Generel instruks om lokalanæstetika og perifere nerveblokader
Beskrivelse
Beskrivelse
1. Generelt vedrørende lokalanæstetika til perifere nerveblokader
1.1. Karakteristik af de enkelte lokalanæstetika
1.2. Valg af lokalanæstetikum til perifer nerveblokade
1.3. Kombinering af lokalanæstetika til perifer nerveblokade
1.4. Anbefalet maksimum dosis
1.5. Brug af lokalanæstetika ved risikopatienter
1.6. Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST)
2. Generelt vedrørende anlæggelse af perifere nerveblokader
2.1. Dosering af lokalanæstetika til perifere nerveblokader
2.2. Perifer nerveblokade og AK-behandling
2.3. Kontraindikationer
Definition af begreber
Målgruppe – modtagelse
Formål
Problemstilling
Metode
Referencer
1. Generelt vedrørende lokalanæstetika til perifere nerveblokader
Alle nyere lokalanæstetika (LA) er svage baser tilhørende amidgruppen. Kemisk set er der tale om simple stoffer, der alle frembringer nerveblokade ved samme virkningsmekanisme. Stofferne trænger gennem cellemembranernes lipidlag, binder sig til natriumkanalernes inderside, hæmmer deres funktion og hindrer herved aktionspotentialets udbredelse i nervecellernes udløber førende til anæstesi og analgesi.
1.1. Karakteristik af de enkelte lokalanæstetika
De enkelte LA adskiller sig primært ikke i deres virkemåde (farmakodynamik) men i deres kemiske, fysiske og farmakologiske egenskaber (farmakokinetik):
Lokal anæstetikum | pKa1 (25°C) | Proteinbinding2 (%) | Relativ potens | Anslagstid3 (min) | Virkningsvarighed4 (min) |
Lidocain | 7.9 | 64 | 2 | 10-20 | 120-180 |
Lidocain m. Adrenalin | 7.9 | 64 | 2 | 10-20 | 120-240 |
Bupivacain | 8.1 | 96 | 8 | 20-30 | 240-600 |
Bupivacain m. Adrenalin | 8.1 | 96 | 8 | 20-30 | 360-720 |
Ropivacain | 8.0 | 95 | 6-8 | 20-30 | 360-720 |
1Dissociationskonstant. Lavere pKa-værdi = kortere anslagstid.
2Andel af stoffet der er bundet til plasmaproteiner. Høj proteinbinding = længere virkningsvarighed.
3Anført for major perifere nerveblokader.
4Anført for major perifere nerveblokader.
1.2. Valg af lokalanæstetikum til perifer nerveblokade
Ved Aalborg Universitetshospital er LA tilgængelig i følgende formuleringer, der teoretisk set alle kan anvendes til PNB:
Lokal anæstetikum | Koncentration | Vasokonstrikor |
Lidocain | 1% - 10 mg/ml | - |
Lidocain | 2% - 20 mg/ml | - |
Lidocain m. Adrenalin | 2% - 20 mg/ml | Adrenalin 5 µg/ml |
Bupivacain | 0,25% - 2.5 mg/ml | - |
Bupivacain | 0,5% - 5 mg/ml | - |
Bupivacain m. Adrenalin | 0,5% - 5 mg/ml | Adrenalin 5 µg/ml |
Ropivacain | 0,2% - 2 mg/ml | - |
Ropivacain | 0,5% - 5 mg/ml | - |
Ropivacain | 0,75% - 7.5 mg/ml | - |
Ropivacain er førstevalg
Som førstevalg til PNB anbefales Ropivacain. En række valide RCT-studier har demonstreret, at Ropivacain, når det anvendes til PNB i ækvivalente doser, har en effekt, der er sammenlignelig med Bupivacain. Der er ingen signifikant forskel hvad angår anslagstid, sensorisk blokade og postoperativ analgesi. Ved blok på underekstremiteten ses en tendens til kortere varighed af den motoriske blokade (relativ potens 0,72) sammenlignet med Bupivacain. Ved korrekt timing af blok-anlæggelse i forhold til kirurgi er dette ikke et praktisk problem og kan endda være en fordel, når der ønskes tidlig postoperativ mobilisering.
I modsætning til Bupivacain, der er et racemat af både S(-)enantiomer og R(+)enantiomer, er Ropivacain den rene S(-)enantiomer af Ropivacain. Risikoen for Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) i form af CNS og kardiovaskulære symptomer afhænger af LA affinitet for K+-, Ca2+- og Na+-kanaler. Da denne affinitet er syv gange større for R(+)enantiomeren, og Ropivacain herudover virker intrinsic vasokontraherende og er mindre lipofilt end Bupivacain, er risikoen for systemisk toksicitet ved brug af Ropivacain væsentligt reduceret i forhold til Bupivacain. Dette er især vigtigt ved højvolumen blok og kontinuerlig infusion på smertekatetre.
1.3. Kombinering af lokalanæstetika til perifer nerveblokade
Flere RCT-studier har vist at kombinering af et langtidsvirkende LA (Ropivacain eller Bupivacain) og et korttidsvirkende LA (Lidocain) i forholdet 1:1 reducerer anslagstiden. Den gennemsnitlige anslagstid reduceres med 10-15 min. Virkningsvarigheden fordobles i forhold til blok anlagt med ren Lidocain, men både den sensoriske og motoriske blokade reduceres med 30-40 % i forhold til blok anlagt med ren Ropivacain eller Bupivacain. Ved kombination af LA bliver risikoen for LAST mere uforudsigelig. Lidocain er mindre potent end langtidsvirkende LA, men da det virker intrinsic vasodilaterende og nedsætter den hepatiske metabolisering af de langtidsvirkende LA, kan det potentielt øge den systemiske koncentration af Ropivacain og Bupivacain, når det gives i kombination. Overholdes de generelle anbefalinger om dosering, er et eventuelt yderligt systemisk optag så minimalt, at det er uden klinisk betydning.
Vælges det at tilsætte Lidocain, anbefales det at benytte 2 % Lidocain med Adrenalin for at sikre tilstrækkelig motorisk og sensorisk blokade og mindske det systemiske optag af LA.
1.4. Anbefalet maksimum dosis
Den systemiske koncentration af LA efter PNB afhænger af den indgivne dosis, injektionssted, resorptionshastighed, fordeling i kroppen, metabolisering og elimination. Maksimaldosisbegrebet tager kun hensyn til dosis og er derved en forsimpling af toksicitetsproblemet. Dosisrekommandation uden angivelse af injektionssted er uden klinisk relevans. F.eks. ses samme blodkoncentration af Lidocain ved interkostalblokader med 300 mg som ved axillarisblok med 600 mg.
Følgende dosisrekommandationer er vejledende for perifere nerveblokader. Doserne er internationalt accepterede og al klinisk relevant regional anæstesi burde kunne udføres inden for disse doseringsrammer:
Lokalanæstetikum | Maksimal dosis (mg/kg) | Maksimal dosis ved "single injektion" (mg) | Maksimal akkumuleret døgn dosis (mg/døgn) |
Lidocain | 4 | 350 | Ukendt |
Lidocain m. Adrenalin | 7 | 500 | Ukendt |
Bupivacain | 2.5 | 175 | 400 |
Bupivacain m. Adrenalin | 3.5 | 225 | 400 |
Ropivacain | 4.0 | 225 | 800 |
Al evidens indenfor området er niveau B (dyre studier, casestudier, kohorte studier) eller lavere (ekspert konsensus), men ved overholdelse af ovenstående doser, undgåelse af intravaskulær injektion og anlæggelse af de enkelte blok, som beskrevet i nyere lærebøger, minimeres risikoen for LAST.
1.5. Brug af lokalanæstetika ved risikopatienter
Patienter med nedsat nyrefunktion
Det hyperdynamiske kredsløb hos uræmiske patienter fører til øget systemisk optag af LA fra injektionsstedet. Samtidig ses nedsat clearence, da alle amid LA og deres metabolitter udskilles renalt. Ved højdosis blok (infraklavikulær, TAP m.fl.) anbefales dosis reduceret med 10-20 %. Ved behov for gentagne injektioner eller kontinuerlig infusion af LA anbefales det at reducere dosis med 10-20 % afhængig af sværhedsgrad.
Patienter med nedsat leverfunktion
Alle amid LA metaboliseres i leveren. Processen er relativ langsom, men med stor kapacitet, som ikke påvirkes væsentligt ved leversygdom. Alle LA har udtalt proteinbinding til proteinet AAG, der syntetiseres i leveren ligeledes med stor kapacitet. Kun ved svær/terminal leversygdom og behov for gentagne injektioner eller kontinuerlig infusion af LA, anbefales dosis reduceret markant (10-50 %).
Patienter med hjerteinsufficiens
Ved mild eller velbehandlet hjertesvigt foretages ingen dosisjustering. Ved svært hjertesvigt (EF <25 %) vil den hypodynamiske cirkulation føre til nedsat renal - og hepatisk clearence. Ved behov for gentagne injektioner eller kontinuerlig infusion af LA anbefales dosis reduceret 10-20 %.
Gravide
Progesteron øger nervernes sensitivitet for LA og øger kardiotoksiciteten af både Bupivacain og Ropivacain. Proteinbindingen af især Bupivacain er betydelig nedsat. Det øgede cardiac output (CO) fører til øget systemisk optag fra injektionsstedet. Højdosis PNB og PNB i velvaskulariserede områder bør undgås i første trimester, og dosis af LA ved PNB skal reduceres den resterende del af graviditeten. Grundet den øgede sensitivitet ses uændret anslagstid og virkningsvarighed. Brug af LA med Adrenalin er ikke kontraindiceret hos den obstetriske patient.
Ældre
Aldersbetinget degeneration af nervernes konduktivitet, morfologi og perineuralt fedtvæv betyder en øget sensitivitet for LA. Samme blok intensitet kan derfor med fordel opnås med en mindre dosis LA i forhold til yngre patienter. Aldersbetinget organdegeneration vil hos mange ældre betyde en nedsat clearence, og ved behov for gentagne injektioner eller kontinuerlig infusion af LA anbefales dosis reduceret 10-20 %.
1.6. Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST)
Hastigheden, hvormed der tilkommer symptomer på systemisk toksicitet, vil afhænge af forgiftningsmetoden:
- Accidentiel intravaskulær injektion: Indenfor få minutter.
- Systemisk absorption efter "single injektion": Typisk indenfor 30 min.
- Systemisk absorption ved smertekateter eller gentagne injektioner: Symptomer kan ses efter timer til dage i takt med, at der sker akkumulation af stoffet.
Sværhedsgraden af symptomerne vil afhænge af blodkoncentrationen. Med stigende koncentration ses følgende symptomer:
Kardiovaskulær påvirkning vil oftest være forudgået af CNS-symptomer, dog er Bupivacain særligt kardiotoksisk, og her kan kardiovaskulær kollaps være første symptom på LA-forgiftning.
Behandling af Local Anesthetic SystemicToxicity:
__________________________
1. Forværrer den systemiske toksicitet af LA.
2. Advanced Life Support.
3. Lang observationstid anbefales da kardiovaskulær depression betinget af LA kan persistere eller recidivere på trods af iværksat behandling.
4. Bør ikke benyttes ved samtidig svære kardiovaskulære symptomer.
5. Infusion Intralipid® bør fortsættes minimum 10 minutter efter kardiovaskulær stabilitet er opnået.
6. Return of Spontaneous Circulation.
7. OBS! LA toksicitet potenserer den arytmogene effekt af β-adrenerge stoffer. Reduceret dosis og infusion frem for bolus administration anbefales.
8. Brug af de anførte medikamenter i forbindelse med LA-toksicitet kan medfører yderligere kardiovaskulær kollaps.
OBS! Intralipid findes nu på centrale operationsgang i fælles medicindepot. Kontakt vagthavende anæstesisygeplejerske for nøgle til depotet.
2. Generelt vedrørende anlæggelse af perifere nerveblokader
Ultralyd i forhold til nervestimulator
Generelt anbefales det at "single shot" perifere nerveblokader anlægges ultralydsvejledt. Ingen studier har demonstreret højere succesrate eller mindre forekomst af nerveskade ved ultralyd frem for nervestimulator, men generelt nedsættes proceduretiden, der laves færre nålefremføringer, tid til anslag er kortere, og forekomst af LAST og diaphragmaparese (ved anlæggelse af overekstremitetsblok) er mindre. Ved Aalborg Universitetshospital anlægges perifere nervekatetre ved hjælp af UL og/eller nervestimulator.
- Til anlæggelse af ultralydsvejledt single shot PNB anvendes f.eks. Pajunk® 50 mm eller 80 mm nål.
- Til anlæggelse af nervestimulator vejledt single shot PNB anvendes f.eks. Stimuplex® 35 mm, 50 mm eller 80 mm nål.
- Til anlæggelse af ultralydsvejledt smertekateter anvendes f.eks. Temena®echo-polyplex katetersæt.
- Til anlæggelse af nervestimulator vejledt smertekateter anvendes f.eks. Arrow®stimucath katetersæt.
Monitorering og sterilitet ved anlæggelse af perifer nerveblokade:
Monitorering: Patienten skal have velfungerende venflon og monitoreres initialt som til generel anæstesi med blodtryksmåling, plusoxymetri og ekg. Ved blok anlagt til smertebehandling observeres patienten i minimum 30 min. efter blokanlæggelse. Herefter er risikoen for betydende systemisk toksicitet minimal, og patienten kan køres på afdeling.
Ved blok anlagt til kirurgi bliver anæstesisygeplejersken på stuen under opstartsfasen og kan forlade den, når kirurgen er gået i gang, og patienten ikke reagerer på incision - dog tidligst 30 min. efter blokket er anlagt. Under operation gives ilt på næsekateter, da hypoxi øger toksiciteten af LA.
Sterilitet: Til dato foreligger der ingen publicerede data, randomiserede studier eller evidensbaserede guidelines, der forholder sig til ren-teknik i forhold til steril-teknik ved anlæggelse af PNB. I lyset af dette benyttes følgende rationelle, pragmatiske procedurer:
- Single-shot nerveblokade: Anlægges med ren-teknik. Indstiksstedet afsprittes to gange. Indstikket må kun finde sted i det afsprittede område, og nålen må ikke have kontakt til gel eller ultralydsproben. Der anvendes cover til ultralydsproben.
- Kateter: Anlægges med steril-teknik. Indstiksstedet desinficeres to gange med Klorhexidin og afdækkes sterilt. Der bruges sterile handsker og ærmer. Transduceren iklædes sterilt cover. Der bruges sterilt gel.
Bruges denne fremgangsmåde har man efter gennemgang af egne data ikke påvist blokrelaterede infektioner.
Anlæggelse af perifer nerveblok i forhold til kirurgistart:
Anslagstiden for de enkelte blok varierer og afhænger af det valgte LA, koncentrationen af LA, injektion i forhold til nerven og nervens tykkelse. Sensorisk blokering forudgår motorisk blokering, og selv ved korrekt anlagt blok kan det tage 30-45 min. før, der ses tilfredsstillende anslag. Skal det være muligt at teste blokket samt lave evt. ”rescue” blok ved utilstrækkeligt anslag, anbefales det, at blokket anlægges minimum 30 min. og gerne 45 min. før planlagt kirurgistart.
2.1. Dosering af lokalanæstetika til perifere nerveblokader
Følgende doseringer er vejledende, brug af andet medikament og dosis kan være relevant afhængig af situation:
Dosering "single shot" nerveblokader |
Overekstremitet |
Blokade | Indikation | Lokalanæstetikum | Koncentration | Dosis |
Scalener, supraclavicular | Anæstesi | Ropivacain | 7.5 mg/ml | 10-15 ml |
Do. | Analgesi | Ropivacain | 3.75 - 5 mg/ml | 10-15 ml |
Scalener - skulder lux | Anæstesi | Lidocain m. Adrenalin | 20 mg/ml+ 5 µg/ml | 10 ml |
Infraclaviculær | Anæstesi | Ropivacain | 7.5 mg/ml | 15-20 ml |
Do. | Analgesi | Ropivacain | 3.75 - 5 mg/ml | 15-20 ml |
Axillaris | Anæstesi | Ropivacain | 7.5 mg/ml | 15-20 ml |
Do. | Analgesi | Ropivacain | 3.75 - 5 mg/ml | 15-20 ml |
Underekstremitet |
Blokade | Indikation | Lokalanæstetikum | Koncentration | Dosis |
Psoascompartment | Analgesi | Ropivacain | 3.75 - 5 mg/ml | 20-30 ml |
Femoralis | Anæstesi | Ropivacain | 7.5 mg/ml | 10-20 ml |
Do. | Analgesi | Ropivacain | 3.75 - 5 mg/ml | 10-20 ml |
Do. - akutmodtagelsen | Analgesi | Bupivacain | 2.5 mg/ml | 10-20 ml |
Ischiadicus -transglutealt,subglutealt, fossa poplitea | Anæstesi | Ropivacain | 7.5 mg/ml | 15-20 ml |
Do. | Analgesi | Ropivacain | 5 mg/ml | 15-20 ml |
Saphenus | Anæstesi | Ropivacain | 7.5 mg/ml | 5-10 ml |
Do. | Analgesi | Ropivacain | 5 mg/ml | 5-10 ml |
Truncus |
Blokade | Indikation | Lokalanæstetikum | Koncentration | Dosis |
Intercostal (hvert sted) | Analgesi | Ropivacain | 5 mg/ml | 2-3 ml |
Quadratus lumborum | Analgesi | Ropivacain | 3.75 mg/ml | 20-30 ml |
Fascia Transversalis | Analgesi | Ropivacain | 5 mg/ml | 15-20 ml |
TAP (hvert sted) | Analgesi | Ropivacain Bupivacain m. Adrenalin | 3.75 mg/ml 2.5 mg/ml + 5 µg/ml | 15-20 ml 15-20 ml |
Rectusskede | Analgesi | Ropivacain Bupivacain m. Adrenalin | 3.75 mg/ml 2.5 mg/ml + 5 µg/ml | 10-15 ml 10-15 ml |
Ilioinguinalis -, iliohypogastricus | Analgesi | Ropivacain | 5 mg/ml | 10 ml |
Dosering smertekateter |
Lokalanæstetikum | Koncentration | Infusionshastighed | Intermitterende bolus |
Ropivacain | 2 mg/ml | 5-10 ml/time | 5-10 ml |
For yderligere doseringsforslag og instruks i anlæggelse af de enkelte blok se:
Perifere nerveblokader til underekstremiteten
Perifere nerveblokader til overekstremiteten
TAP-blokade og - kateter
Følgende lærebog kan desuden anbefales, og er frit tilgængelig med Region Nord adgang:
Brown's Atlas of Regional Anesthesia, Fifth Edition
2.2. Perifer nerveblokade og AK-behandling
Ingen prospektive studier har undersøgt PNB hos patienter i AK-behandling. De eksisterende guidelines er baseret på ekspert konsensus og case studier.
Internationale guidelines spænder fra meget restriktive (ASRA), hvor alle PNB er underlagt samme restriktioner som neuraxiale blokader, til mere pragmatiske, hvor man differentierer mellem dybe - og superficielle PNB (RA-UK).
Relativ risiko for blødning ved PNB hos patienter med abnorm koagulation |
Normal risiko | Øget risiko | Høj risiko | Meget høj risiko |
Lokal infiltration Fascie blok Dybe blok Epidural med kateter Single-shot epidural Superficielle blok Superficiel Paravertebral Perivaskulær blok blok Spinal |
Ved dybe blok, plexusblok eller paravertebrale blok er blødning ikke tilgængelig for kompression, og udtømning af et hæmatom pga. nervekompression vil involvere et større kirurgisk indgreb. Her anbefales det at følge samme retningslinjer som ved neuraxial blokade:
*PRAB Rapport fra DSTH 2016.
For de øvrige blok vil der være tale om et individuelt skøn, hvor gevinsten ved PNB, graden af koagulopati, patientens anatomi og anæstetistens erfaring i blokanlæggelse må tages i betragtning. Der kan forekomme situationer, hvor gevinsten ved regional anæstesi frem for generel anæstesi er så stor, f.eks. patienter med svær hjerte– eller lungesygdom, at den overstiger risikoen for blødning, selvom patienten er i AK-behandling. Denne vurdering ligger på speciallægeniveau.
Skal der anlægges PNB hos en patient i AK-behandling eller med svært påvirket koagulation, anbefales det, at der, såfremt det er muligt, gøres tiltag for at bedre koagulationen, og blokket anlægges ultralydsvejledt af erfaren anæstetist.
2.3. Kontraindikationer
Absolutte kontraindikationer
Relative kontraindikationer:
• AK-behandling og koagulopati (se ovenstående afsnit).
• Progredierende perifere neuropatier.
• Perifer nerveskade distalt for punktursted (skal beskrives detaljeret inden blokade anlægges).
• Betydende respirationsinsufficiens - Skalener blok.
Definition af begreber
LA: Lokalanæstetika/lokalanæstetikum.
PNB: Perifer nerve blokade.
RCT: Randomized Controlled Trail.
CNS: Central Nerve System.
LAST:Local Anesthetic Systemic Toxicity.
CO: Cardiac output.
AK-behandling: Antikoagulations-behandling.
ASRA:American Society of Regional Anesthesia.
RA-UK: Regional Anaesthesia United Kingdom.
Målgruppe – modtagelse
Voksne patienter der som led i anæstesi eller smertebehandling skal have anlagt single-shot PNB eller smertekateter ved Klinik Akut, Anæstesi - og Intensivområdet Aalborg Universitetshospital.
Formål
• At ensrette, præcisere og optimere brugen af LA ved anlæggelse af PNB og smertekatetre.
• At redegøre for de generelle forhold ved anlæggelse af PNB og smertekateter mhp. ensretning og optimering af proceduren.
Problemstilling
Der eksisterede ingen klinisk retningslinje omhandlende brugen af LA til PNB. Vedrørende de generelle forhold omkring anlæggelse af PNB var de eksisterende retningslinjer mangelfulde eller forældede og spredte over flere PRI-dokumenter udgående fra forskellige matrikler.
Metode
Instruksen er udarbejdet efter en systematisk litteraturgennemgang omfattende originale publikationer, internationale guidelines og lærebøger i anæstesi.
Referencer
1. Stundner O, Memtsoudis SG. Regional anesthesia and analgesia in critically ill patients: a systematic review.RegAnesth Pain Med. 2012;37:537-44.
2. Theodosiadis P, Sachinis N, Goroszeniuk T et al. Ropivacaine versus bupivacaine for 3-in-1 block during total knee arthroplasty.J OrthopSurg 2013;21:300-4.
3. Nader A, Kendall MC, De Oliveira GS Jr et al. A dose-ranging study of 0.5% bupivacaine or ropivacaine on the success and duration of the ultrasound-guided, nerve-stimulator-assisted sciatic nerve block: a double-blind, randomized clinical trial. RegAnesth Pain Med. 2013;38:492-502.
4. de Lima E Souza R, Correa CH, Henriques MD et al. Single-injection femoral nerve block with 0.25% ropivacaine or 0.25% bupivacaine for postoperative analgesia after total knee replacement or anterior cruciate ligament reconstruction.J ClinAnesth. 2008;20:521-7.
5. McNamee DA, Convery PN, Milligan KR.Total knee replacement: a comparison of ropivacaine and bupivacaine in combined femoral and sciatic block.ActaAnaesthesiol Scand. 2001;45:477-81.
6. Junca A, Marret E, Goursot G et al. A comparison of ropivacaine and bupivacaine for cervical plexus block.AnesthAnalg. 2001;92:720-4.
7. Casati A, Fanelli G, Albertin A et al. Interscalene brachial plexus anesthesia with either 0.5% ropivacaine or 0.5% bupivacaine.Minerva Anestesiol. 2000;66:39-44.
8. Nishiyama T. Comparison of the motor and sensory block by ropivacaine and bupivacaine in combination with lidocaine in interscalene block.Med Arch. 2012;66:315-7.
9. Chen L, Wang Q, Shi K et al. The effects of lidocaine used in sciatic nerve on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of ropivacaine in sciatic nerve combined with lumbar plexus blockade: a double-blind, randomized study.Basic ClinPharmacolToxicol. 2013;112:203-8.
10. Cuvillon P, Nouvellon E, Ripart J et al. A comparison of the pharmacodynamics and pharmacokinetics of bupivacaine, ropivacaine (with epinephrine) and their equal volume mixtures with lidocaine used for femoral and sciatic nerve blocks: a double-blind randomized study.AnesthAnalg. 2009;108:641-9.
11. Wolfe JW, Butterworth JF. Local anesthetic systemic toxicity: update on mechanisms and treatment.CurrOpinAnaesthesiol. 2011;24:561-6.
12. Dillane D, Finucane BT. Local anesthetic systemic toxicity.Can J Anaesth. 2010;57:368-80.
13. Simpson D, Curran MP, Oldfield V et al. Ropivacaine: a review of its use in regional anaesthesia and acute pain management.Drugs. 2005;65:2675-717.
14. Kuthiala G, Chaudhary G. Ropivacaine: A review of its pharmacology and clinical use.Indian J Anaesth 2011;55:104-10.
15. Eng HC, Ghosh SM, Chin KJ. Practical use of local anesthetics in regional anesthesia. CurrOpinAnaesthesiol. 2014;27:382-7.
16. Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF.Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept.RegAnesth Pain Med. 2004;29:564-75.
17. Neal JM, Brull R, Horn JL et al. The Second American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Medicine Assessment of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia.
18. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology.
19. Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine – Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity.
20. Bendtsen TF, Petersen JAK. Regional Analgesi. In: Rasmussen LS, Steinmetz J, editors. Anæstesi. 4.udgave. København: FADL’s Forlag; 2014. p. 143-171.
21. Berde CB, Strichartz GR. Local Anesthetics. In: Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p. 1028-1054.
22. Farag E, Mounir-Soliman L, Brown DL, editors. Brown’s Atlas of Regional Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.
23. Harrop-Griffiths W, Cook T, Gill H et al. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. Anaesthesia. 2013;68:966-72.
