VV-ECMO

Definition af begreber

ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation

CVVHD: Continuous Veno Venous HemoDialyse

VV: veno-venøs

UL: Ultralyd

Formål

Iltning af blodet ved svært lungesvigt.

Metode:

Veno-venøs

• • • VV-ECMO anlægges for at ilte blodet ved svært lungesvigt. Denne metode giver alene respiratorisk, men ingen cirkulatorisk støtte.

  • • Drænerer normalt fra vena femoralis/iliaca via et langt venekateter med spidsen i den øvre del af vena cava inferior, og returnerer oxygeneret blod til vena jugularis interna dx. med spidsen af katetret ved atriet.

  • • Kanyleringen udføres normalt med perkutan teknik.

  • • Veno-venøs er mindre traumatisk end veno-arteriel, og foretrækkes derfor.

• • • ▪ Mindre risiko for blødning (ingen arteriel kanylering).

    • ▪ Mindre risiko ved luftembolier eller koagler fra cirklen.

    • ▪ Ensartet oxygenering af kroppen.

    • ▪ Uændret afterload.

    • ▪ Men: Risiko for recirkulation af det iltede blod, mellem kanylerne i v.cava, og tilbage i cirklen.

Kanylering og opstart af perifert kanyleret ECMO

• • • Lige inden kanylering gives pt. 5.000 IE Heparin iv.

  • • Valg af katetre til VV-ECMO: V.21 i hø.v.Femoralis - A.21 i hø. v. Jugularis.

  • • Katetre pakkes ud til det sterile felt og skylles med Heparin-saltvand 25 IE/ml. Bland 5000 IE (=1ml) Heparin i 200 ml. Træk evt. 5 ml af denne blanding op til heparinisering af slangestykkerne til CVVHD.

  • • Den store hvide dilatator samles først med katetret, efter at den har været anvendt til at dilatere karret med. Husk at sætte ”hæmostase”-proppen på katetret, inden dilatatoren føres ind i katetret. Det kan være en fordel at benytte UL. Efter kanylering skylles katetret med Heparin-saltvand, og der sættes tang på.

  • • Slangerne monteres på katetrene, mens der fyldes op med Heparin-saltvand fra janet-sprøjte. Husk at stramme luer på arteriekanylen, og husk spændebånd.

  • • Se egen procedure for priming af ECMO-systemet: Priming af CPS-sæt med “Benedict”-slangesæt/instruks for priming af Medos-sæt hænger på Deltastream-maskinen.

  • • Pumpen startes på 1500/2000 RPM med tang på outletslangen fra oxygenatoren.

  • • Gas startes på 0,5 L/min, 100% O₂.

  • • Tangen løsnes langsomt, og der cirkuleres de første minutter med 0,5-1 L/min. Derefter øges flow langsomt og gassen justeres.

  • • Katetrene sutureres fast og der lægges forbinding på.

Under ECMO-kørsel

• • • Når ECMO er startet, holdes 2000-4000 RPM på Rotaflow og 6500-8000 RPM på Deltastream.

  • • Som regel kan der hos voksne holdes et blodflow på ca 4 L/min ved 3000-3500 RPM/7000 RPM

  • • Hold øje med temperatur og CO/CI. Udvikler pt. et hyperdynamisk kredsløb, skal blodflowet om muligt øges for at honorere det øgede krav.

  • • Forholdet mellem gasflow (sweepflow: blanding af ilt og atmosfærisk luft) og blodflow startes normalt på 1:2, og bør normalt ikke overstige 2:1. Initialt startes med 100% O_2.

  • • Der stiles generelt mod normale værdier for O₂, CO₂ og pH med visse justeringer, og ofte vil det være nødvendigt at acceptere mindre optimale værdier.

  • • PO₂: Mindste acceptable værdi ordineres i det enkelte tilfælde, men vil ofte være min. 8 kPa.

  • • PCO₂: Ønskes generelt 5-7 kPa under hensyn til at holde normal pH. Hvis pH ikke kan holdes uden ekstreme værdier for CO₂, bør CO₂/H⁺ korrigeres.

  • • pH: Prioriteres frem for CO₂, forudsat at CO₂ holdes i normalområdet, eller højst 7.

  • • pH ønskes ofte til den lave side: 7,30-7,40 af hensyn til iltens frigivelse.

Antikoagulation

• • • Hepariniseringen monitoreres med APTT målinger mindst 4 gange i døgnet.

  • • Når ECMO er etableret, holdes APTT i terapeutisk niveau, der er 60-80 s, ved infusion af Heparin på sprøjtepumpe

  • • Det afventes normalt, at APTT falder til terapeutisk niveau efter anlæggelse, inden Heparin-infusion startes. Der startes normalt med 10 IE/kg/time, eller min. 500 IE/t.

  • • Pga. Heparins vekslende halveringstid (1-2 timer) bør der efter ændret infusionshastighed gå nogle timer, inden der foretages en kontrol APTT-måling.

  • • Heparins antikoagulerende effekt varierer fra individ til individ og ændrer sig ved indgift af plasma, trombocytkoncentrat og ved ændringer i ATIII-niveau. Man bør normalt afvente to APTT-svar, inden man beslutter at ændre heparindosis. Ved blødning vurderes, om heparinbehandlingen evt skal pauseres, eller holdes på minimumsdosis 500 IE/t.

Afvikling

• • • Afvikling af ECMO kan forsøges, når respirator-Fi0₂ er på 0.5 - 0.4.

  • • VV-ECMO aftrappes først på blodflow til ca. 2-2½ L/min, og dernæst reduceres ECMO sweepgas og ECMO-FiO₂. (stadig med respirator-FiO₂ på under 0.5).

  • • Obs! Hvis der er tendens til koageldannelse i oxygenatoren, bør APTT være tilpas høj under afvikling, og flowet ikke reduceres til under 3 L/min.

  • • Når det vurderes, at pt. kan klare sig uden ECMO, afbrydes ECMO sweepgas (slangen afkobles) i en periode (timer), inden ECMO seponeres.

Referencer

Peek GJ, White S, Firmin RK. Serve acute respiratory distress syndrome secondary to acute pancreatitis succesfully treated with extracorporeal membrane oxygenation in three patients. Ann-surg. 1998;227(4):572-4

Stoll C, Haller M, Briegel J et.al. Health-related quality of life. Long term survival in patients with ARDS following extracorporeal membrane oxygenation. Anaesthesist 1998; 47(1):24-9

Levandowski K, Roissaint R, Falke KJ. High survival rate in 122 ARDS patients managed according to clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive care med. 1997; 8: 819-35