Halscolumnafraktur baggrundsdokumnet for procedure
Beskrivelse
5-10% af pt indbragt bevidstløse efter trafikulykker har en alvorlig columna cervicalis læsion.
Den kliniske undersøgelse af en patient med et traume mod nakken er usikker. Et studie (2) af den kliniske undersøgelse har vist en sensitivitet på 46% og en specificitet på 94%, derfor skal der udføres CT skanning af columna cervicalis på vid indikation. Se herunder:
Alle patienter med nakkesmerter og som:
• Har været udsat for et trafikuheld
• Er faldet på nakken (hovedudspring på for lavt vand, gymnastik, skisport, fodbold, mountainbike, o.l.)
• Har været udsat for en ulykke med tab af bevidsthed
• Har været udsat for et højenergitraume
• Har neurologiske udfald
Skal have udført CT skanning af columna cervicalis. I tvivlstilfælde kontaktes O mellemvagt eller bagvagten
Specielt for patient med traume ældre end 24 timer, henvist til røntgenafdeling af egen læge. Røntgenafdelingen modtager af og til henvisning fra egen læge på patient med cervikaltraume ældre end 24 timer. For at disse patienter ikke skal stilles ringere end øvrige akutte patienter, skal de forsynes med stiv halskrave i skadestuen, der oprettes almindelig skadejournal og der udføres en klinisk undersøgelse før de sendes i CT skanneren.
Patienterne vender tilbage til skadestuen til færdiggørelse.
• Hjemsendelse uden halskrave, hvis der ikke er fundet fraktur,
• Der er fraktur eller så tilpas megen klinik at patienten skal indlægges eller MR skannes gøres dette.
Patienten skal have stiv halskrave på, ligge fladt og så lige som muligt (for at undgå skæve optagelser, som viser fejlagtig subluksation af atlanto occipital leddet). Sikring af respiration og cirkulation har højeste prioritet og skal ske sideløbende med stabilisering af halscolumnafrakturen. Vær opmærksom på eventuelle øvrige læsioner. Ca. 5% af patienterne med brud på halscolumna har også et brud i den øvrige del af hvirvelsøjlen.
Fraktur på halscolumna udgør ca. halvdelen af alle columnafrakturer. Hos 50% af patienterne med en fraktur på halscolumna er der en medullær og/eller radikulær påvirkning. Hos bevidstløse patienter skal man altid have mistanke om, at der er en ledsagende medullær og/eller radikulær skade, indtil dette kan afkræftes.
Hvis der ikke påvises fraktur på CT skanning og der er massive tegn til skade på columna cervikalis skal der udføres enten akut eller meget fremskyndet (indenfor 1 døgn) MR skanning og patienten beholder halskrave på.
Kontakte neurokirurgisk vagthavende i Aalborg, hvis der er indikation herfor, da kontakte rygvagten på Århus KH 78 45 00 00. Billederne skal så overføres til Århus.
Instruktion af patienten
Patienten informeres om den påviste fraktur. Der informeres om, at risikoen for nytilkommen rygmarvsskade eller forværring af allerede opstået rygmarvslæsion er forsvindende lille med passende behandling. Patienten instrueres i at ligge roligt. Pas på ikke at dramatisere situationen unødigt.
Der anlægges følgende:
• Stiv halskrave
• Venflon
• NaCl-infusionsvæske
• Ilt
Følgende er klar til anvendelse:
Traume patienten: Sikring af frie luftveje og respiration (ABC). Ved cervikal medullær læsion er den costale respiration påvirket. Ved læsioner over C6-niveau vil den diafragmale respiration også være påvirket. Hypoksi kan forværre den medullære skade.
Giv 100 % ilt med 10 l/min - Frie luftveje sikres
Nasofaryngeal airway må ikke anvendes, hvis der er mistanke for brud i basis cranii
Undgå ekstension i nakken ved behov for intubation. Cirkulationen sikres.
Ved en cervikal medullær læsion kommer der et tab af sympaticustonus. Dette resulterer i et neurogent shock med hypotension, bradykardi og varme ekstremiteter, i modsætning til det hypovolæmiske shock med hypotension, takykardi og kølige ekstremiteter. Det tilstræbes, at det systoliske tryk ikke kommer under 90 mm Hg. Hypotensionen behandles med Inotropika og væske. Bradykardien behandles med atropin.
Lejring og forflytninger:
Patienten lejres fladt på ryggen med hovedet i kroppens længdeaksel. Hvis det er nødvendigt at lejre patienten på siden, f.eks. pga. opkastning, skal man understøtte hovedet, så aksen bevares.
Flytning af patienter, som formodes at have ustabil hals columnafraktur, fra et leje til et andet kræver deltagelse af flere personer. En person står ved hovedgærdet og holder hovedet i kroppens længderetning, mens de øvrige personer trækker patienten over på det andet leje, eller løfter patienten en bloc. Proceduren skal være aftalt på forhånd, og personen, der holder hovedet, styrer forflytningen. En god måde til at sikre, at hovedet ikke bevæger sig i forhold til kroppen, er at holde fast i patientens skuldre på begge sider, og lade patientens hoved hvile på underarmene (Fig. 1). Forflytningen foregår mest hensigtsmæssigt ved brug af en glidemadras. Ved behov for at vende patienten på siden sikres hovedets position ved et solidt greb om patientens baghoved.
Stiv halskrave
Traume patienten udstyres med en stiv halskrave straks ved modtagelsen, hvis dette ikke allerede er gjort på skadestedet. Sørg for, at størrelsen på den anvendte halskrave er korrekt i forhold til patientens størrelse. Bagstykket føres forsigtigt ind under nakken og sættes sammen med forstykket. Se i øvrigt brugsanvisningen til den anvendte halskrave. Der kan evt. suppleres med sandsække langs begge sider, men sandsække alene er ikke tilstrækkeligt [1]. En blød halskrave har ingen værdi ved columnafrakturer.
Billeddannende undersøgelser
Når der er taget CT af columna cervicalis kontrolleres følgende:
• Er der kompression af corpora
• Om bagkanten af corpora flugter
• Er facetleddenes stilling normal
• Er der abnorm diastase mellem torntappene
• Om diskus gaber
Foreløbig beskrivelse vil oftest foreligge inden for en time.
Der er sjældent indikation for MR-skanning ved den initiale behandling.
Risici
Forværring af den neurologiske tilstand efter modtagelsen på primærafdelingen er erfaringsmæssigt sjælden. Det kliniske niveau af den medullære skade kan ascendere i kranial retning i timerne efter ulykkestilfældet. Dette skyldes oftest vaskulære forhold, hypoksi og frigivelse af neurotoksiske stoffer
Målgruppe – modtagelse
Patienter med nakkesmerter og som har været udsat for et traume eller har neurologiske udfald
Referencer
1. Michael J. Albeck, Neurokirurgisk Afdeling GS, Århus Kommunehospital, DK-8000 Århus C. Procedure ved mistanke om halscolumnafraktur. Ugeskrift for Læger · 3. november 2003, nr. 45
2. Hadley MN, Walters BC, Grabb PA et al. Guidelines for the management of acute cervical and spinal cord injuries. Neurosurgery 2002;50(suppl 3); S2-S199.
3. Fracture, Cervical Spine. Author: Moira Davenport, MD, Attending Physician, Departments of Emergency Medicine and Orthopedic Surgery, Allegheny General Hospital. Contributor Information and Disclosures
Updated: Oct 30, 2009 (http://emedicine.medscape.com/article/824380-overview)
