Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Akut beroligende medicin

Beskrivelse

Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe

Retningslinjen er rettet mod indlagte patienter i børne-, ungdoms-, voksen- og ældrepsykiatrien, der udviser:

  • • Rastløshed, uro (agitation) eller angst, som ikke er led i en abstinenstilstand, hvor patienten bliver til fare for sig selv eller andre, eller hvor patienten er forpint

  • • Udadreagerende adfærd eller nærliggende risiko herfor, hvor medicinering er nødvendig for at minimere anvendelsen af (anden) tvang

I det følgende vil vi sammenfatte ovennævnte som uro/angst.

 

Fremgangsmåde

Akut beroligende medicin er p.n. medicin, som gives i akutte situationer. Akut beroligende medicin ordineres enten som engangsordinationer eller som p.n.-ordination med tidsbegrænsning til få dage, der kun gælder, mens patienten er indlagt. Ved behov for p.n.-ordination i længere tid reguleres i stedet i den faste medicin (basisbehandling) af behandlende læge. Akut beroligende medicin gives enten i form af benzodiazepiner eller antipsykotika.

Vær opmærksom på, hvordan det akutte præparatvalg interagerer med patientens øvrige medicin, og om der er et kendt misbrug. For farmakokinetiske interaktioner se Interaktionsdatabasen, men overvej også farmakodynamiske interaktioner, herunder QT-forlængelse og samlet anti-kolinerg belastning. Er du i tvivl, så overvej kontakt til Klinisk Farmakologisk Enhed (KFE)

Specielt om benzodiazepiner:

  • • Som benzodiazepiner vælges primært tbl.Oxapax (oxazepam), pga. en relativt hurtigt indsættende effekt og pga. en passende virkningstid (nogle timer). Såfremt der ønskes en længere virkningstid bør Rivotril (clonazepam) foretrækkes. Ifald peroral behandling med benzodiazepin ikke kan gennemføres og medicinen administreres under tvang bør der anvendes inj. Midazolam (midazolam) (i.m. eller i.v.). Rivotril (clonazepam) bør ikke anvendes i. m., idet der herved kan opstå lokale muskelnekroser.

  • • Senest ved udskrivelse seponeres benzodiazepiner eller der aftales udtrapningsplan herfor (se i øvrigt Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler). Behandlingsplan og udtrapningsplan formidles ved udskrivelsen til egen læge i epikrisen.

 

Specielt om antipsykotika:

  • • Antipsykotika foretrækkes hvis angsten/uroen opstår i relation til psykotiske eller maniske symptomer. Hvis patienten allerede er i behandling med et antipsykotikum, er det hensigtsmæssig at vælge dette præparat. Man kan fx fravige fra denne regel, hvis den beroligende medicin bør gives som i.m. injektion, og hvis basisbehandlingen ikke findes i denne formulering. Af og til anvendes visse antipsykotika i sederende (og ikke antipsykotisk) øjemed, fx anvendes Truxal (chlorprothixen) eller Seroquel (quetiapin) ofte på denne måde, og gives i så fald i beskedne og ikke antipsykotiske doser. I fald patienten har et misbrug, foretrækkes denne behandling ofte frem for benzodiazepin.

  • • Hvis antipsykotika, givet som akut beroligende medicin, anvendes i antipsykotiske doser ud over flere døgn bør det overvejes om dette i realiteten er/ bør være en basisbehandling.

  • • Antipsykotika bør ikke anvendes ved abstinens/delir efter ophør med alkohol eller benzodiazepiner, idet krampetærskelen herved yderligere kan nedsættes. For behandling af disse tilstande henvises til vejledning om behandling af abstinens/delir efter ophør med alkohol eller benzodiazepin (under udarbejdelse).

  • • I særlige tilfælde kan man anvende kombinationen af et benzodiazepin og et antipsykotikum (givet i antipsykotiske doser) som akut beroligende medicin. I så fald bør speciallæge i psykiatri inddrages. Man skal være forsigtig ved anvendelsen af et sederende antipsykotikum i kombination med et benzodiazepin pga. risiko for udtalt sedation. Dette gælder også, hvis et benzodiazepin tillægges et sederende antipsykotikum givet som basisbehandling, fx Leponex (clozapin).

Ved vurdering af risiko for bivirkninger skal der rettes særlig opmærksomhed på den samlede dosis af fast og p.n.-medicin.

Vedrørende dosering af de enkelte præparater henvises til pro.medicin.dk. For uddybende informationer henvises til produktresumeet på produktresume.dk.

Særligt om Cisordinol-Acutard

Vær opmærksom på at Cisordinol-Acutard (zuclopenthixolacetat) har en relativt sen indsættende virkning (virker 2-6 timer efter injektion).

Inden indgivelse af Cisordinol-Acutard (zuclopenthixolacetat) skal man sikre sig, at stoffet er tålt, enten i form af en testdosis givet som tbl. Cisordinol (zuclopenthixol) eller ved at sikre sig, at patienten tidligere har været i behandling med Cisordinol. Anvendelsen af Cisordinol-Acutard (zuclopenthixolacetat) skal begrundes i journalen fx med henvisning til gentagne behov for akut behandling over de sidste døgn.

 

Særligt om patienter i Metadon behandling

  •  Der er øget risiko for komplikationer ved samtidig behandling med Metadon (methadon) og antipsykotika og/eller benzodiazepiner. Kombinationsbehandling skal derfor nøje overvejes, og såfremt der findes behov herfor, monitoreres der med EKG efter klinisk vurdering.

Ligeledes skal der udvises generel tilbageholdenhed med akut beroligende behandling med antipsykotika og/eller benzodiazepiner til patienter, der allerede er i behandling med Metadon (methadon) (eller som kan have indtaget Metadon (methadon) på egen hånd). Dette gælder i særlig grad for parenteral behandling med akut beroligende medicin.

Hvis det skønnes nødvendigt at en patient, der får Metadon (methadon), skal behandles med akut beroligende medicin (antipsykotika og/eller benzodiazepiner), skal patienten observeres med fast vagt så længe den akutte behandling foregår. Man skal være opmærksom på halveringstiderne/eliminationen af de enkelte præparater herunder antidot. I forbindelse med den faste vagt skal der være adgang til Rubens ballon og antidot, hvor en sådan findes. I hver vagt revurderes observationsniveauet af læge og ansvarshavende sygeplejerske/kontaktperson.

 

Akut beroligende medicin med tvang

Der stilles krav om:

  • • At patienten er meget urolig jf. psykiatrilovens § 17, stk. 2

  • • At mindstemiddelsprincippet jf. psykiatrilovens § 4 er iagttaget:

    • Ved at patienten forinden om muligt er tilbudt medicin til frivillig indtagelse og

    • Ved at personalet om muligt forinden forgæves har forsøgt at skærme patienten og

    • Ved at personalet om muligt forinden forgæves har forsøgt at tale patienten til ro

  • • At den givne medicin, for så vidt angår præparat, skal være identisk med den forud tilbudte medicin – dog accepteres det at der tilbydes tablet, selvom præparatet gives som injektion.

  • • Dosis skal som udgangspunkt ligge i det rekommanderede interval (pro.medicin.dk), afviges herfra, skal det anføres og begrundes i journalen.

  • • Fastlæggelse af aktuel dosering afhænger af hvad der tidligere er givet patienten (akkumulerede doser) og af om der gives forskellige præparater på samme tid (kombinationsbehandling). En kombinationsbehandling forudsætter, at der journalføres en begrundelse herfor.

  • • Hvis der er behov for gentagne beroligende behandlinger ved tvang, bør der overvejes regulær behandling med tvang.

 

Særlige forhold vedrørende behandlingen af børn og unge

Hos børn gælder det i særlig høj grad, at miljøterapeutiske interventioner kan være effektive imod uro/angst. Miljøterapeutiske interventioner kan f.eks. være:

  • • Fjernelse af angstvoldende stimuli (mørke, lyde, uforudsigelige input, smerter mv.)

  • • Tilstedeværelse af trygge nærværende voksne

  • • Afsøgning af mulige angstvoldende forventninger (skal der ske noget særligt de næste dage f.eks. blodprøver, testning, besøg, udskrivelse)

  • • Skærmning, aktiviteter

  • • Tydelige rammer og forventninger m.v.

Sådanne interventioner bør derfor altid afprøves inden medikamentel behandling overvejes.

Benzodiazepiner bør ikke anvendes pga. risiko for forværring af uroen.
Ingen lægemidler har som godkendt indikation ”akut angst og uro hos børn og unge”.
Risperdal (risperidon) har dog indikationen kortvarig (op til 6 uger) behandling af aggressive adfærdsforstyrrelser hos børn (over 5 år) og unge med nedsat intellektuel funktionsevne eller mental retardering.
Nedenstående er således ”off label”-indikationer, og kræver særlig omhyggelig individuel stillingtagen, efter aftale med behandlingsansvarlig overlæge eller BU-bagvagt.

Akut beroligende medicin anvendes kun i yderst sjældne tilfælde til børn under 8 år.

 

Særlige forhold vedr. behandling af ældre patienter

Akutte psykiatriske symptomer hos ældre har oftest somatisk genese, hvorfor der først/sideløbende bør udredes og behandles for somatiske sygdomme. Patientens medicinliste skal gennemgås mhp. at udelukke medikamenter, der kan fremkalde delir.
Der bør ikke ordineres injektion med antipsykotika til denne patientgruppe.

Som hovedregel: Start med lav dosering og titrer op, da fysisk skrøbelige ældre oftest kun tåler meget små doser fx Risperdal (risperidon) 0,25 mg, hvor fysisk raske tåler 0,5 – 1 mg.

Der henvises til
Nationale Kliniske retningslinjer for demens og medicin og Ugeskrift for Læger 40/2014. Som baggrundsmateriale og vejledning specielt ved dementielle tilstande.
Der bør også udvises særlig opmærksomhed, hvis man mistænker Lewy Body demens, da disse patienter er særdeles følsomme og ofte ikke tåler antipsykotika.

 

Algoritmer

Nedenfor er opstillet 4 forskellige algoritmer for valg af akut beroligende medicin. En algoritme for patienter under 14 år, en for patienter fra 14 til 17 år, en for patienter fra 18 til 65 år og en for patienter over 65 år. Valget af akut beroligende medicin bør i øvrigt ske under hensyntagen til, hvilken behandling patienten er i eller forventes at være i, når den akutte uro/angst er overstået.

I skemaerne nedenfor anvendes betegnelserne 1., 2., 3. og 4. valg. Før man anvender et 2./3.- 4. valgs præparat bør man have anvendt (eller i det mindste nøje overvejet anvendelsen af) et 1. valgs præparat. Hvis der nævnes mere end et henholdsvis 1. og 2. – 3. valgs præparat er disse anført i uprioriteret rækkefølge.

 

Børn under 14 år

Præparatvalg

Ved uro/angst uden psykotiske/maniske symptomer

1.valg

· Tbl. Risperdal (risperidon) 0,25-0,5 mg (evt. som smeltetablet). Kan gentages med mindst 2 timers interval. Max døgndosis 1 mg

· Tbl. Truxal (chlorprothixen) 7,5-15 (25) mg. Kan gentages med mindst 2 timers interval. Max døgndosis 50 mg

 

Ved uro/angst med psykotiske/maniske symptomer eller svær uro/aggression

1.valg

· Tbl. Risperdal (risperidon) 0,25-0,5 mg (evt. som smeltetablet). Kan gentages med mindst 2 timers interval. Max døgndosis 1 mg

· Ved behov for hurtig virkning kan anvendes Zyprexa (olanzapin) 2,5-5 mg (evt. som smeltetablet). Kan gentages med mindst 2 timers interval. Max døgndosis 10 mg

2. valg

i.m. Zyprexa (olanzapin) 2,5–5 mg. Max døgndosis ved injektion 5 mg.

i.m. bør som udgangspunkt kun anvendes, hvis der er behov for akut beroligende medicin med tvang. Vær opmærksom på, at hvis peroral og intramuskulær Zyprexa (olanzapin) anvendes samtidig, tæller den intramuskulære dosis dobbelt i udregning af den samlede døgndosis Zyprexa (olanzapin) (fx 2,5 mg i.m + 5 mg p.o. svarende til 10 mg Zyprexa (olanzapin))

 

 

Unge 14-17 år

Præparatvalg

Ved uro/angst uden psykotiske/maniske symptomer

1.valg

Tbl Oxapax (oxazepam) 7,5-15 mg PN max x 3 (Obs. For paradoks effekt ved patienter med udviklingsforstyrrelser ADHD/Autisme eller mental retardering)·

Tbl. Truxal (chlorprothixen) 15 mg PN, max x 3

2. valg

· Tbl Quetiapin (quetiapin) 25-50 mg PN, max x 4

· Tbl. Zyprexa (olanzapin) 2,5-5 mg PN max x 3 (evt. som smelt)

- inj. Zyprexa (olanzapin) 2,5–5 mg i.m.. Max døgndosis ved injektion 5 mg.

i.m. bør som udgangspunkt kun anvendes, hvis der er behov for akut beroligende medicin med tvang. Vær opmærksom på, at hvis peroral og intramuskulær Zyprexa (olanzapin) anvendes samtidig, tæller den intramuskulære dosis dobbelt i udregning af den samlede døgndosis Zyprexa (olanzapin) (fx 2,5 mg i.m + 5 mg p.o. svarende til 10 mg Zyprexa (olanzapin))

 

Ved uro/angst med psykotiske symptomer eller svær uro/aggression

1.valg

· Tbl Quetiapin (quetiapin) 25-50 mg PN, max. x 4

· Tbl. Zyprexa (olanzapin) 2,5-5 mg PN max. x 3 (evt. som smelt)

2. valg

· Tbl. Abilify (aripiprazol) 2.5-10 mg PN max x 3 (evt. som smelt)

- Inj. Zyprexa (olanzapin) 2,5-5 mg i.m. PN max. x 3

· Inj. Abilify (aripiprazol) 2.5-10 mg i.m. PN max x 3

i.m. bør som udgangspunkt kun anvendes, hvis der er behov for akut beroligende medicin med tvang. Vær opmærksom på, at hvis peroral og intramuskulær Zyprexa (olanzapin) anvendes samtidig, tæller den intramuskulære dosis dobbelt i udregning af den samlede døgndosis Zyprexa (olanzapin) (fx 2,5 mg i.m + 5 mg p.o. svarende til 10 mg Zyprexa (olanzapin))

3. valg

· Tbl Risperdal (risperidon) 0,25-0,5 mg PN max x 3 (indikation ved nedsat intellektuel funktionsevne eller mental retardering)

 

Akut uro på baggrund af mani

1.valg

· Tbl. Abilify (aripiprazol) 5-10 mg PN max x 3 (evt. som smelt)

· Tbl. Zyprexa (olanzapin) 2,5-5 mg PN max x 3 (evt. som smelt)

Ovenstående evt. i kombination med Tbl. Oxapax (oxazepam) 15 mg PN, max. x 3

2. valg

· Inj. Abilify (aripiprazol) 5-10 mg i.m. PN max x 3

· Inj. Zyprexa (olanzapin) 2,5-5 mg i.m. PN max x 3

i.m. bør som udgangspunkt kun anvendes, hvis der er behov for akut beroligende medicin med tvang

 

 

Patienter fra 18-65 år.

Præparatvalg

Ved uro/angst uden psykotiske/maniske symptomer

1.valg

· Tbl. Lorazepam 1 mg pn max døgndosis 3 mg. Ved svære tilfælde kan dosis øges til 2 mg pn, max døgndosis 8 mg

· Tbl. Seroquel (quetiapin) 25-50 mg pn max døgndosis 200 mg

Ved samtidig ECT-behandling: Tbl. Seroquel (quetiapin) som ovenfor anført. Kan eventuelt erstattes med Phenergan (promethazin) mhp. at undgå polyfarmaci ved patienter der allerede er i antipsykotika behandling.

2.valg

 

· Tbl./smeltetbl. Zyprexa (olanzapin) 5-10 mg pn, max døgndosis 40 mg

· Tbl./smeltetbl. Risperdal (risperidon) 1 mg pn, max døgndosis 6 mg

 

Ved uro/angst med psykotiske/maniske symptomer eller svær uro/aggression

1.valg

· Tbl. Lorazepam 1 mg pn max døgndosis 3 mg. Ved svære tilfælde kan dosis øges til 2 mg pn, max døgndosis 8 mg.

Ved manisk uro kan man med fordel anvende Rivotril (clonazepam)0.5 – 1.0 mg PN pga. den lange virkningstid. Pn max døgndosis 6 mg

· Tbl. Seroquel (quetiapin) 25-50 mg pn max døgndosis 200 mg

Ved samtidig ECT-behandling: Tbl. Seroquel (quetiapin) som ovenfor anført. Kan eventuelt erstattes med Phenergan (promethazin) mhp. at undgå kombination af flere antipsykotika ved patienter der allerede er i antipsykotika behandling.

2.valg

· Tbl./smeltetbl. Zyprexa (olanzapin) 5-10 mg pn, max døgndosis 40 mg

· Tbl./smeltetbl. Risperdal (risperidon) 1 mg pn, max døgndosis 6 mg

3.valg

Inj. Zyprexa (olanzapin) i.m. 5-10 mg. Dosis kan gentages efter 2 timer, max døgndosis 20 mg i max 3 døgn. Vær opmærksom på, at hvis peroral og intramuskulær Zyprexa anvendes samtidig, tæller den intramuskulære dosis dobbelt i udregning af den samlede døgndosis Zyprexa.

· Inj. Abilify (aripiprazol) 9,75 mg i.m. max 3 inj. (gives med mindst 2 times interval) max 30 mg i døgnet.

· Inj. Lorazepam 0,05 mg/kg legemsvægt (samlet døgndosis) fordelt på flere 1-2 mg doser som i.m. Kan evt. gentages efter 2 timer. OBS! Den samlede døgndosis burde ikke overstige 8 mg (inkl. per os. -behandling).

Inj. bør som udgangspunkt kun anvendes, hvis der er behov for akut beroligende medicin med tvang

4. Valg

· Inj. Cisordinol-Acutard (zuclopenthixolacetat) 50-100 mg i.m.

Må kun gives, hvis pt. tidligere har fået og tålt Cisordinol (zuclopenthixol). Kan gentages efter 2-3 døgn. Kan overvejes ved behov for gentagende beroligende medicineringer. Se særlige forholdsregler i afsnittet ovenfor Særligt om Cisordinol-Acutard.. Bagvagten skal altid inddrages.

· Inj. Serenase (haloperidol) 5 mg i.m ad gangen med minimum 1 time mellem hver injektion. Max døgndosis 20 mg Serenase (haliperidol) dgl. som injektion. Der bør så vidt muligt tages EKG før behandlingen. Bagvagten skal altid inddrages. Patienten bør i timerne efter injektionen observeres for dystoni. Ved akut dystoni gives inj. Akineton (biperiden) 5 mg i.m.

 

 

Patienter fra 65 år.

Præparatvalg

Ved uro/angst uden psykotiske/maniske symptomer

1.valg

· Tbl. Oxapax (oxazepam) 7,5 - 15 - (30) mg pn max døgndosis 45- 90 mg

· Tbl. Seroquel (quetiapin) 25-50 mg pn max døgndosis 200 mg. OBS stor risiko for hypotension

Ved samtidig ECT-behandling: Tbl. Seroquel (quetiapin) som ovenfor anført. Kan eventuelt erstattes med Phenergan (promethazin) mhp. at undgå polyfarmaci ved patienter der allerede er i antipsykotika behandling.

2.valg

 

· Tbl./smeltetbl. Zyprexa (olanzapin) 2,5 -5 -(10) mg pn, max døgndosis 20 – (40) mg. OBS risiko for forværring af delir pga. antikolinerg effekt

· Tbl./smeltetbl. Risperdal (risperidon) 0,5 - 1 mg pn, max døgndosis 4 mg

 

Ved uro/angst med psykotiske/maniske symptomer eller svær uro/aggression

1.valg

· Tbl. Oxapax (oxazepam) 7, 5 - 15- (30) mg pn max døgndosis 45 - 90 mg. Ved maniske uro kan man med fordel anvende Rivotril (clonazepam) pga. den lange virkningstid. Rivotril (clonazepam) 0.5-1 mg pn max døgndosis 6 mg

· Tbl. Seroquel (quetiapin) 25-50 mg pn max døgndosis 200 mg. OBS stor risiko for hypotension

Ved samtidig ECT-behandling: Tbl. Seroquel (quetiapin) som ovenfor anført. Kan eventuelt erstattes med Phenergan (promethazin) mhp. at undgå kombination af flere antipsykotika ved patienter der allerede er i antipsykotika behandling.

2.valg

· Tbl./smeltetbl Zyprexa (olanzapin) 2, 5 - 5- (10) mg pn, max døgndosis 20 (-40 mg). OBS risiko for forværring af delir pga. antikolinerg effekt

· Tbl./smeltetbl Risperdal (risperidon) 0, 5 - 1 mg pn, max døgndosis 4 mg

3.valg

 

· Inj. Abilify (aripiprazol) 4,87mg i.m. max 3 inj. dgl. (gives med mindst 2 times interval) max 15 mg i døgnet·

Inj. Midazolam (midazolam) Initialdosis 2- 5 mg i.m. (evt. gentaget een gang inden for en time) eller 0,5-1 mg i.v. (evt. suppleret med 0,5 mg pn, op til max 3.5 mg inden for de følgende timer).

i.m. bør som udgangspunkt kun anvendes, hvis der er behov for akut beroligende medicin med tvang

4. Valg

· Inj. Cisordinol Acutard (zuclopenthixolacetat) 24 -50 – (100) mg dybt i.m.

Kan gentages efter 2-3 døgn. Må kun gives, hvis pt. tidligere har fået og tålt Cisordinol (zuclopenthixol). Kan overvejes ved behov for gentagende beroligende medicineringer. Se særlige forholdsregler i afsnittet ovenfor Særligt om Cisordinol-Acutard.. Bagvagten skal altid inddrages.

· Inj. Serenase (haliperidol) 2,5 - 5 mg i.m. ad gangen med minimum 1 time mellem hver injektion. Max 10 – (20) mg Serenase (haliperidol) dgl. som injektion. Der bør så vidt muligt tages EKG før behandlingen. Bagvagten skal altid inddrages

 

 

Dokumentation

Følgende dokumenteres:

  • • Indikation for ordination samt præparatnavn dokumenteres i EPJ samt i medicinmodulet.

  • • Forventet varighed af behandlingen enten med seponeringstidspunkt eller tid for evaluering

  • • Information givet til patienten om indikation, virkning, bivirkning samt forventet varighed af behandlingen

  • • Observationer af effekt og bivirkninger, herunder vurdering af faldrisiko, BT/P og EKG, hvor dette er relevant.

Ansvar

Klinikledelsen har ansvaret for at retningslinjen implementeres.

Ordination af akut beroligende medicin er et lægeligt ansvar.

Plejepersonalet har ansvaret for observationer af symptomer til brug for indikation for ordinationen, opfølgning af virkning og bivirkninger.

 

Formål

Formålet med retningslinjen er at sikre, at patienter, der lider af eller udviser akut angst/uro, får den bedst mulige behandling med henblik på at dæmpe symptomerne. Herunder at optimere virkning og minimere bivirkning ved behandling.

 

Referencer