Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sygeplejedokumentation på Mamma-/plastik operationsafsnit

Sygeplejedokumentation på Mamma-/plastik operationsafsnit

 

Beskrivelse

Sygeplejedokumentation på Mamma-/plastik operationsafsnit i forbindelse med pleje og behandling af patienter på operationsafsnittet.

 

Målgruppe:

Sygeplejepersonale ansat på Mamma og Plastikkirurgisk Operationsafsnit.

 

Formål:

Formålet med dokumentationen:

  • • at sikre kontinuitet

  • • at sikre sikkerhed

  • • at sikre kvalitet

  • • at registrere relevante oplysninger

  • • at have mulighed for at genfinde relevante oplysninger

 

Ansvar:

På operationsafsnittet er det den ”gulvansvarlige” sygeplejerske, der i samarbejde med øvrig personale på stuen har ansvaret for, at alt relevant dokumentation er ajourført i Clinical Suite. Medmindre andet er aftalt med personalet på OP-stuen.

 

Beskrivelse:

Dokumentation i Clinical Suite.

  • • arbejdsredskab der understøtter pleje og behandling.

  • • kan være dokumentation i forbindelse med aktindsigt.

  • • kan have betydning for Sundhedsstyrelsens udøvelse af tilsyn med sygeplejefaglig virksomhed.

  • • kan have betydning i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og patientforsikring.

  • • udvikle og vurdere sikkerhed.

  • • udvikle og vurdere kvalitet.

  • • bidrage til faglig udvikling.

  • • betydning i forsknings og uddannelsesøjemed.

 

Procedure for sygeplejedokumentationen.

  • • skal oprettes for hver patient.

  • • indeholde relevante oplysninger.

  • • stamoplysninger.

  • • skal være entydige og systematiske.

  • • indeholde eventuelle afvigelser fra afd. vejledninger.

  • • oplysninger om, hvem der udfører sygeplejehandlinger.

 

På Mamma/plastik Operationsafsnit skelner vi mellem hvor meget dokumentation, der skal foretages ud fra, om indgrebet udføres i lokal anæstesi eller i generel anæstesi. Al dokumentation foregår i Clinical Suite.

Under kliniske oversigter scroller man ned til kirurgiske områder og vælger ”dagen for indgrebet”. Her vælger man ”under indgreb” og dokumenterer under de 4 punkter: Indgreb start, Indgrebet, Indgift/anlagt, Efter indgreb. Ved operationer i GA udføres alle relevante punkter ”under indgreb”.

 

Ved operationer i LA, dokumenteres der kun under følgende:

  • • Indgreb start: Indgreb/personale og Tjek ind.

  • • Indgrebet: Time out.

  • • Efter indgreb: Under postoperativt sygeplejestatus udfyldes, hvor det er relevant, ”Forbinding/Meche” og ”andre postoperative bemærkninger”. Endvidere udfyldes Tjek ud.

 

Opbevaring:

Tidligere sygeplejefaglige optegnelser bør opbevares i mindst 5 år fra tidspunktet på den seneste operation.

 

Referencer

”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser”, vejledning nr.9229, fra den 29/04/2005,

Sundhedsstyrelsen, Michael von Magnus