Ergoterapi til kritisk syge patienter indlagt på intensiv afdelinger, Aalborg Universitetshospital
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Ergoterapeutisk intervention
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
5. Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling til kritisk syge patienter indlagt på intensiv afdelinger, Aalborg Universitetshospital med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergoterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, med særlig fokus på ergoterapeuter i Ream Rehab, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter indlagt på intensiv afdelinger
2. Definition af begreber
Aktivitetsformåen: Aktivitet indebærer en målrettet og intentionel handling. Aktiviteten udgøres af en interaktion mellem individet og opgaven i en specifik kontekst. Dette indebærer, at opgaven bestemmer kravet og påvirker, hvordan individet udfører aktiviteten. Aktivitetsformåen indebærer, at man er i stand til at gøre eller udføre aktiviteter. Det indebærer, at individet har viden om (ved hvordan), har kapacitet til (kan) og udfører (gør), når det behøves (vil/skal). En aktivitet kan dermed betragtes som udtryk for, hvad individet vil/skal og kan udføre i en vis situation (1).
Den akutte fase: I denne instruks defineres den akutte fase, som perioden fra indlæggelsestidspunktet på en intensiv afdeling til patienten er stabiliseret samt lægeligt vurderet til at kunne overflyttes til stamafdeling. Den akutte fase er præget af mange kliniske undersøgelser og kan variere fra få dage til flere uger.
Kritisk syge patienter: Kritisk syge patienter defineres i denne instruks som patienter der på grund af en akut sygdom har eller kan mistænkes for at have en livstruende lidelse, der kræver behandling.
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter, som er indlagt på henholdsvis Afdeling 103, Almen Intensiv afsnit, Afdeling R og Thoraxkirurgisk Intensiv Afsnit, Afdeling TIA, på Aalborg Universitetshospital.
Patientgruppen er personer over 18 år og heterogen i forhold til køn, alder, etnisk baggrund og funktionsevne forud for indlæggelsen.
Patientgruppen er kendetegnet ved kritisk sygdom af forskellig art, forskelligt vågenhedsniveau og ofte med behov for high flow-iltbehandling eller respiratorbehandling. Patienter med behov for respiratorbehandling kan være oralt intuberet eller tracheostomeret. Patienterne har i varierende grad behov for cuffet trakealtube og nasogastrisk sonde, som begge kan påvirke patientens synkefunktion.
Derudover kompliceres patientens sygdomsforløb ofte af Critical Illnes Polyneuropathy (CIP), som kan medføre både motoriske og sensoriske udfald (2).
Patientgruppen kendetegnes ydermere ved at have et stærkt nedsat aktivitetsniveau, nedsat funktionsevne, hjælpemiddelbehov og/eller at have varierende grader af synkeproblemer.
Patienterne er oftest sengeliggende, men kan for manges vedkommende forflyttes til stol. Enkelte patienter kan komme op at sidde på sengekanten og/eller komme op at stå og/eller gå.
Patienternes symptomer, genoptræningsbehov og -potentiale kan variere grundet patientens øvrige almene tilstand eller eventuelle komplikationer. Det er ikke altid muligt at planlægge en meningsfuld og målrettet aktivitet i samarbejde med patienten, på grund af patientens eventuelt svækkede motivation, kognitive dysfunktioner og/eller eventuel manglende evne til at tale.
Behandlingen påbegyndes typisk, imens patienterne er på Afdeling 103, Afdeling R og Afdeling TIA, hvor de ofte ligger i respirator, men som regel er ude af sedering.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Patienterne henvises til ergoterapi efter lægeordination.
Ergoterapeuten undersøger patientens aktivitetsformåen med fokus på motoriske, procesmæssige og sociale færdigheder samt kognitive og facio-orale funktioner og vurdering af behovet for kompenserende hjælpemidler.
Med baggrund i den ergoterapeutiske undersøgelse og patientens mål og forventninger iværksættes den ergoterapeutiske behandling med fokus på træning af aktivitetsformåen samt af facio-orale og kognitive dysfunktioner med henblik på at fremme patientens mulighed for at udføre vanlige daglige aktiviteter.
Indholdet i den ergoterapeutiske undersøgelse og intervention tager udgangspunkt i arbejdsprocesmodellen The Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) og bygges op efter strukturen heri (3).
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Ergoterapeuten indhenter oplysninger om patientens
Ved patienter med cuffet trachealtube indhenter ergoterapeuten yderligere oplysninger om
• type af trakealtube og ernæringssonde
• hvor ofte patienten har behov for sugning samt antal ml., der suges over cuffen
• hvorvidt sygeplejersken har observeret spontane synk
• patientens respiratorbehov
• eventuel mulighed for taleventil
• resultat af evt. vandtest ved sygeplejerske (bilag 2)
3.3.2 Specielle forholdsregler
Ved dysfagi er ergoterapeuten særlig opmærksom på, om patienten har risiko for fejlsynkning og bør have restriktioner i forhold til ernærings- og væskeindtag.
Ved forhøjet blodtryk rådfører ergoterapeuten sig med sygeplejerske og/eller læge, hvis der er tvivl om, hvorvidt den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling er forsvarlig.
Ved patienter med temperatur over 38,5 grader vurderes det tværfagligt, hvorvidt patienter kan modtage og profitere af ergoterapeutisk behandling. Hos patienter med påvist pneumoni, temperaturforhøjelse og igangværende antibiotisk behandling er ergoterapeuten opmærksom på, at vurdering af synkefunktion kan give falsk resultat, idet symptomer som hoste og/eller svingende/lav saturation både kan opstå ved pneumoni og som tegn på fejlsynk.
Ved nyresygdom er ergoterapeuten særlig opmærksom på, at der kan være restriktioner på mængden af indtagelse af væske. Dette oplyses af sygeplejersken.
Patienter med cuffet trakealtube har ikke mulighed for at tale. Ergoterapeuten muliggør andre kommunikationsformer, eksempelvis observation af mimikændringer, mundaflæsning, anvendelse af pegetavle, mulighed for at skrive samt stille ja/nej spørgsmål.
3.4 Ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den ergoterapeutiske undersøgelse i den akutte fase er, at identificere patientens helbredstilstand med særligt fokus på patientens oplevelse af tidligere og nuværende aktivitetsformåen samt indgå i tværfaglig vurdering af patientens behov, for videre rehabilitering samt hurtig iværksættelse af målrettet ergoterapeutisk behandling.
3.4.2 Indhold
3.4.2.1 Interview
Ergoterapeuten interviewer patienten, evt. med baggrund i ADL-taxonomien(1,4), med henblik på at afdække patientens oplevelse af tidligere og nuværende aktivitetsformåen. Ved patienter som er oralt intuberet eller tracheostomeret, og dermed ikke kan kommunikere verbalt og deltage i interview, forsøger ergoterapeuten at indhente oplysninger på anden vis, eksempelvis via pårørende eller plejepersonale.
3.4.2.2 Observation og analyse af patientens aktivitetsformåen
Ergoterapeuten observerer og analyserer patientens motoriske, procesmæssige og sociale færdigheder igennem en eller flere for patienten kendte aktiviteter eller delaktiviteter.
Ergoterapeuten kan anvende standardiseret valideret test som The Assesment of Motor and Process Skills (AMPS) (5) i forbindelse med analysen. Ergoterapeuten analyserer patientens aktivitetsudførelse ud fra kvalitetsparametrene; anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed, tilfredshed og social adfærd (3,5).
Aktiviteterne gradueres, så de tilpasses patientens aktuelle aktivitetsformåen inden for:
• Personlig ADL (P-ADL), eksempelvis spisning, vaske ansigt, børste tænder.
• Instrumentel ADL (I-ADL), eksempelvis tørre bord af, lægge enkelte stykker tøj sammen.
3.4.2.3 Undersøgelser af kroppens funktioner og anatomi
Hvis ergoterapeuten eller plejepersonalet har mistanke om dysfagi med risiko for fejlsynkning af mad eller drikke, udfører ergoterapeuten en undersøgelse af patientens ansigt, mund og svælg med udgangspunkt i Facial Oral Tract Therapy (F.O.T.T) (6).
Yderligere undersøgelse af synkefunktionen afhænger af, hvorvidt patienten har en cuffet, glat eller ingen trachealtube.
Ergoterapeuten gennemfører undersøgelse af ansigt, mund og svælg med fokus på patientens (6)
• vågenhed, kontaktbarhed, hovedkontrol, orale reflekser og vejrtrækning
• orale strukturer - en visuel undersøgelse af patientens mund i hvile herunder mundhygiejne
• faciliteret bevægelighed i orale strukturer – vurdering af funktion i underkæbe, læber, kinder, tunge, ganesejl og strubehoved med fokus på, om patienten kan udføre bevægelsen eller ej samt kan gentage den 5 gange.
• ansigtsmimik og -sensibilitet
• synkefunktion
• respiration, hoste- og stemmekraft
• oral apraksi
Forinden dysfagiscreening undersøger ergoterapeuten, hvor meget sekret/mundvand som er suget over cuffen det seneste døgn, samt resultat af evt. vandtest gennemført af personalet på afdelingen (7). Derudover sikrer ergoterapeuten, at patienten kan sidde oprejst i stol eller i stolefunktion i sengen med cervikal columna i neutral stilling (6). Denne stilling er den mest hensigtsmæssige udgangsstilling ved indtag pr. os. Der undersøges yderligere, om der er behov for modificering af konsistensniveauet af mad og væske (6,8).
Med udgangspunkt i undersøgelse af ansigt, mund og svælg, Blue Dye Test (bilag 2) eller Gugging Swallowing Screen (GUSS) (6,9) vurderer ergoterapeuten, om der er tegn på dysfagi og i bekræftende fald anbefaler ergoterapeuten kost- og væskekonsistens til patienten.
Den anbefalede kost- og væskekonsistens dokumenteres i fanen kost/væske former, således dokumenteres de forskellige kostformer og afkrydser modificeret væske særskilt. Når der afkrydses i bemærkningsfelt kan type af væske-modificering kan beskrives. Sker der ændringer i kost/væske konsistens, laves der en ny beskrivelse.
Ergoterapeuten anbefaler, at patienten henvises til en FEES-undersøgelse, hvis der er tegn på dysfagi, hvor patienten ikke er i stand til at indtage pr. os. i en længere periode (10).
Patienter med ressourcer til selvtræning af facio-orale dysfunktioner tilbydes et individuelt tilpasset øvelsesprogram.
Ergoterapeuten vurderer, hvornår det er relevant at gennemføre en ny synkefunktionsundersøgelse.
Undersøgelse af kropsfunktioner
Ergoterapeuten kan undersøge patientens motoriske og sensoriske færdigheder med udgangspunkt i undersøgelsesredskabet APUS (11).
3.4.3 Konklusion
Ergoterapeuten afklarer årsagerne til patientens aktivitetsmæssige udfordringer med fokus på kvaliteten af patientens aktivitetsudførelse, behovet for hjælpemidler samt omgivelsernes påvirkning i forhold til aktivitetsudførelsen. Ydermere tages der højde for resultatet af supplerende undersøgelser, samt for patientens aktuelle aktivitetsformåen sammenlignet med tidligere aktivitetsformåen samt patientens ressourcer og motivation for genoptræning.
Med baggrund heri planlægges patientens videre genoptræningsforløb og eventuelle ergoterapeutiske intervention i tæt samarbejde med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere.
3.5 Ergoterapeutisk intervention
3.5.1 Formål
Formålet med den ergoterapeutiske intervention i den akutte fase er at fremme patientens mulighed for at deltage i aktivitet, samt fremme patientens evne til at udføre de daglige aktiviteter han/hun ønsker, eller har behov for at udføre. Ergoterapeuten tilsigter, at interventionen er aktivitetsbaseret, og at patienten inddrages og gøres aktiv i det omfang, det er muligt (3,12).
3.5.2 Indhold
3.5.2.1 Generhverve udførelsesfærdigheder via aktivitetsbaseret færdighedstræning
Formålet med aktivitetsbaseret færdighedstræning er at bedre patientens aktivitetsformåen og selvstændighed i daglige aktiviteter.
Ergoterapeuten vælger i samarbejde med patienten en aktivitet, som typisk vil være en mindre P-ADL aktivitet. Træningen vil dog kunne variere fra småaktiviteter hos den sengeliggende patient til mere krævende og komplekse aktiviteter inden for P-ADL og/eller I-ADL hos patienter med højere aktivitetsformåen. Træningen kan eksempelvis indeholde:
• Personlige aktiviteter som tandbørstning, barbering, øvre hygiejne, af- og påklædning af OE, bad.
• Spisetræning ved et måltid, smøre mad.
• Andre aktiviteter som at læse avis, anvende telefon/IPad og fjernbetjening, spille bræt/kortspil.
Ergoterapeuten graduerer kontinuerligt aktiviteten for at sikre, at patienten træner inden for nærmeste udviklingszone (13). Dette kan foregå ved eksempelvis:
I forbindelse med træning af aktivitet vil ergoterapeuten guide patienten verbalt og/eller fysisk i forhold til patientens aktivitetsformåen. Træningen tilrettelægges for at understøtte patientens motoriske og processuelle færdigheder. De motoriske færdigheder kan trænes ved aktivitet spisning, hvor patienten rækker frem efter krus, griber omkring bestik og løfter maden til munden.
De processuelle færdigheder kan trænes ved aktivitet øvre ADL, hvor patienten selv tager initiativ til at påbegynde eks. at børste tænder, at vælge korrekte redskaber, anvende redskaber korrekt, som eks. at rede hår med kam og udføre delaktiviteterne i en logisk rækkefølge, som at vaske sig inden tørring.
Ergoterapeuten kan vælge at lade patienten benytte hjælpemidler, som for en periode kan kompensere for nedsat selvstændig aktivitetsformåen.
Træning af aktivitetsformåen bygger på ekspertvurdering (14) og konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter (Level 5). Anvendelse af hjælpemidler bygger på konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter (Level 5).
3.5.2.2 Genopbygge eller udvikle personlige faktorer og kropsfunktioner
Formålet med træning af aktivitet kan også være at forbedre kropsfunktioner og personlige faktorer. Ergoterapeuten vælger i samarbejde med patienten en aktivitet, som typisk vil være en mindre P-ADL aktivitet. Aktiviteten vil dog kunne variere fra småaktiviteter hos den sengeliggende patient til mere krævende og komplekse aktiviteter inden for P-ADL og/eller I-ADL hos patienter med højere aktivitetsformåen.
Træning af aktivitet kan eksempelvis indebære spisetræning hvor patienten med nedsat funktion over hånden skal spise et måltid med kniv og gaffel for at træne gribefunktion og styrke i hånden.
Ergoterapeuten graduerer kontinuerligt aktiviteten for at sikre, at patienten træner inden for nærmeste udviklingszone (13). Aktiviteten kan eksempelvis gradueres ved at patienten selvstændigt skærer maden ud.
I forbindelse med træning af aktivitet vil ergoterapeuten efter behov guide patienten verbalt og/eller fysisk alt efter patientens aktivitetsformåen.
Ergoterapeuten kan vælge at lade patienten benytte hjælpemidler, som for en periode kan kompensere for nedsat selvstændig aktivitetsformåen.
3.5.2.2 Træning af facio-orale dysfunktioner til patienter med cuffet, afcuffet eller glat trachealtube:
Formålet er at undgå de- og hypersensibilisering i ansigt, mund og svælg samt øge kvaliteten af synkebevægelsen og øge spontan synkning af spyt ved hjælp af stimulering af sensibilitet og motorik i munden.
Træning af facio-orale funktioner i den akutte fase bedrer patientens evne til at spise, drikke samt kommunikere såvel verbalt som nonverbalt (6). Ergoterapeutens mål er, i samarbejde med det tværfaglige team, at forebygge, at patienten fejlsynker og på den baggrund udvikler aspirationspneumoni.
Ved patienter som enten er ekstuberet, cuffet, afcuffet eller har glat trachealtube har ergoterapeuten fokus på patientens udgangsstilling i forbindelse med indtagelse pr. os (10). Patienter der ikke har fuld hovedkontrol, lejres liggende på siden, halvsiddende i sengen eller på briks. Hvis muligt mobiliseres patienten til siddende i komfortkørestol. Det er dog vigtigt, at patienten har tilstrækkelig stabilitet i truncus, og at patientens hovedstilling støttes i nødvendig grad, så nakken er i neutralstilling (6).
Den ergoterapeutiske behandling har derudover fokus på stimulering af ansigt, mund og svælg samt træning af synkebevægelsen. Herudover er der fokus på stimulering af mund og svælg ved LISA-behandling (15).
Det tilstræbes at personalet på afdelingen suger minimum en gang i vagten over cuffen via suctionaid funktionen. Hvis der er over 20 ml. sekret/mundvand pr. døgn, betragtes det som insufficient synkefunktion af eget mundvand. Ved usikkerhed om patientens synkefunktion samt usikkerhed om hvorvidt patienten er klar til at forsøge afcuffning, undersøger ergoterapeuten synkefunktionen med en Blue Dye Test (Bilag 2). Testen anvendes som led i den samlede vurdering af, hvorvidt patienten er klar til påbegyndelse af afcuffningsprocessen, samt om patienten er klar til at indtage mad og væske pr. os. Der undersøges yderligere, om der er behov for modificering af konsistensniveauet af mad og væske (6,8).
Ergoterapeuten anbefaler altid en clinicalfeed ernæringssonde, som er en tynd ernæringssonde. Ved længerevarende behov for ernæringssonde anbefales PEG-sonde, hvis anlæggelse af denne vurderes lægeligt forsvarligt.
Behandlingen bygger på konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (level 5).
3.5.2.3 3.5.2.4 Træning af sensoriske og motoriske færdigheder
Formålet med træningen er at forbedre de kropsfunktioner, som er nødvendige for, at patienten kan udføre en specifik aktivitet. Endvidere er formålet, i videst muligt omfang, at højne kvaliteten og effektiviteten af patientens aktivitetsudførelse med henblik på at patienten bliver i stand til at udføre aktivitet hensigtsmæssigt og sikkert. Ergoterapeuten har fokus på at optimere patientens muligheder for og evne til at indhente, sortere og bearbejde sanseinformation fra omgivelserne
I forbindelse med træningen anvender ergoterapeuten forberedende stimulering. Dette for at give patienter med sanseforstyrrelser, såsom nedsat kropsfornemmelse og nedsat sensibilitet, en faciliterende eller beroligende stimulation forinden aktivitet.
Ergoterapeuten anvender eksempelvis børstning, ledapproximation og vægtbæring som forberedende stimulering (16).
Dette trænes gennem berøringsoplevede interaktioner mellem patienten og omgivelserne (17). Patienter med lettere sensoriske forstyrrelser guides fysisk, visuelt og/eller verbalt i hensigtsmæssig inddragelse af OE under aktivitet. Ergoterapeuten træner patientens motoriske forudsætninger for at række, gribe, manipulere og koordinere bevægelser af overekstremiteten gennem sådanne aktiviteter. Ved sværere sensoriske forstyrrelser og ophævet funktion i OE har ergoterapeuten fokus på hensigtsmæssig lejring og sensorisk stimulering af OE.
Træning af motoriske og sensoriske færdigheder bygger på konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (level 5).
3.5.2.4 Tilpassede aktivitet for at kompensere for nedsat aktivitetsformåen.
Formålet med tilpassende aktivitet er at kompensere for patientens nedsatte aktivitetsformåen, så patienten kan udføre meningsfulde daglige aktiviteter med størst mulig selvstændighed.
Ergoterapeuten vælger denne intervention, hvis hverken den generhvervende eller den genopbyggende intervention forventes eller har vist sig at resultere i forbedret aktivitetsudførsel. Interventionen foregår ved at ergoterapeuten sammen med patienten planlægger og gennemfører aktiviteter med fokus på at kompensere for patientens nedsatte aktivitetsformåen.
Relateret til patientens nedsatte aktivitetsformåen vurderer ergoterapeuten kontinuerligt behovet for hjælpemidler og udvælger, tilpasser og afprøver disse med fokus på hensigtsmæssig anvendelse.
Relevante hjælpemidler i den akutte fase er oftest komfortkørestol, specialbord, trygaflastende puder, bade/toiletstol, forflytningshjælpemidler, specialbestik samt andre småhjælpemidler.
Relateret til patientens nedsatte aktivitetsformåen kan ergoterapeuten vælge at tilpasse og afprøve alternative redskaber som eksempelvis elektrisk tandbørste i stedet for almindelig tandbørste, hårbørste i stedet for kam eller en klud i stedet for en svamp.
De kompenserende strategier retter sig mod at kompensere for nedsatte motoriske og procesmæssige færdigheder eller kognitive dysfunktioner.
Kompenserende strategier ift. nedsatte motoriske og procesmæssige færdigheder kan være:
• Ændring af de fysiske og sociale omgivelser ved at udføre øvre-ADL siddende i komfortkørestol på stuen.
• Undervisning i en forenklet måde at udføre en given aktivitet på. Eks. instruere i at placere tandbørsten på bord, således at der kan anvendes to hænder til at trykke tandpasta ud på tandbørsten.
• Brug af hjælpemidler som eks. at benytte specialbestik ved måltidet.
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Ergoterapeuten koordinerer i samarbejde med det tværfaglige team den tværfaglige indsats med henblik på at sikre, at alle faggrupper arbejder ud fra fælles målsætninger.
I slutningen af forløbet konfererer det tværfaglige team omkring den videre plan for overflytning og genoptræning. Der kan i forbindelse med overflytning til stam. afd. afholdes tværfaglige konferencer.
Ved behov for yderligere udredning af sproglige deficits kan ergoterapeuten henvise til logopæd.
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Lægen tager stilling til, hvornår overflytning til stamafdeling er relevant. Der laves en tværfaglig vurdering af genoptræningspotentiale og -behov ved overflytningen. I forbindelse med overflytningen sendes overflytningsmail til de respektive ergoterapeuter tilknyttet patientens stamafdeling, hvor den ergoterapeutiske indsats skal forsætte. Overflyttes patienten til andet sygehus, vil der efter et længere forløb med ergoterapeutisk intervention blive udarbejdet et statusnotat i Clinical Suite - oftest i samarbejde med fysioterapeuten.
4. Referencer
1. Törnquist K, Sonn U. ADL-Taxonomin® – en bedömning av aktivitetsförmåga. 4.0. Sveriges Arbetsterapeuter´s forlag; 2017. 68 p.
2. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Clinical review: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Crit Care. 2008;12(6):238.
3. Fisher A. OTIPM – En model for planlægning og implementering af top-til-bund, klientcentreret og aktivitetsbaseret interventioner. 1st ed, 3. Wæhrens E, editor. København: Munksgaard Danmark; 2018. 224 p.
4. ETF.dk. ADL-Taxonomi [Internet]. 2021. Available from: https://www.etf.dk/ergoterapi-og-politik/adl-taxonomi
5. Fisher A. Assessment of Motor and Process Skills, Volume 1. : Developm. Three Star Press inc.; 2012.
6. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg. 2. udgave,. Kbh.: Munksgaard Danmark; 250 p.
7. Universitetshospital RNA. Tværfaglig basal indsats til tidlig opsporing af patienter med øvre dysfagi på Aalborg Universitetshospital og den efterfølgende indsats til disse patienter [Internet]. Pri-dokument. 2021. Available from: https://pri.rn.dk/Sider/31569.aspx
8. KLINISKE RETNINGSLINJER CENTER, CLEARINGHOUSE. Klinisk retningslinje for modificeret kost og væske til voksne (≥18 år) personer med øvre dysfagi [Internet]. 01.09. 2016 [cited 2021 Apr 14]. Available from: https://cfkr.dk/media/355159/kr_modificeret_kost_og_drikke_revideret_version_september_2016-1.pdf
9. DANSK APOPLEKSIREGISTER. Datadefinitioner Screening for dysfagi Gugging Swallowing Screen (GUSS) [Internet]. 2012. Available from: https://www.rkkp.dk/siteassets/de-kliniske-kvalitetsdatabaser/databaser/apopleksi/ny-apopleksi/bilag-6-screening-for-dysfagi-guss.pdf
10. Retningslinje for trakealtuber. [Internet]. Regionshospitalet Hammel Neurocenter. 2008. Available from: https://www.hospitalsenhedmidt.dk/siteassets/hammel-neurocenter/downloads/links-retningslinier/retningslinie-trakealtube-version-5--2008.pdf
11. Olsen B, Dahl T, Andresen M, Gammeltoft B, Hansen CS. Apopleksiundersøgelse APUS. Et grundlag for ergoterapeutisk arbejde. [Internet]. Haslev; Report No.: 6. udgave. Available from: https://www.e-apus.dk/2/om-e-apus.aspx
12. Fisher A, Marterella A. Powerful practice – A model for Authentic Occupational Therapy. Center for Innovative OT Solutions. 2019.
13. Borg T, Runge U, Tjørnov J. Basisbog i Ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2nd ed, editor. Munksgaard Danmark; 2008.
14. Kress JP. Clinical trials of early mobilization of critically ill patients. Crit Care Med. 2009 Oct;37(10 Suppl):S442-7.
15. Materiale fra temadag med ergoterapeut Vibeke Louise Funch Madsen, tilknyttet Hammel Neurocenter.
16. Martin UJ. Whole-body rehabilitation in long-term ventilation. Respir Care Clin N Am. 2002 Dec;8(4):593–609.
17. Winkelman C. Inactivity and inflammation: selected cytokines as biologic mediators in muscle dysfunction during critical illness. AACN Clin Issues. 2004;15(1):74–82.
5. Bilag
1. Flowchart – synketest/dysfagiscreening
2. Blue Dye Test
