Beskrivelse
Patientgruppe
Indlagte patienter i børne- og ungdoms-, voksen- og ældrepsykiatrien, der udviser:
• Agitation (tilstand præget af uro, anspændthed og aggressivitet)
• Forpinthed)
• Udadreagerende adfærd eller akut og nærliggende risiko herfor, hvor medicinering er nødvendig for at afdæmpe farlighed og forebygge/minimere anvendelsen af tvang
Ved abstinenstilstande og stofudløst psykose (udløst af centralstimulantia) behandles udelukkende med benzodiazepiner, dog kan ved alkoholabstinens anvendes barbiturat, jf. instruks.
Fremgangsmåde
Akut beroligende medicin ordineres som enten engangsordinationer eller som p.n.-ordinationer med tidsbegrænsning til få dage. Der anvendes enten benzodiazepiner eller antipsykotika under hensyntagen til mulige interaktioner og eventuelt misbrug.
Med mindre tungtvejende grunde forhindrer det, følges patientens forhåndstilkendegivelse
For farmakokinetiske interaktioner henvises til Interaktionsdatabasen, men farmakodynamiske interaktioner, herunder QT-forlængelse og samlet antikolinerg belastning indgår i vurderingen.
Vedrørende dosering og uddybende information henvises til dokumentets referencer.
Den samlede behandling revurderes altid ved behov for længerevarende p.n.-ordination og når den akutte tilstand er aftaget.
Specielt om benzodiazepiner:
• Vær opmærksom på risiko for respirationssuppression
• Læge tilkaldes mhp vurdering af evt brug af flumazenil, hvis respirationsfrekvensen falder til under 10/min eller saturation under 92 %. (Man skal være opmærksom på flumazenils korte halveringstid, der medfører, at den antagonistiske effekt kan ophøre før effekten af benzodiazepin)
• Senest ved udskrivelse seponeres benzodiazepiner eller der aftales udtrapningsplan herfor). Behandlingsplan og udtrapningsplan formidles ved udskrivelsen til egen læge i epikrisen.
Specielt om antipsykotika:
• Antipsykotika foretrækkes, når akut agitation opstår i relation til psykotiske eller maniske symptomer. Hvis patienten allerede er i behandling med et antipsykotikum, er det hensigtsmæssig at vælge dette præparat, hvis det findes i rette formulering. Dog bør patienter med debuterende psykose initialt behandles med benzodiazepin.
• Visse antipsykotika kan anvendes i sederende (og ikke antipsykotisk) øjemed, fx quetiapin 25-50 mg, max x 4, men skal seponeres, når den akutte fase er overstået.
• Hvis antipsykotika, givet som akut beroligende medicin, anvendes i længere tid i antipsykotiske doser bør det overvejes, om dette evt. skal ændres til en basisbehandling.
• Antipsykotika bør ikke anvendes ved abstinens/delir efter ophør med alkohol eller benzodiazepiner, idet krampetærskelen herved yderligere kan nedsættes.
• I særlige tilfælde kan man anvende kombinationen af et benzodiazepin og et antipsykotikum som akut beroligende medicin. I så fald bør speciallæge i psykiatri inddrages. Man skal være særligt forsigtig ved anvendelsen af et sederende antipsykotikum i kombination med et benzodiazepin pga. risiko for udtalt sedation, også når et benzodiazepin tillægges et sederende antipsykotikum givet som basisbehandling, clozapin, olanzapin m.fl.
Der bør udvises særlig forsigtighed ved kombination af parenteral behandling med antipsykotika og benzodiazepiner (obs: parenteral benzodiazepin og parenteral olanzapin må IKKE kombineres)
Har man behov for at give im Lorazepam efter im Olanzapin, må det tidligst ske efter 1 time.
Har man behov for at give im Olanzapin efter im Lorazepam, må det tidligst ske efter 2 timer.
Ved vurdering af risiko for bivirkninger skal der rettes særlig opmærksomhed på den samlede medicindosis.
Særligt om zuclopenthixolacetat (Cisordinol-Acutard)
Præparatet kan anvendes til akut agitation med psykotiske symptomer, hvor der ønskes en protraheret virkning af én til to døgns varighed, og hvor gentagne injektioner med beroligende medicin har været nødvendig.
Vær opmærksom på at zuclopenthixolacetat har en relativt sen indsættende virkning (virker 2-6 timer efter injektion).
Inden indgivelse af zuclopenthixolacetat skal man sikre sig, at præparatet er tålt, enten i form af en testdosis givet som tbl. zuclopenthixol eller ved at sikre sig, at patienten tidligere har været i behandling med zuclopenthixol.
Anvendelsen af zuclopenthixolacetat skal konfereres med bagvagt og begrundes i journalen f. eks med henvisning til gentagne behov for akut behandling over de sidste døgn.
Særligt om haloperidol
Bør kun anvendes ved forudgående EKG grundet risiko for arytmier. Kræver særlig observation grundet risiko for udvikling af ekstrapyramidale bivirkninger herunder især akut dystoni.
Særligt om patienter i metadonbehandling
Der er øget risiko for komplikationer ved samtidig behandling med metadon og antipsykotika og/eller benzodiazepiner, pga farmakodynamiske interaktioner (QTC-forlængelse og sedation)
Hvis det skønnes nødvendigt, at en patient, der får metadon, eller som kan have indtaget metadon på egen hånd, behandles med akut beroligende medicin (antipsykotika og/eller benzodiazepin), skal patientens respiration observeres intensivt, så længe behandlingen foregår. Der bør endvidere monitoreres med EKG efter klinisk vurdering.
Man skal være opmærksom på halveringstiderne af de enkelte præparater herunder antidot. I forbindelse med intensiv observation skal der være adgang til Rubens ballon og antidot. I hver vagt revurderes observationsniveauet af læge og ansvarshavende sygeplejerske/kontaktperson.
Akut beroligende medicin med tvang
Der stilles krav om:
• At patienten er meget urolig jf. psykiatrilovens § 17, stk. 2
• At mindstemiddelsprincippet jf. psykiatrilovens § 4 er iagttaget:
• Ved at patienten forinden om muligt er tilbudt medicin til frivillig indtagelse og
• Ved at personalet om muligt forinden forgæves har forsøgt at skærme patienten og
• Ved at personalet om muligt forinden forgæves har forsøgt at tale patienten til ro
• At den givne medicin skal være identisk med den forud tilbudte medicin – dog accepteres det, at der tilbydes tablet, selvom præparatet gives som injektion.
• Dosis skal som udgangspunkt ligge i det rekommanderede interval (pro.medicin.dk). Afvigelse herfra skal anføres og begrundes i journalen.
• Fastlæggelse af aktuel dosering afhænger af, hvad der tidligere er givet patienten (akkumulerede doser) og af, om der gives forskellige præparater på samme tid (kombinationsbehandling). En kombinationsbehandling forudsætter, at der journalføres en begrundelse herfor.
• Hvis der er behov for gentagne beroligende medicin med tvang, bør der overvejes indikation for påbegyndelse af tvangsbehandling.
Særlige forhold vedrørende behandlingen af børn og unge
Akut beroligende medicin anvendes kun i yderst sjældne tilfælde til børn under 8 år.
Miljøterapeutiske interventioner som forudsigelighed, struktur i dagligdagen og nærværende trygge voksne bør være en del af den almindelige daglige behandlingsindsats, som udføres af plejepersonalet, ligesom mulighed for skærmning eller aktiviteter til afledning af negative tanker skal tilbydes, når der er behov herfor.
Man bør kun anvende medicin til børn og unge i de tilfælde, hvor der trods vanlige tiltag ikke har den ønskede effekt. Man bør altid lave forhåndstilkendegivelser forud for alle indlæggelser, gerne som et dynamisk dokument, personalet og barnet/den unge kan anvende og rette til undervejs ved behov herfor. Det er vigtigt at inddrage viden fra og om barnet/den unge og deres forælder/kontaktperson eller anden kendt voksen om, ift, hvad der er virksomt, hvis der skulle komme situationer, hvor barnet bliver angst, opkørt og uroligt.
Når børn er indlagte, vil den ene forælder også oftest være til stede med medindlagt, hvorfor deres viden og erfaring fra beroligende tiltag afprøves.
Ved de lidt ældre børn og unge kan det være, at de har erfaringer fra tidligere og hvor man kan aftale, hvad personalet kan reagere på for at hjælpe, hvis den unge ikke selv kan give udtryk for ubehag/uro, såkaldte triggerpunkter.
Dette kan anføres på skema på stuen, så alle let kan finde triggerpunkter og derfor ved, hvad der kan være brug for at særlig opmærksomhed.
Ved behov for akut beroligende medicin er det væsentligt, at man bagefter gennemgår hændelsen sammen med barnet/den unge og forældre, og dermed afsøge baggrunden for adfærden mhp forebyggelse, dette uanset, om der var anvendelse af tvang eller ej.
Præparatet skal anvendes indenfor præparat-godkendelsen. Dette er i særlig grad relevant for børn og unge, hvor flere af præparaternes godkendelser har aldersgrænser eller kun gælder særlige diagnoser (se algoritmen). Afvigelse fra denne regel (herunder al anvendelse af quetiapin og olanzapin) skal konfereres med bagvagt, og der skal laves grundig dokumentation om overvejelserne bag.
Særlige forhold vedr. behandling af ældre patienter
Akutte psykiatriske symptomer hos ældre har ofte somatisk genese, hvorfor der først/sideløbende bør udredes og behandles for somatiske sygdomme. Patientens medicinliste skal gennemgås med henblik på at ude- lukke medikamenter, der kan fremkalde konfusion, agitation eller delir, jfr. instruks.
Behandling af ældre (over 65 år og demente) skal varetages med forsigtighed. Patienterne skal som udgangspunkt behandles med doser svarende til ¼ - ½ af de anførte doser for voksne.
Der bør udvises særlig opmærksomhed, hvis man mistænker Lewy Body demens eller demens ved Parkinsons sygdom, da disse patienter er særdeles følsomme og ofte ikke tåler antipsykotika. (Quetiapin KAN anvendes i små doser, mens haloperidol er kontraindiceret)
Der kan være patienter over 65 år med skizofreni eller bipolær lidelse, der ud fra gældende algoritme underbehandles, hvorfor man i behandlingen af disse kan anvende højere doser, evt efter konference med relevant regionsfunktion.
Algoritmer
Der er vedlagt 3 algoritmer/ actioncards for valg af akut beroligende medicin:
Følgende dokumenteres:
• Indikation for ordination samt præparatnavn dokumenteres i journal samt i medicinmodulet.
• Forventet varighed af behandlingen enten med seponeringstidspunkt eller tid for evaluering
• Information givet til patienten om indikation, virkning, bivirkninger samt forventet varighed af behandlingen
• Observationer af effekt og bivirkninger, herunder vurdering af faldrisiko, BT/P og EKG, hvor dette er relevant.
Ansvar
Klinikledelsen har ansvaret for at retningslinjen implementeres. Ordination af akut beroligende medicin er et lægeligt ansvar.
Plejepersonalet har ansvaret for observationer af symptomer til brug for indikation for ordinationen, op fulgt af vurdering af effekt og evt. bivirkninger.
Formål
Formålet med retningslinjen er at sikre, at patienter, der lider af eller udviser akut angst/uro, får den bedst mulige behandling med henblik på at dæmpe symptomerne og forebygge tvang. Herunder at optimere effekt og minimere bivirkning ved behandling.
Referencer
