Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Pleuradrænage

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Formål

Udtømning af materiale fra pleurahulen med henblik på diagnostik, behandling eller palliation

Indikation kan være

  • • Pneumothorax (Se venligst instruks herfor) pneumothorax

  • • Empyem (se venligst instruks herfor) empyem

  • • Udredning, ukendt årsag

  • • Kendt malign lidelse, palliation

  • • Behov for akut symptomlindring ved pleuraeffusion med baggrund i kardiel inkompensation

  • • Behov for akut symptomlindring ved pleuraeffusion af ukendt årsag/mistænkt malign lidelse

 

 

Visitiation

  • • Primær spontan pneumothorax (spontan pneumothorax hos patient uden kendt kronisk lungelidelse): Akut drænanlæggelse samt videre varetagelse af patienten foregår på Thoraxkirurgisk afdeling

  • • Sekundær spontan pneumothorax (spontan pneumothorax hos patient med kendt kronisk lungelidelse): Behov for akut drænanlæggelse ved thoraxkirurgisk vagthavende. Videre varetagelse af patienten på lungemedicinsk afdeling

  • • Iatrogen pneumothorax: Behov for akut drænanlæggelse ved thoraxkirurgisk vagthavende. Videre varetagelse af patienten på lungemedicinsk afdeling. Kirurgiske dræn lagt i forbindelse med thoraxkirurgisk operation varetages på thoraxkirurgisk afdeling

  • • Empyem: Som det fremgår af ovennævnte instruks bør drænage foregå i lungemedicinsk/thoraxkirurgisk regi for at få lagt dræn af korrekt størrelse. Patienten bør dræneres inden for 24 timer efter diagnosen er mistænkt; ved tvivlstilfælde kan konfereres med lungemedicinsk bagvagt. Videre patientbehandling varetages af lungemedicinsk- eller infektionsmedicinsk afdeling

  • • Udredning, ukendt årsag: Udredning iværksættes af stamafdeling, som henviser til radiologisk afdeling med henblik på pleuradrænage. Der fratages umiddelbart efter drænanlæggelse materiale til analyse i hh til bilag 1. Lungemedicinsk Afdeling varetager i videst muligt omfang egne pleuracenteser. Er der konstateret pleuraeffusion i et omfang, der ikke påvirker patienten respiratorisk og afventer patienten en lungemedicinsk udredningsforløb på mistanke om lungecancer, kan pleuradrænage undlades, til patienten ses i lungemedicinsk regi. Der bør foretages undersøgelse af pleuravæske i hh til bilag 1, hver gang der foretages pleuradrænage og en diagnose ikke er endelig afklaret

  • • Kendt malign lidelse: Patienter med åbent forløb i Lungemedicinsk Dagafsnit kan kontakte afdelingens sekretariat i tidsrummet 8-15 på hverdage med henblik på ambulant pleuradrænage i løbet af 24-48 timer. Patienter uden åbent forløb i Lungemedicinsk Dagafsnit med behov for akut, indlæggelseskrævende drænage: Stamafdeling for indlæggelsen forestår henvisning til radiologisk afdeling

  • • Symptomlindring ved pleuraeffusion med baggrund i kardiel inkompensation: Som udgangspunkt bør pleuraeffusionen behandles med intensiveret diuretisk behandling. Er patienten respiratorisk påvirket i et omfang, hvor man skønner, der er behov for pleuradrænage, henvises til radiologisk behandling. Ved tvivl om årsag til effusionen bør denne behandles som effusion af ukendt årsag, se neden for

  • • Symptomlindring ved pleuraeffusion af ukendt årsag/mistænkt malign lidelse: Med mindre patienten har igangværende udredningsforløb i lungemedicinsk regi henvises patienten til pleuradrænage på radiologisk afdeling. Der bør foretages undersøgelse af pleuravæske i hh til bilag 1, hver gang der foretages pleuradrænage og en diagnose ikke er endelig afklaret

 

Definitioner og klassifikation

 

 

Transudat

Eksudat

 

 

Malign pleuraeffusion

Simpel parapneumonisk effusion/

Kompliceret parapneumonisk effusion/ effusion på rheumatisk baggrund

Empyem

Udseende

Klar

Klar/blodtingeret

Klar

Klar/skyet

Pus

Protein*

<30 g/l**

>30 g/l

>30 g/l

>30 g/l

Undersøgelse ikke nødvendig

pH

>7.2

>7.2

<7.2

<7.2

LDH*

<1000 IU/l

<1000 IU/l

>1000 IU/l

>1000 IU/l

Glukose

>2.2 mmol/l

>2.2 mmol/l

>2.2 mmol/l

<2.2 mmol/l

Mikrobiologi

Negativ

Negativ

Negativ

Evt. positiv

Evt. positiv

Mikroskopi

Ingen maligne celler

Maligne celler

Ingen maligne celler

Ingen maligne celler

Ingen maligne celler

*Alternativt Light’s kriterium:

1) pleuravæske protein / serum protein> 0,50;

2) pleuravæske LDH / serum LDH> 0,60;

3) pleura væske LDH> 2/3 af øvre normal grænse

**Specificitet 77-83%, da transsudater kan blive misklassificeret som et ekssudat - f.eks. efter kraftig diuretisk behandling af hjerte-insufficiens

Desuden chylothorax (mælkehvid pleuravæske) og hæmothorax, se neden for

 

Ætiologi

Transsudativ pleural effusion

Hjertesvigt. Over halvdelen af patienterne har større eller mindre pleural effusion. Hyppigheden stiger med tiltagende grad af radiologisk lungestase. Typiske symptomer er sv.t. den kardielle inkompensation med funktionsdyspnoe, paroxystisk natlig dyspnoe, perifere ødemer og halsvenestase. Røntgen af thorax viser som regel cardiomegali og oftest bilateral væskeansamling. Hvis væsken er ensidig, er den ofte højresidig. Hvis det kliniske billede er entydigt, er der ikke grund til diagnostisk pleuracentese. Pleuravæsken regredierer på passende behandling af grundsygdommen

Hepatisk hydrothorax. Levercirrhose kan give pleural effusion, særligt hvis der er ascites. Pleuravæsken er højresidig hos to tredjedele. Proteinindholdet i pleuravæsken er højere end i samtidig ascitesvæske, men er lavere end 30 g/l. Behandlingen retter sig primært mod ascites og leversygdom, dvs. diæt og diuretika. Behandling med dræn bør undgås på grund af risiko for protein depletering. Bakteriel pleuritis uden ledsagende pneumoni eller empyem kan ses og svarer til bakteriel peritonitis

Sygdomme i pericardiet. Pleuravæsken, der oftest er bilateral, forekommer hos mellem 30 og 60% med pericardiesygdomme f.eks. konstriktiv pericarditis og inflammatoriske sygdomme i pericardiet
 

Nefrotisk syndrom. Cirka 20 % af patienterne med nefrotisk syndrom har pleural effusion, oftest højresidig. Hyppigheden af lungeemboli hos disse patienter er relativt høj (20%) og kan være medvirkende årsag til pleuravæsken, hvorfor denne differentialdiagnose skal haves in mente. Behandlingen retter sig mod grundsygdommen

Andre mulige årsager: Myxødem, Lungeemboli, sarcoidose pleural amyloidose

 

Ekssudativ pleural effusion

Parapneumonisk effusion. Et hyppigt ledsagefænomen til pneumoni (ca. 50%) og behøver ikke at repræsentere egentlig infektion i pleurahulen. Lungeabsces og bronkieektasier kan ligeledes medføre en parapneumonisk effusion

Pleuraeffusion ved metastatisk sygdom. Nogle cancerformer har særlig tilbøjelighed til udvikling af pleurale metastaser. Det drejer sig om lunge-, mamma-, ovarie- og ventrikel-cancer

Lungeemboli. Pleuravæske som led i lungeemboli er oftest et ekssudat, men er et transsudat hos cirka 25%. Optræder hos op til 30% af patienter med lungeemboli. Væsken er i de fleste tilfælde unilateral

Andre Årsager: Oesophagusperforation, sygdomme i pancreas, intraabdominal absces, bindevævssygdomme (rheumatoid artritis, lupus (LE), Churg Strauss syndrom, Wegeners granulomatose, Sjögrens syndrom), sarcoidose, efter myocardieinfarkt og coronar bypass operation, lungetransplantation, knoglemarvs-transplantation, asbesteksposition, uræmi, ovarietumor (Meigs syndrom), endometriose, ”yellow nail syndrome” og efter påvirkning med medikamina eller røntgenstråler

Chylothorax

Ved chylothorax indeholder pleura lymfe-væske, der stammer fra en læsion af ductus thoracicus eller en af dens grene. Væsken er mælkehvid på grund af højt indhold af lipid. Differentialdiagnostisk skal man tænke på pleuraempyem eller pseudochylothorax

Diagnose stilles hvis triglycerid i pleuravæsken> 1,24 mmol/l

Hyppigste årsag til chylothorax er malign sygdom, som i over halvdelen af tilfældene er malignt lymfom. Ikke-maligne sygdomme, der kan udvikle chylothorax, er primært traumer

Hæmothorax

Defineres som tilstedeværelsen af blod i cavum pleurae. Hæmothorax foreligger per definition, når hæmatokrit i pleuravæsken er mere end 50% af hæmatokrit i perifert blod. Patogensen kan være traumatisk, iatrogen og non-traumatisk.

 

Udredningsprogram

For praktisk prøvetagning, se bilag 1.

Som udgangspunkt påhviler det rekvirerende afdeling af fratage og afsende prøvemateriale. Det er formålstjenesteligt at prøvematerialet fratages så hurtigt som muligt efter drænagen er anlagt

Mikrobiologisk undersøgelse: Direkte mikroskopi, almindelig dyrkning og resistensbestemmelse samt undersøgelse for mykobakterier og svampe, hvis indiceret. Ved mistanke om pleural tuberkulose kontaktes Lungemedicinsk Afdeling

Cytologisk undersøgelse: Mere end halvdelen af patienterne med malign sygdom i pleura har tumorceller i pleuravæsken. Sandsynligheden for positiv cytologi ved malign pleuraeffusion afhænger af tumortypen, og er størst for adenokarcinom og lavest for malignt mesoteliom, hvor diagnosen ALDRIG kan stilles på baggrund af pleuravæske. Sensitivitet ved 1. prøve er op mod 60%, og øges ved gentaget punktur og cytologi

Øvrige parakliniske undersøgelser:

Tages ikke rutinemæssigt, men ved klinisk mistanke om relevant sygdom.

Lipider. Højt indhold af triglycerid tyder på chylothorax

Amylase. Forhøjet værdi kan ses ved sygdomme i pancreas, maligne sygdomme og perforation af oesophagus. Op mod 50% af patienter med akut pancreatitis har ledsagende pleural effussion, men det ses også ved kronisk pancreatitis. Amylase niveauet i pleura-væsken er let forhøjet hos cirka 10% af de maligne pleurale effusioner og pancreas er sjældent udgangspunktet for primær tumor

Antinukleære antistoffer (ANA). Pleuritis og pleuraeffusion kan være debutsymptom for systemisk lupus erythematosis (SLE). Patienter med SLE pleuritis har ofte positiv ANA i pleuravæsken, men testen er ikke patognomonisk og forhøjede værdier kan også ses hos op mod 30% med pleuraeffusion af anden årsag. Patienter med SLE pleurit kan lige såvel diagnostiseres på bestemmelse af ANA i serum

Rheumafaktor (RF). Måling af RF i pleuravæsken er kun sjældent relevant, da sygdommen oftest allerede er kendt hos patienten. Cirka 5% med RA får pleural effusion. Pleura-væsken har typisk lav glucose, høj LDH og lav pH (som udtryk for inflammation) og må skelnes fra et parapneumonisk eksudat

Behandling

Da pleural effusion er et symptom på underliggende sygdom retter behandlingen sig mod denne. Ved afklaret grundmorbus og intraktabel, repetitiv pleural effusion kan enten permanent drænage eller pleuradese overvejes. Førstnævnte anvendes primært ved malign lidelse og varetages af onkologisk afdeling. Sidstnævnte foretages primært som thorakoskopisk pleural poudrage og indikationen kan diskuteres med lungemedicinsk- eller thoraxkirurgisk afdeling

Residual-pneumothorax efter drænage

Efter endt pigtaildrænage af pleuravæske optræder der af og til en ganske betydelig pneumothorax på det efterfølgende røntgen af thorax. Dette fejlltolkes ofte som en iatrogen pneumothorax betinget af en accidentiel lungelæsion i forbindelse med den primære drænanlæggelse
Visse tilstande i pleurahulen kan imidlertid forhindre lungen i at folde tilfredsstillende ud og dette betegnes som ”trapped lung”. Dette ses hyppigst hos patienter med malign betinget pleuraeksudat, hvor den pleurale karcinose bevirker, at lungen ikke kan ekspantere tilfredsstillende. Derudover ses det også hos patienter, som har gået med udræneret pleuravæske igennem længere tid og efter empyem

Følgende taler for at der er tale om ”trapped lung”

  • • Malignt betinget pleuraeksudat og pleural carcinose

  • • Overtrækning af mediastinum mod pneumothorax-siden på RTG af thorax (dvs. der er undertryk i pleura)

  • • Forudgående langvarig tilstand med uerkendt pleuraeksudat

Ved residualpneumothorax efter endt drænage og mistanke om ”trapped lung”, indlægges patienten til observation mhp. kontrolrøntgen den efterfølgende dag. Såfremt der ikke konstateres yderligere sammenfald af lungen, kan patienten udskrives
I tvivlstilfælde tilrådes kontakt til thoraxkirurgisk vagthavende

Drænpleje

Se venligst bilag 2

 

Bilag

Bilag 1

Forsendelse af pleuravæske

Bilag 2

Drænpleje

 

Referencer

http://www.lungemedicin.dk/fagligt/69-pleuraeffusion.html

 

Noppen M, De Waele M, Li R et al. Volume and cellular content of normal pleural fluid in humans examined by pleural lavage. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:1023-6

Light RW. Diagnostic approach in a patient with pleural effusion. Eur Respir Mon 2002;22:131-145

Clementsen P. Plerocentesis Ugeskr Laeger. 2001; 163:2639-40

Sahn SA, Malignant pleural effusions. Eur Respir Mon 2002;22:177-88