uden effekt af livsstilsindikation (bariatrisk kirurgi kan overvejes, dårlig evidens)

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Kontrolprogram

Ved diagnosen: Dispositioner til metabolisk syndrom? (diabetes, hypertension, hyperlipidæmi, hjertekarsygdom, polycystisk ovarie syndrom)

Ved alle konsultationer: Taljemål, højde, vægt, BMI, vægtøgning

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18) dog HUSK ASAT (findes ikke i biokemipakker).

Spørg speciallæge

Ved overvejelse af medicinsk behandling og/eller bariatrisk kirurgi

Da der er ikke klare anbefalinger om timing af levertransplantations hos NASH cirrose, konfereres ved CP-B med komplikationer og CP-C

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Journalnotatindhold

Diagnosen stillet på baggrund af:

  • • Seneste leverbiopsi

  • • Livsstilsintervention anbefalet fra dato og effekt af dette

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

19 Cirrose: Andre

Med andre menes: AIH, PBC, PSC, hæmokromatose, kroniske virale hepatiter eller kryptogen

Cirrose på baggrund af kronisk viral hepatitis hører som udgangspunkt til i hepatitis ambulatoriet (antiviralbehandling)

Cirrose på baggrund af AIH, PBC, PSC eller hæmokromatose hører som udgangspunkt til i speciallæge ambulatorie aht. timing af evt. levertransplantation.

Diagnosen

Diagnosticering af AIH, PBS, PSC: Se crash instrukser for dette ovenfor. Kryptogen cirrose kræver at alle kendte udløsende årsager er udelukket.

Derudover:

  1. 1. Histologi med cirrose

  2. 2. Billeddiagnostik med tegn til cirrose (puklet lever, stor milt, langsomt flow i porta mm.)

  3. 3. Objektive fund er ofte ikke tilstede, men tæller hvis de er (>5 spider nævi (obs gravide) høj værdi, andre: dialterede flankevener, palmart erythem, ascites, blod under negle+ forkradset hud)

  4. 4. Tegn på portal hypertension (variceblødning/retrograd flow i porta mm)

Typisk biokemi (INR >1.4, lav albumin, høj bilirubin, lav Na, lave trombocytter) støtter diagnosen

Symptomer

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Comorbiditet

Se individuelle instrukser for AIH, PBS, PSC uden cirrose ovenfor

Komplikationer

Se individuelle instrukser for AIH, PBS, PSC ovenfor

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Mål med konsultation

Se individuelle instrukser for AIH, PBS, PSC ovenfor

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Behandling

AIH, PSC, PBS behandles på samme måde som før udviklingen af cirrose.

Se individuelle instrukser for AIH, PBS, PSC uden cirrose ovenfor

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Kontrolprogram

Stillingtagen til om pt. fysisk og mentalt kan være kandidat til levertransplantation:

”Mistanke om cirroseudvikling” er indikation for levertransplantation hos transplantationsegnede patienter med AIH, PBS, PSC.

Se individuelle instrukser for AIH, PBS, PSC uden cirrose ovenfor

Som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Spørg speciallæge

Altid ved nydiagnosticeret cirrose udløst af AIH, PBS eller PSC (transplantationskandidat?)

Ved mulig indikation til transplantation se ovenfor

Se individuelle instrukser for AIH, PBS, PSC uden cirrose ovenfor

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).

Journalnotatindhold

Transplantationskandidat? Hvis ikke, da årsagen eller dato for notat, hvis speciallæge har anført dette.

Ellers som ved alkoholisk cirrose (se crash i gas amb 18).