Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Binyreincidentalom - udredning og behandling

Binyreincidentalom - udredning og behandling

 

Der henvises til Dansk Endokrinologisk Selskabs NBV om binyreincidentalomer: http://endocrinology.dk/index.php/4-hypofyse-og-binyresygdomme/nbv-endokrinologi-binyreincidentalomer-binyretumorer-cushing-conns-syndrom-hyperaldosteronisme-faeokromocytom-hirsutisme-virilisering

 

Lokale forhold

Definition

Binyreincidentalom defineres som en asymptomatisk binyretumor >1 cm, tilfældigt opdaget ved en billeddannende undersøgelse udført på anden indikation end mistanke om binyresygdom. I 75% af tilfældene er binyreincidentalomer adrenokortikale adenomer uden hormonoverproduktion, men de kan også udgøre en behandlingskrævende patologi, f.eks. fæokromocytom, adrenokortikalt karcinom, hormonproducerende adenom eller metastase.

 

Visitation

Udredning af binyreincidentalomer foregår som regel ambulant. Udredningen kan dog foregå under indlæggelse i begrundede tilfælde, f. eks. ved behov for supplerende undersøgelser (opsamling af døgnurin, lavdosis Dexamethason suppressionstest), fremskyndet billeddiagnostik eller ved mistanke om hormonoverproduktion.

Binyretumorer med høj HU-værdi, kraftig opladning eller lav udvaskning af kontrast, diameter >6 cm, irregulær form, heterogen densitet, uskarp afgrænsning, invasion i v. cava inferior, nekrose, blødning og kalcifikationer tyder på malignitet. Ved mistanke om en malign primær binyretumor omvisiteres patienten straks til Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA), NBG, Aarhus, efter forudgående aftale.

 

Forundersøgelse

Ved forundersøgelsen foretages følgende:

  • anamnese og objektiv undersøgelse med fokus på symptomer og fund på hormonoverproduktion,

  • gennemgang af tidligere CT-scanninger (med fokus på tumorens størrelse, tom HU-værdi, form, afgrænsning og homogenisitet),

  • rekvirering af blodprøver.

Binyreincidentalomer opdages hyppigt ved en CT-scanning med i.v. kontrast udført på en anden indikation, hvor der ikke foreligger tom HU-værdi. I så fald bestilles der en supplerende undersøgelse jfr. flowchartet i kapitel: billeddiagnostik.

Pt. får udleveret 2 stk. tabl. Dexamethason og skriftlig vejledning fra Endokrinologisk Dagafsnit. Vejledningen forefindes også på http://www.aalborguh.rn.dk/Afsnit-og-ambulatorier/Endokrinologisk-Afdeling/Undersoegelser-og-behandlinger/~/media/Hospitaler/AalborgUH/Klinikker/klinik_medicin/Endokrinologisk%20Afdeling/Unders%c3%b8gelser%20og%20behandlinger/Unders%c3%b8gelse%20for%20Dexamethason-suppression.ashx.

Der rekvireres s-kortisol og p-metanefriner i LABKA (med rekvisitionskommentar: 1 mg DEX test). OBS. Evt. blodprøve til bestemmelse af aldosteron, renin aktivitet, androgenstatus, 17-OH-progesteron kan ikke tages i forbindelse med 1-mg Dexamethason suppressionstesten.

Der gives ikke nogen opfølgende ambulant tid pr. automatik, da størstedelen af patienter kan efter den initiale udredning afsluttes per brev uden yderligere opfølgning.

 

Hormonel screening

Hormonel screening omfatter:

1) 1-mg Dexamethason suppressionstest OBS. Falsk positiv test kan ses ved behandling med p-piller (øget CBG) eller ved behandling med visse antiepileptika, tuberkulostatika eller alkoholindtag (enzyminduktion med hurtig degradering af dexamethason). Måling af kortisol i døgnurin x 2 er en alternativ test, men har en lavere sensitivitet.

Tolkning af testen:

  • • s-kortisol ≤50 nmol/l: normalt udfald

 

  • • s-kortisol 51-116 nmol/l: mulig autonom sekretion af kortisol (gråzone) suppler med p-ACTH (kl. 08-09.00), DHEAS, gentag testen og klinisk vurdering efter 12 mdr. Supprimeret ACTH (< 10 ng/l) og nedsat DHEAS taler for abnorm funktion af hypofyse-binyreaksen.

 

  • • s-kortisol >116 nmol/l: autonom sekretion af kortisol (subklinisk Cushings syndrom) suppler med p-ACTH, DHEAS, overvej lavdosis Dexamethason suppressionstest. OBS. Udskillelse af kortisol i døgnurin kan være normal.

Subklinisk CS forekommer hos op til 11% af patienter med binyreincidentalomer, og kan være ledsaget af én eller flere komponenter af metabolisk syndrom (hypertension, type 2 DM, overvægt, dyslipidæmi) eller osteoporose med vertebrale frakturer. Der er ikke observeret progression til et manifest CS, men den kardiovaskulære risiko er alligevel øget. Indikation for operation er uafklaret, og indstilling til adrenalektomi sker efter en konkret vurdering i det enkelte tilfælde, i samråd med områdeansvarlig overlæge. Evt. adrenalektomi skal foregå under steroiddække. Patienter, som ikke skal opereres, følges ambulant hver 12. måned i 2-4 år mhp. evt. udvikling/forværring af metabolisk syndrom og osteoporose.

2) måling af p-metanefriner OBS. Ved lettere forhøjede niveauer (<3 gange øverste normalgrænse) foretages der en konfirmatorisk test under standardiserede forhold (se Laboratorievejledning: https://laboratorievejledning.rn.dk/prog/view.aspx?AfsnitID=103&KapitelID=26&UKapitelID=189). Måling af katekolaminer i døgnurin x 2 er en alternativ test, men har en lavere sensitivitet.

3) p-aldosteron og renin aktivitet: ved behandlingsresistent hypertension og/eller hypokaliæmi; målingen foretages efter relevant omlægning af antihypertensiv behandling.

4) androgenstatus: ved hirsutisme eller tegn på virilisering.

5) 17-OH-progesteron: ved bilaterale incidentalomer (hos kvinder i tidlig follikulær fase – dag 2-5 i cyklus).

Ved negativ hormonel screening er der ikke behov for opfølgning af hormonel funktion, medmindre patienten udvikler symptomer/tegn på hormonoverproduktion.

 

Billeddiagnostik

Udredningsalgoritme ved binyreincidentalomer, hvor den primære undersøgelse er CT-scanning med i.v. kontrast, er afbildet herunder.

Billede 3

Hvis binyreincidentalomet har tom HU-værdi >10 er der behov for supplerende scanning mhp. en nærmere karakterisering af incidentalomet (adenom vs. ikke-adenom). I RN bruges primært MR-scanning til dette formål.

  • MR-scanning af binyrer uden i.v. kontrast med vurdering af signaltab på ude af fase billeder (chemical shift). MR-scanning kan benyttes ved nyreinsufficiens eller andre risikofaktorer ved brug af jodholdige kontraststoffer. Der er ingen strålerisiko.

 

  • 3-faset CT-scanning af binyrer med i.v. kontrast med udmåling af relativ og absolut udvaskning. Den mest validerede undersøgelsesteknik ved binyretumorer, men er mere ressourcekrævende og der er længere ventetid end på MR-scanning.

Opfølgning

Til vurdering af vækstpotentiale anvendes CT-scanning uden kontrast. Vækstpotentiale defineres som vækst af incidentalomet i forhold til initial scanning med mindst 20% i største diameter (dog mindst 5 mm), ved brug af samme undersøgelsesteknik.

 

Patienter kan afsluttes uden yderligere opfølgning, hvis hormonel udredning er normal og incidentalomet <4 cm er homogent og velafgrænset, har tom HU-værdi ≤10 eller udviser signaltab ved MR, hvilket tyder på en benign forandring (adenom). Undtagelsen er yngre patienter (<40 år), som tilbydes kontrolscanning (CT uden kontrast) efter 6-12 mdr. mhp. vækstpotentiale.

Kirurgisk behandling

  • • Hormonoverproduktion (dog uafklaret ved subklinisk Cushings syndrom).

  • • Størrelseskriteriet på >4 cm er ikke absolut. Ved entydige tegn på lipidholdigt adenom >4 cm (tom HU-værdi ≤10, homogen og velafgrænset tumor) kan der vælges opfølgning med CT-scanning efter 6 mdr.

  • • Mistanke om malignitet (intet signaltab ved MR, vækst af binyreincidentalom).

Binyretumorer hos patienter med ekstra-adrenal cancer

I denne gruppe er binyretumorer metastaser i 50-75% af tilfældene. De hyppigst forekommende primære tumorer er karcinomer (90%), herunder lunge-, tyktarm-, bryst-, lever-, bugspytkirtel- og nyrekræft samt malignt melanom. Binyremetastaser er bilaterale i halvdelen af tilfældene.

Udredningen har som formål primært at udelukke fæokromocytom, som ved billediagnostiske undersøgelser kan ligne en metastase. Hormonel screening er den samme som ved binyreincidentalomer, men måling af p-metanefriner suppleres med katekolaminer i døgnurin x2. Hvis patienten har fået lavet FDG-PET/CT-scanning i forbindelse med cancerudredning, er der som regel ikke behov for andre billedannende undersøgelser af binyrer. Ultralyds- eller CT-vejledt finnålsbiopsi er indiceret, hvis opnåelse af histologisk diagnose vil have en terapeutisk konsekvens. Biopsi kan kun foretages, hvis fæokromocytom er afkræftet. Patienten henvises til biopsi som regel af den afdeling, som har det primære behandlingsansvar. Stillingtagen til evt. adrenalektomi beror primært på onkologisk vurdering (eller vurdering fra det relevante speciale).