Adnekstorsion

Definition

Adnekstorsion er en tilstand, hvor enten ovarie, salpinx eller begge er roteret om sin egen akse med smertefuld vævsiskæmi til følge.

Ætiologi

• • Oftest i forbindelse med tumorer i adnekset (ca. 90%), men kan også ses ved normale adneksae.

• • Hyppigst hos fertile kvinder, men forekommer også hos børn og postmenopausale.

• • Risikofaktorer for adnekstorsion er tumorer i ovariet, paraovarielle cyster, dilaterede salpinges, graviditet i 1. og 2.trimetser, OHSS og fertilitetsbehandling.

• • Endometriom, tuboovariel absces og malign tumor torkverer sjældnere pga. fiksation til omgivende væv.

• • Ved torsion af normalt udseende adneks, afficeres højre side hyppigst (60-70%) pga. fysiologisk længere lig. ovarium proprium.

Symptomer

• • Pludseligt indsættende kraftige nedre abdominalsmerter, turevise eller konstante.

• • Ofte lokaliseret til det afficerede adneks, men kan optræde diffust. Typisk smertevarighed <8 timer.

• • Ofte kvalme og evt. opkast.

• • Evt. subfebrilia (tegn på nekrose).

• • Kan være forudgået af tilfælde med subtorsion med intermitterende smerteanfald.

• • Sjældent peritonit og blødning.

Undersøgelse

Torkveret adneks er en klinisk diagnose.

GU: Ofte øm udfyldning unilateralt eller bag uterus. Der kan være peritoneal reaktion.

UL: Pga. venøs afklemning og ødem, kan følgende tegn på torsion ses:

Forstørret og mere rundt ovarium i forhold til modsatte side.

Cyste/tumor sv.t. ovariet, ofte ovarie>5cm. Evt. fortykket cystevæg.

Mange perifert lokaliserede follikler (som perler på en snor i randen).

Ophævet normal arkitektur af ovariet.

Fri væske.

Flow forandringer:

Nedsat dopplerflow til adnekset. OBS. Normalt flow udelukker ikke torsion.

Coiling: Ved Doppler flow ses ovariestilken med snoede kar, som danner en spole/coil.

Whirlpool sign: Ved gråskala ses hypoekkoiske kar der snor sig rundt om en central akse, når transduceren bevæges langs aksen af en snoet ovariestilk (se illustration nedenfor).

Øvrig billeddiagnostik er ikke indiceret.

Blodprøver: Ikke diagnostisk. Hvis der tages blodprøver kan ses let CRP-stigning og leukocytose. Evt. hCG mhp. udelukkelse af graviditet.

Differentialdiagnoser

• • Appendicitis

• • EUG

• • Tuboovariel absces

• • Cysteruptur eller cysteblødning

Behandling

Akut laparoskopi foretages hvis torsion mistænkes.

Fertile, børn og gravide.

Laparoskopisk detorkvering med bevarelse af adnekset, selv ved blå-sort væv.

Simple cyster fenestreres eller fjernes ved cystektomi afhængig af graden af ødem i vævet. Ikke-simple benigne cyster efterlades ofte pga. risiko for beskadigelse af ovarievæv ved operation i den akutte fase.

Enkeltsidig salpingo-oophorektomi foretages kun ved sikkert nekrotisk adneks eller ved mistanke om malignitet.

Baggrund:

Symptomvarighed kan ikke sikkert afgøre om ovarievævet er vitalt.

Efter detorkvering af blåsorte ovarier ses bevaret ovariefunktion hos ca. 90%. Beslutningen om

adneksfjernelse baseres derfor IKKE på adneksets farve og konsistens. Adnekset bør dog fjernes ved sikker

nekrose med ophørt normal arkitektur og henflydende, gelatinøst væv.

Operation i den akutte fase vanskeliggøres af ødematøst og skrøbeligt væv med dårlig klivage, med risiko for blødning og for fjernelse af mere ovarievæv end nødvendigt.

Postmenopausale

Laparoskopisk bilateral salpingooophorektomi anbefales pga. malignitetsrisiko (op til 20%).

Oophoropexi (fiksation af ovariet)

Kan evt. overvejes i situationer med torsion af normalt udseende ovarium og ved re-torsion.

Kan foretages som plikation af lig. ovarium proprium eller ved fiksation til lig. sacrouterina. Effekten mhp. At

forebygge re-torsion er mangelfuldt belyst.

• • Fertile: Fiksation overvejes ved idiopatisk torsion, evt. først ved retorsion. Kan gøres bilateralt ved tidligere kontralateral torsion. Ved USO pga. torsion overvejes fiksation af kontralaterale ovarie.

• • Gravide: Fiksation af ovariet kan overvejes i den akutte situation, specielt hos stimulations- behandlede pga. gentagelsesrisiko i samme graviditet (op til 19.5%).

• • Børn: Retorsion ses hos 15-50% ved torsion af normalt adneks pga. langt lig. ovarium proprium. Hos denne gruppe kan man overveje bilateral fiksation, evt. elektivt.

Opfølgning

Ved konservativ behandling anbefales kontrol i gyn.amb. efter 3mdr. mhp. påvisning af levedygtigt ovarievæv, samt stillingtagen til indikation for fjernelse af persisterende cyster.

Illustrationer

Whirlpool sign: Coiling:

Referencer

DSOG guideline

Uptodate

No.341 Diagnoses and Management of Adneksal Torsion in Children, Adolescents and Adults. JOGC 2017.

ACOG Committee Opinion. Adnexal Torsion in Adolescensts. Vol 134, No. 2, Aug 2019.