Neurointervention - Interventionsbehandling af refraktær cerebral vasospasme med Nimodipine
Den traditionelle behandling/profylakse af akut cerebral vasospasme (CV) er peroral eller intravenøse Nimodipin. En mindre gruppe patienter responderer ikke på den behandling. Hos patienter, der udvikler symptomer på cerebral iskæmi, på trods af behandling med nimodipin, kan inddragelse af kontinuerlig lokal intra-arteriel infusion af nimodipin (Continuous local intra-arterial nimodipine infusion, CLIAN) overvejes og/eller angioplasty. Der skal foreligge verificeret CV enten ved transkranial Doppler med en gennemsnitlig strømningshastighed i den midterste cerebrale arterie (MCA) højere end ca.160 cm / sek eller ved stigning i den gennemsnitlige strømningshastighed på mere end 50% inden for 24 t. eller cerebral CTA med perfusionskanning.
Indikation for interventionsbehandling stilles af neurokirurg, NOTIA læge og speciallæge i neurointerventions-radiologi.
Undersøgelse og behandling foregår altid i intravenøse sedation og lokal anæstesi eller GA .
Teknik:
• | Der anlægges 6 FR sheath i højre arterie femoralis og med 4 FR diagnostisk kateter gøres bilateral carotis- og vertebralis arteriografi, til fastlæggelse af CV-udbredelse. Kateteret efterlades i carotis interna med flush (1 l NaCl + 5000 IE Heparin). |
• | Der anlægges 6 FR (evt. 5 FR) Envoy eller Neuron guidekateter i arteria carotis interna (helt op under basis cranii) på den side, hvor der er højeste karakter af CV. Hvis CV er signifikant bilateral og klinisk evaluering, ikke har påvist unilaterale symptomer, kan terapi være på begge sider, udføre kontralateralt transfemoral kateterisering og selektiv kateterisering af anden arteria carotis interna. Kateteret efterlades i carotis interna med flush (1 l NaCl 0.9% + 5000 IE Heparin). |
• | Der anlægges mikrokateter med mikroguide 0,014” op i relevant t-bifurkatur (MCA/ACA). Der kontrolleres med a-grafi via kateter i carotis interna. |
• | Når mikrokateteret er på plads, der gives 0,5 ml bolus for at fylde mikrokateteret der blandes. 10 -20 ml (2-4 mg) Nimodipine i alt (uni- eller bilateralt) i 10-20 min. |
• | OBS. – først virkning efter ca. 10 min. |
• | CLIAN Nimodipin sættes til kontinuerlig injektion med 2 ml/time = 0,4 mg Nimodipine /time unilateralt eller 1,5 ml/time =0,3 mg Nimodipine bilateralt. Infusionen fortsættes på afdelingen til næste dags kontrol-arteriografi. |
• | Højre lyske (plus venstre lyske i tilfælde af bilateral behandling): Envoy eller Neuron kateteret efterlades i arteria carotis interna med flush med Heparin (1 l NaCl + 5000 IE Heparin), og mikrokatetret efterlades i t-bifurkatur (med Nimodipin-infusionen). Det hele fikseres på låret og pakkes sterilt ind. |
Det er vigtigt, at der ikke sker misplacering af de efterladte katetre. |
• | Sheathen i arterie femoralis pakkes sterilt ind og efterlades med flush: Heparin (5 IU/ml) i Natriumklorid 0,9% saltvand i en infusionshastighed på 40 ml/t for at forhindre kateterobstruktion eller trombeansættelse skal gives. Således er den daglige dosis af IV Heparin under 5 000 IU |
Patienten skal have intrakraniel Doppler kontrol hver 12 time. Blodtrykket skal kontrolleres under behandlingen, hvis hypotensionens infusionshastighed kan reduceres.
Efter 24 timer (20 – 28 timer) skiftes den efterladte sheath i arterie femoralis over en ny guide og der gøres kontrol-arteriografi i relevante kar. Hvis vasospasme reduceres betydeligt, og kliniske symptomer forbedres, afsluttes behandlingen. Ellers fortsættes yderlig i 24 timer. Der kan eventuel foretages justering af mikrokateterets placering. Det diagnostiske kateter fjernes og sheathen efterlades igen uden flush.
Ny kontrolarteriografi efter 24/48 timer efter skift af sheath eller via eksisterende sheath kan udføres.
Der fortsættes under og efter CLIAN-behandling med lavmolekylær Heparin i sædvanlig terapeutisk dosis.
Nimodipine-infusionen skal mærkes med mærkat
Patientens navn og CPR-nr.:
Dato og klokkeslæt:
Infusion: 50 ml Nimodipin
Infusionshastighed: 1 mg/time (15 mcg/kg pr. time, svarende til 5 ml pr. time)
Alternativt Nimodipin kan gives intravenøst via venekateter med en startdosis på 1 mg/time (15 mcg/kg pr. time, svarende til 5 ml pr. time) i de første 2 timer. Hvis patienten tåler lægemidlet godt og ikke har hypotension, kan dosis øges til 2 mg i timen (30 mcg/kg i timen, svarende til 10 ml i timen) efter de første 2 timer eller mindre, hvis det er nødvendigt.
Hvis patientens kropsvægt er mindre end 70 kg eller har hypotension, bør Nimodipin startes med en dosis på 0,5 mg pr. time (2,5 ml opløsning pr. time) eller mindre, hvis det er nødvendigt.
References:
W-S.Cho, H-S. Kang, J.E. Kim et al .Intra-arterial Nimodipine Infusion for Cerebral Vasospasm in Patients with Aneurismal Subarachnoid Hemorrhage.Interventional Radiology, 17; 169-178, 2011
S.Bele, M. A. Prroescholdt, A Hochreiter et al. Continuous intra-arterial nimodipine infusion in patients with severe refractory cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a feasibility study and outcome results. Acta Neurochir. (2015) 157: 2041-2050
N. Logallo, M. L. Bøthun, A.B. Cuttormsen et al. Continuous Local Intra-arterial Nimodipine for the Treatment of Cerebral Vasospasm. Journal of Neurological Surgery Vol.76 No. R 1/2015
S. Ott, S. Jedlicka, S. Wolf et al. Continuous Selective Intra-Arterial Application of Nimodipine in Refractory Vasospasm due to Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Clinical study. Biomed Research International, Vol. 2014, Art. ID 970741, 11 p.
C. Musahl, H. Henkes, Z. Vaida et al. Continuous Local Intra-arterial Nimodipine Administration in Severe Symptomatic Vasospasm after Subarachnoid Hemorrhage. Neurosurgery 2011 68(6); 1541-1547.
Joe M Das; Patrick M. Zito. Nimodipine
Last Update: November 21, 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534870/
Al-Mufti F, Mayer SA, Kaur G, Bassily D, Li B, Holstein ML, Ani J, Matluck NE, Kamal H, Nuoman R, Bowers CA, S Ali F, Al-Shammari H, El-Ghanem M, Gandhi C, Amuluru K. Neurocritical care management of poor-grade subarachnoid hemorrhage: Unjustified nihilism to reasonable optimism. Neuroradiol J. 2021 Dec;34(6):542-551.
