Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Rekommandationer for initial behandling af sepsis og septisk shock (sepsis-3)

 

Definition

Sepsis er en livstruende tilstand karakteriseret ved organpåvirkning på grund af et dysreguleret respons på infektion. Rettidig diagnosticering og behandling af sepsis er afgørende for prognosen.

 

Sepsis defineres som

Mistænkt infektion + organpåvirkning.

 

Patienter med mulig sepsis kan identificeres med ”qSOFA-score”, og til endelig identifikation af sepsis med organpåvirkning anvendes ”SOFA-score”. SIRS-kriterierne anvendes ikke længere.

 

 

Definitionen af septisk shock er uændret og defineres som

Vedvarende hypotension trods adækvat volumenterapi med behov for vasopressorbehandling til at opretholde systolisk BT > 90 mmHg, samt S-laktat < 2 mmol/l.

 

Målgruppe

Disse rekommandationer retter sig mod voksne patienter indlagt med mistænkt samfundserhvervet infektion uden kendt immunsuppression med sepsis

identificeret ved SOFA score (sequential (sepsis-related) organ failure assessment score).

 

SOFA score (sequential (sepsis-related) organ failure assessment score)

ORGAN*

0 point

1 point

2 point

3 point

4 point

CNS

Glasgow Coma Scale

15

13-14

10-12

6-9

<6

Lunger

PaO2 (kPa)

 

≥10,7**

 

<10,7**

 

<8,0**

Respirations- understøttende behandling

Respirations- understøttende behandling

Kredsløb

Systolisk blodtryk (mmHg)

>100

≤100

Vasopressor- behandling

Vasopressor- behandling

Vasopressor- behandling

Lever

Bilirubin (µmol/l)

<20

20-32

33-101

102-204

>204

Nyre

Kreatinin (µmol/l)

<110

111-170

171-299

300-400

>400

Koagulation

Thrombocyttal (x 103/µl)

≥150

<150

<100

<50

<20

* Hvis udgangsværdier er ukendt, antages baseline SOFA score at være 0

** Beregnet ud fra atmosfærisk luft

 

Til hurtig identifikation af patienter i særlig risiko for kompliceret forløb før der foreligger svar på blodprøver til SOFA score-beregning, anvendes bedside-testen qSOFA:

 

qSOFA score (quick SOFA score)

  • • Systolisk BT ≤ 100 mmHg (1 point)

  • • Respirationsfrekvens ≥ 22 pr. min. (1 point)

  • • Ændret mentalstatus (1 point)

 

Herudover anbefales at supplere med en a-punktur med måling af serum-laktat.

 

Ved qSOFA score ≥2 er der særlig risiko for kompliceret forløb i form af langvarigt ophold på Intensiv eller død under indlæggelse. Disse patienter skal SOFA scores, og hvis der er organpåvirkning, har patienten sepsis og skal behandles som sådan.

 

Patienter med tegn på infektion uden sepsis behandles målrettet mod formodet fokus/agens.

Rådgivning

Sepsispatienter skal konfereres på bagvagt-niveau. Ved tvivlsspørgsmål kan Infektionsmedicinsk Afdeling kontaktes.

Initial behandling

Inden for den første time skal der straks:

  • • Foretages bloddyrkninger og andre relevante dyrkninger

  • • Udredes for infektionsfokus

  • • Undersøges for organsvigt

  • • Påbegyndes antibiotisk behandling

  • • Påbegyndes i.v. volumenterapi

  • • Indledes monitorering

Infektionsfokus

Omhyggelig anamnese vedr. eksposition inkl. rejseanamnese, symptomer og evt. antibiotikabehandling før indlæggelse.

Grundig objektiv undersøgelse med henblik på foci og behov for undersøgelser.

Der skal altid foretages

  • • Bloddyrkning og arteriepunktur inkl. laktat

  • • Urinstix og dyrkning

  • • Røntgen af thorax

 

Afhængig af klinisk mistanke udføres eventuelt

  • • Lumbalpunktur

  • • Dyrkning af ekspektorat/trakealsug

  • • Podning/punkturer fra ansamlinger, sår eller lignende

  • • Ultralyd/ CT scanning af abdomen

  • • Gynækologisk undersøgelse

 

Undersøgelser i øvrigt

  • • Hæmoglobin, leukocytter, differentialtælling, CRP

  • • Trombocytter, koagulationsfaktor INR, APTT

  • • Levertal, nyretal, blodsukker, amylase

  • • Ved mistanke om DIC suppleres med DIC-prøver efter lokale anbefalinger

Initial antibiotisk behandling 

Inden der gives 1. dosis antibiotika, foretages som minimum bloddyrkning.

 

Ved sepsis og kendt /sandsynligt fokus (f.eks. pneumoni, urinvejsinfektion) vælges antibiotisk behandling i henhold til lokale/regionale instrukser for dette. Se PRI-instruks.

 

Ved sepsis med ukendt fokus anbefales indledende antibiotisk behandling:

Ampicillin 2 g hver 6. time i.v. + gentamicin 5 mg/kg hver 24. time i.v. - dog maks. 500 mg.

Metronidazol 500 mg hver 8. time i.v. kan tillægges ved mistanke om anerob infektion, f.eks. intraabdominal infektion.

 

eller

Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time i.v.

Ved penicillinallergi erstatter cefuroxim (1,5 g hver 8. time i.v.) ampicillin eller piperacillin/tazobactam. I begge tilfælde suppleres med gentamicin (dosis som anført ovenfor).

 

Ved septisk shock og kendt/sandsynligt fokus (f.eks. pneumoni, urinvejsinfektion) vælges antibiotisk behandling i henhold til lokale/regionale instrukser for dette (se PRI-instruks).

 

Ved septisk shock med ukendt fokus anbefales indledende antibiotisk behandling:

Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time i.v.

 

Ved pencillinallergi: Meropenem 2 g hver 8. time i.v.

 

Ved udlandsrejse uden for Norden inden for 3 mdr. skal risiko for infektion med antibiotikaresistent mikroorganisme vurderes. Kontakt Infektionsmedicinsk Afdeling for rådgivning.

 

Den antibiotiske behandling skal hurtigst muligt afstemmes ud fra fokus og mikrobiologiske fund, med anvendelse af så smalspektret antibiotisk behandling som muligt.

 

Initial antibiotika behandling skal revurderes efter 24 timer.

 

Gentamicin vejledning

Gentamicin doseres med 5 mg/kg hver 24. time ved normal nyrefunktion og gives oftest i maks. 3 dage. Ved moderat/svær overvægt bør dosis justeres: se medicin.dk under ”aminoglycosider til systemisk brug”.

Behandlingen styres efter serum/plasmakoncentration af gentamicin allerede efter 2. dosis.

 

Ved moderat nedsat nyrefunktion (eGFR 45-80 ml/min.) gives maks. 2 doser (á 5 mg/kg, tidligst 36-48 timer efter 1. dosis) og ved svært nedsat nyrefunktion (eGFR < 45 ml/min.) gives maks. 1 dosis á 5 mg/kg. Se PRI-instruks

Efter resistenssvar skiftes til anden dækkende behandling.

 

Ampicillin må, hvis gentamicin behandlingen ophører ikke gives som monoterapi og der skal i så fald skiftes til piperacillin/tazobactam som ovenfor anført.

 

Dosering ved overvægt

Vægt

Dosis

Eks. ampicillin

Eks. gentamicin

50-80 kg

Normal dosering

2g x 4 i.v.

5mg/kg (250-400mg) hver 24. time

80-100 kg

125% af normal dosering

2,5g x 4 i.v.

5mg/kg (400-500mg) hver 24.time iv

100-120 kg

150% af normal dosering

3g x 4 i.v.

500 mg hver 24.time

120-150 kg

200% af normal dosering

4g x 4 i.v.

500 mg hver 24.time

>150 kg

Individuelle hensyn

-

500 mg hver 24.time

Volumen terapi

Ved hæmodynamisk påvirkning og mistanke om hypovolæmi med systolisk BT ≤ 100 mmHg eller laktat > 2 mmol/l skal der straks indledes volumenterapi:

Krystalloid: Minimum 30 ml/kg isoton NaCl / Ringer-laktat som infusion over de første 3 timer.

Herefter isoton NaCl eller Ringer-laktat afhængig af effekt (se effekt mål).

 

Ved septisk shock (fortsat hæmodynamisk påvirkning efter indledende volumenterapi med systolisk BT < 90 mmHg og S-laktat > 2 mmol/l) skal Intensivafd. straks kontaktes med henblik på vurdering af behov for vasopressor behandling og anden intensiv terapi.

Monitorering

Patienten skal observeres med følgende (minimum):

 

Hvert 15. minut i den første time:

  • • Blodtryk

  • • Puls

  • • Respirationsfrekvens

  • • Perifer saturation

 

Hver time:

  • • Timediurese

  • • A-punktur inkl. laktat

  • • Bevidsthedsniveau (f.eks. GCS-scoring)

 

Efter 1 time: Status vurdering, plan for behandling og observationsniveau samt behov for kontakt til Intensivafd. Gentaget klinisk vurdering foretages minimum hver time indtil stabilisering.

Effekt mål

Bedring af organsvigt herunder:

  • • Systolisk BT > 100 mmHg

  • • Normalisering af metabolisk acidose (BE -2 til +2)

  • • Laktat ≤2,0 mmol/l

  • • PaO2 > 9 kPa, saturation >92%

  • • Bedring i den cerebrale tilstand

  • • Timediurese > 0,5 ml/kg/time

Kontakt til Intensivafd.

Intensivafd. skal kontaktes med henblik på vurdering af patienten mhp. overflytning ved:

  • • septisk shock

  • • forværring i den kliniske tilstand

  • • faldende PaO2 / saturation

  • • faldende pH / stigende laktat

Referencer

Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) Seymour et al. JAMA. 2016;315(8):762-774.

Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) M Shankar-Hari et al. JAMA. 2016;315(8):775-787

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)M Singer et al. JAMA. 2016;315(8):801-810.

Surviving Sepsis Campaign Responds to Sepsis-3, March 2016

Trail of Early, Goal-Directed Resuscitation for septic shock. NEJM 2015; 372:1301.

The ARISE Investigators et al. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. Mouncey et al. NEJM 2014;371:1496.

The ProCESS investigators. A randomized trail of protocol-based care for early septic shock. NEJM 2014;370:1683.

Asfar P et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. NEJM 2014;370:1583.

Caironi P et al. Albumin replacement in Patients with severe sepsis or septic shock. NEJM 2014;370:1412.

Perner A et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer´s acetate in severe sepsis. NEJM 2012;367:124.

PRI: Kortvarig aminoglykosid behandling styret efter nyrefunktion

Antibiotika – dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer – håndbog. Region Hovedstaden, 20. maj 2015

pro.medicin.dk