Beskrivelse

Patienter, hvor det skønnes nødvendig med anlæggelse af PEG sonde skal henvises via lægehenvisning som dikteres og sendes via epj.

Der udfyldes Præskema (Bilag 1) af lægen og plejen. Dette faxes samme dag til kirurgisk sekretær (Fax: 97 65 26 24).

Da der ud fra henvisningen sker en direkte booking af operationstiden, skal henvisende læge være opmærksom på, at alle nødvendige oplysninger, for at dette kan foretages, fremgår af henvisningen. Endvidere er det vigtigt, at patientens aktuelle tilstand beskrives, samt ernæringstilstand. Det skal også fremgå, at pt. har givet informeret samtykke til indgrebet. Dette punkt er specielt vigtigt, idet denne specielle patientkategori, som det drejer sig om, ofte har svært ved at kommunikere.

Kirurgisk afdeling rekvirerer narkosetilsynet.

Vær opmærksom på, om patienten er i antikoagulerende behandling; denne skal pauseres 5 dage før indgreb med kontrol af INR dagen før mhp INR < 1,5. Er patienten i magnylbehandling, skal dette ikke pauseres/seponeres.

AK-behandling kan genoptages samme aften på lægelig ordination.

Der tages blodprøver forud for anlæggelse; blodprøvesvar skal foreligge før narkosetilsyn; medsendes præskema.

• • Type (kan være taget tidligere, se i journalen/tjek InterInfo Blodbank via Clinical)

• • Væsketal

• • Hæmoglobin

• • Trombocyttal

• • INR

• • EKG

• • Patienten måles og vejes – skrives i Clinical Suite og på præskema.

Der gives telefonisk besked fra afd. A5 om operationsdato.

• • Patienten må spise indtil 6 timer før operationen. Herefter må patienten drikke klare væsker (uden mælk), altså saft eller vand indtil 2 timer før operationen (dog max. indtagelse 2-3 dl).

• • 2 timer før operationen må patienten ikke ryge, tygge tyggegummi eller lignende.

• • Patienten skal på operationsdagen i bad (grundig vask af mave og navle), rent tøj (frakturskjorte) og i en nyopredt seng. Patienten må ikke have make-up eller creme i ansigtet, og må heller ikke have neglelak på.

• • På operationsdato ringes fra A5 med besked om klokkeslæt for, hvornår patienten skal være på operationsgangen. Som regel er operationstiden for PEG-anlæggelse mellem 2 andre planlagte operationer; derfor skal portør rekvireres med det samme med besked om hurtig afgang til OP.

Kontakt til diætist forudgående for operationen mhp udregning af sondemadsopstart og relevante ernæringspræparat.

Postoperative opgaver:

• • Opvågningen kontakter stamafsnit, når patient er klar til komme tilbage.

• • Der gives fra operatør besked om, hvornår sonden må tages i brug (som regel 3 timer efter operationen). Det står enten på håndskreven kladde i journal, eller kan læses i lægenotat i epj.

Tilbage på stamafsnit:

• • Er patienten vågen og smertefri. For smerter kan gives paracetamol (supp.) eller andet smertestillende ordineret af narkose-læge (evt. supp). Nogle patienter har kun lette smerter i den første uges tid. Andre kan have behov for fast smertestillende medicin i en periode. Ved vedvarende smerter, skal patienten tilses af en læge for at udelukke eventuelle komplikationer.

• • TOKS scores.

• • Tilse sondeindstiksstedet for blødning, infektionstegn og at stripsen, der er sat omkring den lyseblå klemme, er helt stram. Hvis der de følgende dage er mistanke om infektion, måles der en rektal temperatur og vagthavende læge orienteres.

• • Sæt tuschstreg (med vandfast tusch) på sonden tættest ved endepladen, dvs. lige efter den lyseblå klemme, således at man kan vurdere om sonden er trukket ”tot” eller om den har forskubbet sig. Det dokumenteres i epj, at tuschstregen er sat og tjekket dagligt; der oprettes plejeplan i epj som PEG-pleje, hvor observationer for den daglige pleje skrives.

• • Ved mistanke om at sonden har forskubbet sig eller lækage, kontaktes vagthavende, som tager kontakt til kirurgisk vagthavende. Patienten holdes fastende. Der skal bestilles akut rtg. af ventriklen med vandig kontrast

• • Der skal aspireres på PEG-sonden inden sondeindgift for at undersøge, om patienten har ventrikel-retention med risiko for aspiration (mavesaft er gult og vandigt mens ikke-absorberet sondemad er mere tyktflydende). Ofte kan man aspirere på PEG-sonden ved blot at skrue janetsprøjten fast til sonden og åbne klemskruen, hvorefter eventuelt aspirat af sig selv vil stige op i janetsprøjten, når sprøjten sænkes.

• • Man kan ikke volde skade på patienten ved at aspirere på en PEG-sonde.

• • Der aspireres på sprøjten, og hvis der aspireres mere end 150 ml ventes 1 time, hvorefter der aspireres igen med henblik på ny bolusindgift. Hvis patienten flere gange har aspirat på 150 ml eller derover, kan der efter aftale med læge eventuelt gives peristaltikfremmende midler. Eventuelt aspirat gives tilbage til patienten. Hvis der aspireres mindre end 150 ml gives planlagte bolus sondemad.

• • Det er vigtigt at vurdere patienten klinisk, om han/hun har gener af den givne sondemad (kvalme, opstød evt. svedudbrud).

De fleste af de patienter, der får lagt en PEG-sonde, har ikke været sufficient ernæret op til PEG-anlæggelsen, hvorfor det kan være svært at tåle sondemadsmængderne i den første tid.

Plan for optrapning af sondemad følges. Det kan være nødvendig i optrapningsperioden at supplere med parenteral ernæring – dette altid efter samråd med diætist samt lægelig ordination.

Hvis patienten er bevidst og kan sige til, hvis de har gener ved sondeindgift, og der ikke har været aspirat på over 150 ml i nogle dage, er det ikke nødvendigt at blive ved med at aspirere på PEG-sonden før hver sondeindgift.

Hvis patienten derimod ikke er ved bevidsthed, eller er i stand til at give udtryk for eventuelle gener i forbindelse med sondeindgift, bør man blive ved med at kontrollere aspiratmængderne, som når den er nyanlagt.

Ved indgift af sondemad:

• • Der gives først lidt vand til at skylle sonden. Herefter gives medicin opløst i vand (vær opmærksom på om det ordinerede medicinen kan gives i sonden eller få evt. ordineret et andet præparat) - tjek ”Må tabletten knuses”.

• • Sondemad gives og til sidst skylles efter med det resterende vand, dog min. 30 ml.

• • Det anbefales, at sondemad gives på ernæringspumpe – følg vejledning for opsætning samt hastighedsregulering efter diætist anbefaling.

• • Sondemad kan også gives som manuel bolus og gives i janetsprøjte uden brug af stempel. Indløb af sondemad bør strække sig over min. 15 minutter ved fuld dosis. Dette for at patienten ikke skal blive utilpas. Hastigheden reguleres ved at hæve eller sænke sprøjten i forhold til patienten.

• • Patienten bør sidde op (eleveret til 45 grader) i en ½ time efter sondemadsindgift for at forebygge aspiration.

• • Efter brug skylles sprøjte + krus med koldt vand, tørres af og lægges i kapsel, afdækket med spisestykke. Janetsprøjte og ernæringssæt udskiftes med nyt x 1 i døgnet (af nattevagt).

Tilstopning af sonden:

1. 1. Rense ernæringsstudsen (positiv luer-lock-connector).

2. 2. Prøv at skylle sonden med danskvand, cola, ananassaft/-juice gives i sonden. Virkningstid to timer, forsøg herefter at skylle med vand.

3. 3. Hvis stoppet sidder yderst i sonden kan denne del afklippes og ny ernæringsstuds monteres.

4. 4. Brug eventuelt 2 eller 5 ml´s sprøjter til at skylle med for at opnå et større tryk. Men pas på, da der er risiko for, at sonden læderes ved for stort et tryk.

5. 5. Hvis det ikke lykkes at få renset sonden, må kirurgisk vagthavende kontaktes for plan for udskiftning af sonden.

• • Obs om pt. har haft afføring efter PEG-anlæggelsen.

Pleje af indstiksstedet under indlæggelse:

• • De første 14 dage eftert PEG-sonden er anlagt, er det vigtigt, at sonden er ”trukket tot” ved hjælp af den lyseblå låseklemme omkring fikseringspladen for at give ro til dannelse af en stomikanal.

• • Låseklemmen er derfor sikret med en nylonstrip, som ikke må fjernes før tidligst 14 dage efter anlæggelsen.

• • Stomikanalen kan ikke forventes færdigetableret før efter 6 – 8 uger.

• • Ved anlæggelsen af PEG, sættes der som regel en duodermplade på huden omkring indstiksstedet.

• • Hvis der er påsat en duodermplade, bør denne så vidt muligt blive siddende i de første 14 dage, ellers påsættes en ny. Dette for at forhindre at mavesaft, der eventuelt måtte sive ud gennem kanalen skal irritere huden. Smør eventuelt huden med barrierecreme.

• • Huden ved indstikstedet holdes ren og hel, idet der renses dagligt m/ NaCl + gazekrøller og vatpinde omkring indstiksstedet (Ren teknik). Fikseringspladens kanter kan løftes let, således at man kan rense helt ind til stomien.

• • I forbindelse hermed observeres huden for evt. infektionstegn (varme, rødme, hævelse, ømhed, pussekretion). Hvis der er tegn til infektion, skal der podes fra indstiksstedet, TOKS værdier tages, og tages infektionstal.

• • Hvis der er meget sårsekretion de første dage, kan man lægge en melonin-plade, hvori der er klippet et ”Y” ind mellem fiksationspladen og huden. I sjældne tilfælde er det nødvendigt at lægge en absorberende forbinding over og indstikstedet renses da efter behov.

• • Patienten må gå i brusebad 48 timer efter PEG-anlæggelsen.

• • 14 dage efter sondeanlæggen kan nylonstripsen fjernes og man kan løsne den lyseblå låseklemme midlertidigt, hvorved det er lettere at rense helt ind til stomi-åbningen. Det er stadig behov for at trække sonden ”tot” efter rensning. Huden skal vaskes dagligt med vand og evt. en parfumefri og pH-neutral sæbe.

• • Når nylonstripsen er fjernet efter 14 dage skal man vrikke/dreje sonden forsigtigt rundt i kanalen x 1 dagligt i de følgende 14 dage (dvs. fra dag 14 – 28 efter anlæggelse) for at undgå at den indvendige stopplade vokser fast til ventrikel-slimhinden.

• • Hos nogle patienter kan der dannes hypergranulationsvæv ved indstiksstedet, som kan fjernes med lapis eller behandles med steroidsalve efter lægeordination.

• • Patienten må gerne gå i karbad, i svømmebassin eller bade i havet, når der er gået 14 dage efter anlæggelsen.

MUNDPLEJE:

Patienter med behov for sondeernæring har nedsat brug af tyggemuskulaturen og heraf følgende nedsat spytsekretion. Dette kan medføre gener og ubehag i form af tørre slimhinder, spytsten, svampeinfektioner, dårlig ånde og forringelse af tandstatus. Det er derfor vigtigt at være ekstra opmærksom på at patientens tænder og mund holdes rene med tandbørstning suppleret med – eller om nødvendigt – erstattet af rensning af mundhulen. Mundstimulering FOTT efter ergoterapeuts anvisning udføres.

Udskrivelse med PEG-sonde:

• • Hjemmesygeplejen/visitator kontaktes i god tid med henblik på information om patient og PEG-sonde. Oplæring kan tilbydes i afdelingen. HUSK at spørge om, hvorvidt hjemmeplejen ønsker at bruge ernæringspumpe, da patienten skal betale lejeafgift af denne.

• • I forbindelse med pleje af indstiksstedet efter udskrivelse skal der altid bestilles hjemmesygepleje til at varetage sårpleje ved patienter, der har fået anlagt PEG, da patienten udover at få hjælp til at pleje indstikstedet, også er berettiget til at få dækket sine udgifter til diverse sondetilbehør. HUSK at tilbyde diætistvejledning fra Mediq Danmark/Simonsen og Weel – ønskes dette af patient/pårørende og/eller hjemmepleje, kontakt da diætisten fra det valgte firma.

• • Læge udfylder grøn ernæringsrecept - denne gælder i ½ år. På recepten skal der noteres præparat og døgnmængde. Desuden noteres de remedier, der bruges til PEG-sonden samt forbruget heraf pr. måned. Herved får kommunen dækket 60 % af deres udgifter hertil. Patienten får dækket 60 % af udgiften til køb af sondemad.

• • Ernæringsrecepten fornyes af patientens egen læge.

• • Sondeernæringen kan enten via recepten hentes på patientens hjemapotek eller leveres på patienten hjemadresse. Simonsen & Weel eller Mediq Danmark skal have faxet kopien af recepten. Fax recepten før du tager telefonisk kontakt til Simonsen og Weel/Mediq Danmark, for at sikre, at faxen er modtaget og forstået. Se instruktionsmappe fra Simonsen og Weel/Mediq Danmark.

• • Pt. skal have originalen af ernæringsrecepten med hjem og afd. skal have en fax-kvittering/kopi af recepten i journalen. Patienten skal ved udskrivelsen have den mængde sondemad med hjem, som patienten har behov for i den periode, der går indtil Simonsen og Weel/Mediq Danmark kan levere det hjemme (GIV RIGELIGT MED HJEM).

• • Patient og pårørende/hjemmeplejen skal gøres opmærksomme på, at de selv skal kontakte Simonsen og Weel/Mediq Danmark, når de har forbrugt ca. halvdelen af den sondemad, de fik leveret første gang. Dette for at lave aftale om, hvor meget der fremover skal leveres og hvor ofte, da patienterne af og til spiser ved siden af sondemaden og måske ikke helt får den mængde/dag, som der er ordineret på recepten. Evt. i samarbejde med hjemmeplejen.

• • Pt. får en lille mængde af remedier med hjem + ernæringsrecept + pjece fra Fresenius Kabi om sondeernæring i hjemmet – se instruktionsmapper (Mediq/S&W).

• • PEG-sondens funktionstid varierer mellem ½ - 1½ år. Vedrørende skift følg dette link.