Beskrivelse.

Ernæringsinstruks til patienter som opereres for mundhulekræft. Patienterne bør alle betragtes som værende i ernæringsrisiko, da de ikke kan/må indtage pr. os efter operationen.

En del af patienterne har været småtspisende i en periode op til indlæggelsen og operationen. Risiko for re-feeding syndrom gør, at ernæringen gradvis skal øges til det beregnede behov over nogle dage.

Formål

Retningslinjen beskriver den overordnede arbejdsproces og ansvarsfordelingen.

Formålet er, at sikre patienter optimal evidensbaseret klinisk ernæringspraksis, samt at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit fysiske funktionsniveau (aktivitetsniveau) (P)

Ansvarsfordeling (signaturforklaring)

L = lægegruppen; P = plejegruppen; D = diætist

Målgruppe

Patienter, der opereres for mundhulekræft (cancer cavum oris).

Oprettelse af standardplan REG Ernæring og problemorienteret plan.

Der skal oprettes standardplanen: REG Ernæring og ved behov: problemorienteret plan i relation til ”Ernæring” (P).

Ernæringsscreening

Ernæringsscreeningen afgør, om patienten er i ernæringsrisiko. Ernæringsrisiko vurderes på baggrund af ernæringstilstand samt sværhedsgrad af sygdom.

Ernæringstilstand vurderes på baggrund af 3 variabler og udregnes automatisk i EPJ: BMI, nyligt vægttab og estimeret procent nedsat kostindtag. Se Ernæringsrisiko; opsporing, behandling, monitorering og opfølgning hos indlagte patienter på RHN og Aalborg UH

Sværhedsgrad af sygdom vurderes for at afgøre, om patienten har et øget behov for næringsstoffer, da dette stiger med graden af metabolisk påvirkning.

Sværhedsgraden af sygdom, der relaterer sig til patienter, som er opereret i mundhulen.

Grad 1. IDDM, KOL uden ekserbation (uden akut forværring).

Grad 2. Større kirurgiske indgreb, ny tracheostomeret patient og mundhule/mundbundscancer. Den ældre patient med pneumoni, UVI, dehydratio eller dysreguleret diabetes.

Grad 3. Svære infektioner (sepsis), patienter i intensiv terapi

EPJ udregner ud fra oplysningerne om patienten, om patienten er i ernæringsrisiko.

Ernæringsplan

En ernæringsplan består af 3 elementer; beregning af energi og proteinbehov, ordination af kostform samt monitorering, evaluering og justering af kostindtaget.

Beregning af energi- og proteinbehov. Beregningen foregår automatisk i EPJ. Der skal individuelt justeres for sengeliggende / oppegående.

Forundersøgelse eller på MDT-spor i ØNH-ambulatoriet.

• • Patienten ernæringsscreenes og dokumenteres i standardplanen: REG Ernæring.

• • Samtale med patienten vedr. kostens betydning inden operationen og i efterforløbet. Proteinrig kost / ikke at tabe i vægt. Kostvejledning for optimering af patientens ernæringstilstand.

• • Patienten informeres om naso-gastrisk sonde bliver lagt under operationen til brug i den første tid efter operationen (obs evt. fødevare allergier i forbindelse med sondemaden).

• • Informere om og udlevere 15 proteindrikke (3 drikke dagligt i 5 dage før operation).

• • Informere om og udlevere grøn ernæringsrecept.

• • Udlevere ”sort” mappe med diverse pjecer, heri kostpjecerne.

• • Vurdere om patienten er i risiko for refeeding syndrom.

• • Bestille blodprøver inklusiv Blodprøvepakken ”Ernæringsterapi-opstart”, som indeholder følgende: 25-hydroxy-Vitamin D (D3+D2), ALAT, Alb, basisk fosfatase, bilirubin, CRP, fosfat, Hgb, Kalium, Karbamid, INR, Krea, Leu, Mg og Na.

Der tages blodtype og evt. BAC efter ordination.

• • Dokumentere ovenstående i Forberedelse ved forundersøgelse i EPJ (P).

Vurdering af risiko for refeeding syndrom.

• • Før opstart af ernæringsprodukter vurderes om patienten er i risiko for refeeding syndrom. Se Refeeding syndrom. Klinisk instruks for forebyggelse og behandling (rn.dk)

• • Patienter med middel til høj risiko omfatter kronisk underernærede patienter (BMI < 16-18,5), patienter med vægttab > 10-15% de seneste 3-6 måneder og patienter, der har haft lille eller ingen indtagelse af ernæring i mere end 5-10 dage. Desuden er patienter med kronisk alkoholisme, ældre patienter med nedsat funktionsniveau, patienter i behandling med insulin (størst risiko ved dysreguleret diabetes), langvarig diuretika behandling eller kemo-behandling samt patienter med elektrolytforstyrrelse (S-fosfat, S-kalium eller S-magnesium) inden opstart af ernæringsterapi i risiko.

Disse patienter har særlige forholdsregler (L). Blodprøvepakken ”Refeeding syndrom screening” tages sammen med ”ernæringsterapi opstart” på disse patienter inden opstart af ernæringsdrikke eller sondeernæring (P/L).

Tiden før operation.

Patienter anbefales at drikke 3-5 ernæringsdrikke (højt proteinindhold) dagligt i 5 dage før operationen. Ved patienter med risiko for refeeding sker der ikke noget ved at anbefale 3 ernæringsdrikke dagligt før operationen. Ofte kan patienten i risiko for refeeding ikke indtage de 3 ernæringsdrikke dagligt indtil operationen.

Afsnit NHH - Operationsdøgnet og tiden efter operationen.

Patienten faster inden operationen.

• Sen aften før operationen tilbydes protein og energiholdig natmad inkl. 2 proteinrige ernæringsdrikke (P)

• Gældende fasteregler overholdes Fasteregler og anvendelse af fastefraser før bedøvelse i Region Nordjylland (rn.dk)

• Ved normal faste: 2 timer før operationen tilbydes patienten 400 ml maltodextrin opblandet med saft (samlet mængde på 400 ml) (P)

Maltodextrin bestilles i køkkenet. Maltodextrin må ikke gives til patienter med diabetes.

Postoperativ ernæring

Når patienten er opereret, må vedkommende ikke indtage mad og drikke pr os. Efter individuel vurdering af kirurg kan patienten drikke vand pr os.

• • Kirurgen vurderer og planlægger tidsrummet, hvor patienten skal ernæres med sondeernæring (L).

• • Når tidspunktet for start med kold flydende kost nærmer sig, vurderes det af stuegangsgående læge om ernæring pr os kan starte (L).

• • Indtag pr os og supplerende sondeernæring kostregistreres og vurderes (P/L/D).

• • Energi- og proteinindtag beregnes i ”kostberegning 2” (P/D).

• • Kostændring til blød kost sker efter individuel vurdering ved stuegangsgående læge (L).

Patientkøkkenet har tilbud om cremet kost, gratinkost og blød kost.

Nasogastisk ernæringssonde

Patienterne får lagt en naso-gastrisk ernæringssonde i forbindelse med operationen. Sondeanlæggelsen hos patienter i narkose udføres anderledes end hos vågne patienter. Patienten er liggende og kan grundet narkosen ikke samarbejde omkring synkeprocessen. Sondens placering kontrolleres umiddelbart med indgift af luft i sonden, mens der lyttes med stetoskop efter luftboblen i ventriklen. Guidewiren fjernes umiddelbart efter anlæggelsen, da ernæringssonden er røntgenfast. Ernæringssonden kontrolleres inden den tages i brug ifølge vejledningen Sondeernæring (P/L). Anlæggelse af ernæringsonde dokumenteres i invasive og noninvasive adgange i EPJ (P).

• • Patienterne får røntgen kontrolleret sondens placering gerne inden aftenstuegang i operationsdøgnet. Bestilling af røntgenkontrollen udføres af operatør (L). Operatør lægger plan for, hvornår patienten skal starte med sondemaden, dog tidligst kl. 20.00, og skriver dette i patientens journal (L).

Start af sondemad i opvågningsafsnittet

• • Aftenstuegangsgående læge vurderer, om naso-gastrisk sonde er velplaceret og informerer opvågningsafdelingens personale herom. Hvis røntgenkontrol ikke foreligger til aftenstuegang, kontaktes vagthavende ØNH-læge (88-477/88-478), når røntgenbilleder foreligger. Ved velplaceret naso-gastrisk sonde starter patienten med sondeernæring om aftenen, dog tidligst kl. 20.00. Dette mindsker patientens samlede fastetid og kan fungere i forhold til forsat observation af patienten. Der kan være enkelte patienter, hvor den kliniske tilstand gør, at starten af sondemaden må udsættes. I disse tilfælde kan parenteral ernæring (Smofkabiven perifer 1300kcal) overvejes.

• • Eksempel på start af sondemad i opvågningen (patient uden risiko for refeeding syndrom): 

Sondemaden kan startes efter klokken 20. Standardproduktet er Nutrison Protein Plus Energy Multi Fiber.  

Målet er 500 ml over 6 timer, hvilket dog afhænger af, hvordan patienten tåler sondemaden.

Hastighed: start med 50 ml/t og øg hastigheden efter en time, hvis patienten tåler sondemaden. Hastigheden bør øges gradvist og max til 100 ml/t. Kan patienten ikke tåle, at hastigheden øges, er det bedre, at der gives mindre mad end, at ernæringen stoppes. 

Når de 6 timer er gået stoppes med at give sondemad. 

Vurderes det, at patienten ikke tåler sondemaden, stoppes ernæringsterapien og årsagen noteres i EPJ.

Ernæring til patienten uden risiko for refeeding:

osv.

Hvis patienten har indtaget ernæring pr os i dagene før, kan indløbshastigheden være 50-100 ml/t.

Før opstart af ernæringsterapien kontrolleres blodprøver: ”Ernæringsterapi, opstart”. Under ernæringsterapien anvendes blodprøvepakken: ”ernæringsterapi”. Dette efter individuelt behov, men ofte kun hver anden dag eller efter individuel ordination.

Se hospitalets sondeernæringsoversigt indeholdende specialprodukter, hvis blodprøverne viser behov herfor.

Skema over sondemadsmængde i forhold til energibehov.

Normalt væskebehov er 30 ml/kg kropsvægt.

Væskeindhold i Nutrison Protein Plus Energy Multi Fiber (1,53 kcal/ml): 76 ml vand pr 100 ml.

Væskeindhold i Isosource mix (1,1 kcal/ml): 83,8 ml vand pr 100 ml.

Monitorering og justering

Ernæringsindtaget registreres dagligt. Resultat af kostregistrering vurderes i forhold til beregnet behov for protein og energi og ernæringsplanen justeres herefter. Til kostregistrering anvendes papirskema, som passer sammen med kostberegningsprogrammet: ”Kostberegning 2”.

Ernæringsindtaget registreres i EPJ. Ernæring: væskebalance, energi- og proteinindtag pr døgn. Registreres i af nattevagten (P) eller af klinisk diætist (D) til det døgn, hvor de fleste timer er (væskedøgn fra kl 06-06).

Effekten af ernæringsintervention vurderes ud fra resultatet af ernæringsregistrering, patientens behov for supplerende ernæringsterapi samt vægtudviklingen. Der anbefales vejning 2 gange ugentligt.

Justering

Patienter med kostindtag <75 % af energi- eller proteinbehovet er ikke sufficient ernæret.

Behandlingsplanen justeres med inddragelse af klinisk diætist. I udredningen inddrages sygdom, medicin samt øvrige risikofaktorers eventuelle betydning for kostindtag og ernæringstilstand.

Ernæringsplanen justeres i forhold til disse faktorer samt supplering med ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring ordineres.

Justering foretages straks ved et utilstrækkeligt kostindtag.

Patienter med risiko for Refeeding syndrom

Patienter med risiko for refeeding syndrom vurderes i forhold til risiko: lav, middel eller stor risiko. Se: Refeeding syndrom. Klinisk instruks for forebyggelse og behandling (rn.dk) for at se skema med risikoind-delingen. Der findes desuden plan for justering med thiamin, justering af skæve elektrolytter samt anbefalet plan for blodprøvekontroller. Der er plan for opstart af ernæring ud fra den risikovurdering, der er for den enkelte patient. Alle patienter i risiko for refeeding syndrom skal have tilsyn af klinisk diætist (P/L/D).

Monitorering af elektrolytter og vægt hos patienten med risiko for refeeding syndrom

Inden opstart af sondeernæring tages (bestilles sammen med de andre blodprøver ved forundersøgelsen): ”Ernæringsterapi-opstart”. Fosfat, kalium og magnesium skal måles én gang dagligt de første 3 døgn (findes i standardblodprøve-pakken: Refeeding syndrom), og herefter hver 2.-3. dag ved behov (indtil patienten ikke længere er i risiko for refeeding syndrom). Blodprøverne skal ses af læge hver dag til stuegang (P/L).

Patienten med risiko for refeeding følges så vidt muligt med daglig vejning (P/D) og mindst vejning 2 gange ugentligt (P/D). Desuden observeres dagligt om der udvikles ødemer (P/L).

Overgang til flydende til blød kost

Når lægen har vurderet, at patienten kan starte med kold, flydende kost, startes dette. Ofte tilbydes patienten proteindrikke og yoghurt, samt drikkevarer efter eget ønske. Der kan bestilles special kost i forhold til konsistens eller ønskekost. Patientens synkefunktion vurderes. Patienten støttes med information om energi og proteinrige muligheder, samt opfølgning på indtaget, samt kontakt til primær sektor med henblik på opfølgning af ernæringsindtaget i hjemmet og forsat støtte til sufficient ernæring. Dersom patienten ikke vurderes at have mulighed for at indtage sufficient, bør udskrivelse med sonden overvejes. I så fald kan ekstra 14 dage med sondemad i hjemmet med opfølgning fra hjemmepleje og kommunal ernæringsstøtte være relevant.

Ophør af ernæringsterapi

Ernæringsterapi kan ophøre, når alle nedenstående mål opfyldes

1. Patienten kan indtage minimum 75 % af energi- og proteinbehovet pr. os

2. Patienten har et tilfredsstillende kostindtag uden særlig hjælp fra plejepersonalet

Fornyet screening

Patienter i ernæringsrisiko evalueres og justeres løbende ud fra resultatet af kostregistrering, patientens behov for supplerende ernæringsterapi samt vægtudvikling.

For patienter som ikke er fundet i risiko ved første screening:

Der gennemføres en fornyet screening efter 7 dage for de patienter, der ikke blev fundet i ernæringsrisiko ved første ernæringsscreening.

Ernæring ved udskrivelsen

• • Alle patienter i ernæringsrisiko vurderes ved udskrivelsen.

• • Ved fortsat ernæringsrisiko ordineres ernæringsplan Ernæringsrisiko; opsporing, behandling, monitorering og opfølgning hos indlagte patienter på RHN og Aalborg UH

• • Det aftales med patienten om opfølgningen er kommunal og / eller via firma med tilknyttet diætist.

• • Der kan være nogle patienter, som ikke ønsker opfølgning. Dette dokumenteres i EPJ.

Diætist

Alle patienter der opereres for mundhulecancer og indlægges i Sengeafsnit NHH bliver tilset af diætist. Dette gerne så tidligt i forløbet som muligt. Diætistens opgaver er støtte til ernæringsscreening, beregning af ernæringsplan og opfølgning på effekten af ernæringsterapien. Diætist kan hjælpe med ernæringsrecepter og evt. pakke ernæringsdrikke til anvendelse i hjemmet. Diætist vejleder patienten om hensigtsmæssig kost, som er passende i energi- og proteinindhold (D).

14 dage efter udskrivelse kontakter diætist (D) patienten pr telefon med henblik forsat vurdering og støtte til ernæringsindtaget i hjemmet. Desuden kan diætist hjælpe med kommunikation (ernæringskorrespondance) til primær sektor mhp. forsat fokus på ernæringen i hjemmet (D).

Referencer

Ernæringsrisiko; opsporing, behandling, monitorering og opfølgning hos indlagte patienter på RHN og Aalborg UH

Ernæringsretningslinje for indlagte patienter på sengeafsnit NHH

Fasteregler og anvendelse af fastefraser før bedøvelse i Region Nordjylland (rn.dk)

Refeeding syndrom. Klinisk instruks for forebyggelse og behandling (rn.dk)

Sondeernæring