Ernæringsinstruks til patienter som opereres for mundhulekræft. Patienterne bør alle betragtes som værende i ernæringsrisiko, da de ikke kan/må indtage pr. os efter operationen. 

En del af patienterne har været småtspisende i en periode op til indlæggelsen og operationen. Risiko for re-feeding syndrom gør, at ernæringen gradvis skal øges til det beregnede behov over nogle dage.  

Formål 

Retningslinjen beskriver den overordnede arbejdsproces og ansvarsfordelingen. 

Formålet er, at sikre patienter optimal evidensbaseret klinisk ernæringspraksis, samt at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit fysiske funktionsniveau (aktivitetsniveau) (P) 

Ansvarsfordeling (signaturforklaring) 

L = lægegruppen; P = plejegruppen 

Målgruppe 

Patienter, der opereres for mundhulekræft (cancer cavum oris). 

Oprettelse af problem og evt. standardplan 

Der skal oprettes problemet ”Ernæring” og planlægges der her og nu interventioner bør standardplanen ”Ernæring” tilknyttes problemet. (P) 

Ernæringsscreening 

Ernæringsscreeningen afgør, om patienten er i ernæringsrisiko. Ernæringsrisiko vurderes på baggrund af ernæringstilstand samt sværhedsgrad af sygdom. 

Ernæringstilstand vurderes på baggrund af 3 variabler og udregnes automatisk i Clinical suite: BMI, nyligt vægttab og estimeret procent nedsat kostindtag. Se Ernæringsscreening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning, 

Sværhedsgrad af sygdom vurderes for at afgøre, om patienten har et øget behov for næringsstoffer, da dette stiger med graden af metabolisk påvirkning. 

Sværhedsgraden af sygdom, der relaterer sig til patienter, som er opereret i mundhulen. 

Grad 1. IDDM, KOL uden ekserbation (uden akut forværring). 

Grad 2. Større kirurgiske indgreb, ny tracheostomeret patient og mundhule/mundbundscancer. Den ældre patient med pneumoni, UVI, dehydratio eller dysreguleret diabetes. 

Grad 3. Svære infektioner (sepsis), patienter i intensiv terapi 

Clinical Suite udregner ud fra oplysningerne om patienten er i ernæringsrisiko. 

Ernæringsplan 

En ernæringsplan består af 3 elementer; beregning af energi og proteinbehov, ordination af kostform samt monitorering, evaluering og justering af kostindtaget. 

Beregning af energi- og proteinbehov. Beregningen foregår automatisk i Clinical Suite. Der skal individuelt justeres for sengeliggende / oppegående.  

Forundersøgelse eller på MDT-spor i ØNH-ambulatoriet

• • Patienten ernæringsscreenes. (tilknyttes problemet ”Ernæring”) 

• • Samtale med patienten vedr. kostens betydning inden operationen og i efterforløbet. Proteinrig

kost / ikke at tabe i vægt. Kostvejledning for optimering af patientens ernæringstilstand.

• • Patienten informeres om naso-gastrisk sonde bliver lagt under operationen til brug i den første tid efter operationen.

• • Obs evt. fødevare allergier i forbindelse med sondemaden

• • Informere om og udlevere 15 proteindrikke (3 drikke dagligt i 5 dage før operation). 

• • Udlevere “sort” mappe med diverse pjecer, heri bla også kostpjecerne 

• • Informere om og udlevere grøn ernæringsrecept.  

• • Vurdere om patienten er i risiko for refeeding syndrom. 

• • Bestille blodprøver inklusive Blodprøveprofilen: ” Ernæringsterapi opstart”, som indeholder følgende: 25-hydroxy-Vitamin D (D3+D2), ALAT, Alb, basisk fosfatase, bilirubin, CRP, fosfat, Hgb, Kalium, Karbamid, INR, Krea, Leu, Mg og Na. 

• • Der tages blodtype og evt. BAC efter ordination. 

• • Dokumentere ovenstående i Ernæringsscreeningen under noter i Clinical Suite (P). 

Vurdering af risiko for refeeding syndrom.  

Før opstart af ernæringsprodukter vurderes om patienten er i risiko for refeeding syndrom. Patienter med høj risiko omfatter kronisk underernærede patienter (BMI < 16,5), patienter med vægttab > 15% de seneste 3-6 måneder og patienter, der har haft lidt (25% af behov) eller ingen indtagelse af ernæring i mere end 10 dage. Desuden er patienter med kronisk alkoholisme, ældre patienter med nedsat funktionsniveau, patienter med elektrolytforstyrrelse (S-fosfat, S-kalium eller S-magnesium) i risiko.  Se i øvrigt Refeeding syndrom – forebyggelse og behandling 

Disse patienter har særlige forholdsregler (L). Blodprøvepakken ”Ernæringsterapi opstart” tages på disse patienter inden opstart af ernæringsdrikke eller sondeernæring (P/L). 

Tiden før operation. 

Patienter anbefales at drikke 3 ernæringsdrikke (højt proteinindhold) dagligt før operationen. Ved patienter med risiko for refeeding sker der ikke noget ved at anbefale 3 ernæringsdrikke dagligt før operationen. Ofte kan patienten i risiko for refeeding ikke indtage de 3 ernæringsdrikke dagligt indtil operationen. 

Afsnit NHH - Operationsdøgnet og tiden efter operationen

Patienten faster inden operationen.  

• • Sen aften før operationen tilbydes protein og energiholdig natmad inkl.  2 proteinrige ernæringsdrikke (P) 

• • Gældende fasteregler overholdes Fasteregler og anvendelse af fastefraser før bedøvelse i Region Nordjylland 

• • • Ved normal faste: 2 timer før operationen tilbydes patienten 400 ml maltodextrin opblandet med saft (samlet mængde på 400 ml) (P)  Maltodextrin må ikke gives til patienter med diabetes. 

(Maltodextrin bestilles i køkkenet)

Postoperativ ernæring

Når patienten er opereret, må vedkommende ikke indtage mad og drikke pr os. Efter individuel vurdering af kirurg kan patienten drikke vand pr os.

• • Kirurgen vurderer og planlægger tidsrummet, hvor patienten skal ernæres med sondeernæring (L).

• • Når tidspunktet for start med kold flydende kost nærmer sig, vurderes det af stuegangsgående læge om ernæring pr os kan starte (L).

• • Indtag pr os og supplerende sondeernæring kostregistreres og vurderes (P/L).

• • Energi- og proteinindtag beregnes i ”kostberegning 2” (P).

• • Kostændring til blød kost sker efter individuel vurdering ved stuegangsgående læge (L).  

Patientkøkkenet har tilbud om cremet kost, gratinkost og blød kost. 

Naso-gastrisk ernæringssonde

Patienterne får lagt en naso-gastrisk ernæringssonde i forbindelse med operationen. Sondeanlæggelsen hos patienter i narkose udføres anderledes end hos vågne patienter. Patienten er liggende og kan grundet narkosen ikke samarbejde omkring synkeprocessen. Sondens placering kontrolleres umiddelbart med indgift af luft i sonden, mens der lyttes med stetoskop efter luftboblen i ventriklen. Guidewiren fjernes umiddelbart efter anlæggelsen, da ernæringssonden er røntgenfast. Ernæringssonden kontrolleres inden den tages i brug ifølge vejledningen Sondeernæring. Anlæggelse af ernæringssonde og kontrol, opstart og administration af sondeernæring, samt medicinindgift pr. sonde (P/L)  

Røntgen kontrol af naso-gastrisk sonde

Patienterne får røntgen kontrolleret sondens placering gerne inden aftenstuegang i operationsdøgnet. 

• • Bestilling af røntgenkontrollen udføres af operatør (L). Operatør lægger plan for, hvornår patienten skal starte med sondemaden, dog tidligst kl. 20.00, og skriver dette i patientens journal (L).

• • Aftenstuegangsgående læge vurderer, om naso-gastrisk sonde er velplaceret og informerer opvågningsafdelingens personale herom. Hvis røntgenkontrol ikke foreligger til aftenstuegang, kontaktes vagthavende ØNH-læge (88-477/88-478), når røntgenbilleder foreligger. Ved velplaceret naso-gastrisk sonde starter patienten med sondeernæring om aftenen, dog tidligst kl. 20.00. Dette mindsker patientens samlede fastetid og kan fungere i forhold til forsat observation af patienten. Der kan være enkelte patienter, hvor den kliniske tilstand gør, at starten af sondemaden må udsættes. I disse tilfælde kan parenteral ernæring (Smofkabiven perifer 1300kcal) overvejes. 

Til patienten uden risiko for refeeding:  

 osv. 

Hvis patienten har indtaget ernæring pr os i dagene før, kan indløbshastigheden være 50-100 ml/t. 

Der anvendes blodprøvepakkerne: ”Ernæringsterapi, opstart + ernæringsterapi, kontrol” 

Se hospitalets sondeernæringsoversigt indeholdende specialprodukter, hvis blodprøverne viser behov herfor. 

Skema over sondemadsmængde i forhold til energibehov. 

Normalt væskebehov er 30 ml/kg kropsvægt. 

Væskeindhold i Nutrison Protein Plus Multi Fiber (1,28 kcal/ml): 80 ml vand pr 100 ml.  

Væskeindhold i Isosource mix (1,1 kcal/ml): 83,8 ml vand pr 100 ml. 

Patienter med risiko for Refeeding syndrom: 

Start med 10 kcal/kg/dag, der øges langsomt til behovsdækning efter 3-7 dage under monitorering af blodprøver daglig. I særligt svære tilfælde af risiko for refeeding for eksempel ved BMI<14 eller ved intet indtag i > 15 dage, startes med 5 kcal/dg under monitorering af hjerterytme. 

Se i øvrigt Refeeding syndrom – forebyggelse og behandling for plan for justering af elektrolytter, Thiamintilskud og rehydrering. Klinisk diætist kan kontaktes ved behov for hjælp med ernæring til patienten med risiko for re-feeding. 

Optrapningsplan for sondeernæring: 

Optrapning over 3-4 døgn: 

Dag 1: 5-10 kcal./kg legemsvægt/dag 

Dag 2:      15 kcal./             -:-              -:- 

Dag 3:      20 kcal./             -:-              -:- 

Dag 4:      25 kcal./             -:-              -:- 

Dag 5:      30 kcal./kg/dag eller iht beregning i CS 

Det første døgn ved start med 10 kcal/kg/døgn kan mængde for eksempel være: 

Monitorering af elektrolytter og vægt 

Hvis pt er i risiko for refeeding, bestiller vi blodprøverne ved planlægning af operation på MDT-stuen. 

Fosfat, kalium og magnesium skal måles én gang dagligt i en uge (findes i standardblodprøve-pakken: Ernæringsterapi, kontrol), og mindst tre gange i den følgende uge. Blodprøverne skal ses af læge hver dag til stuegang (P/L).  

Patienten med risiko for refeeding følges så vidt muligt med daglig vejning (P) og mindst vejning 2 gange ugentligt (P). (Interventionen ligger i standardplanen for ernæring) 

Monitorering og justering 

Ernæringsindtaget registreres dagligt. Resultat af kostregistrering vurderes i forhold til beregnet behov for protein og energi og ernæringsplanen justeres herefter. Til kostregistrering anvendes papirskema, som passer sammen med kostberegningsprogrammet: ”Kostberegning 2”. 

Ernæringsindtaget registreres i Ernæringsstandardplanen i energi- og proteinindtag pr døgn og i observationer/ Ernæring og væskebalance. Registreres i af nattevagten (P) til det døgn, hvor de fleste timer er (pga. væskedøgn afviger fra almindelige døgn). 

Effekten af ernæringsintervention vurderes ud fra resultatet af ernæringsregistrering, patientens behov for supplerende ernæringsterapi samt vægtudviklingen. Der anbefales vejning 2 gange ugentligt.  

Evaluering og justering af ernæringsplan

Patienter med kostindtag <75 % af energi- eller proteinbehovet er ikke sufficient ernæret.  

Behandlingsplanen justeres, evt. ved inddragelse af klinisk diætist. I udredningen inddrages sygdom, medicin samt øvrige risikofaktorers eventuelle betydning for kostindtag og ernæringstilstand.  

Ernæringsplanen justeres i forhold til disse faktorer samt supplering med ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring ordineres. 

Justering foretages straks ved et utilstrækkeligt kostindtag.  

Fornyet screening  

Patienter i ernæringsrisiko evalueres og justeres løbende ud fra resultatet af kostregistrering, patientens behov for supplerende ernæringsterapi samt vægtudvikling. 

For patienter som ikke er fundet i risiko ved første screening:  

Der gennemføres en fornyet screening efter 7 dage for de patienter, der ikke blev fundet i ernæringsrisiko ved første ernæringsscreening.  

Ernæring ved udskrivelsen  

• • Alle patienter i ernæringsrisiko vurderes ved udskrivelsen. 

• • Ved fortsat ernæringsrisiko ordineres ernæringsplan jf: ”Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning” 

• • Det aftales med patienten om opfølgningen er kommunal og / eller via firma med tilknyttet diætist.

• • Der kan gives korrespondancebesked til kommunen via emnet: ”Ernæring” og frasen: Ernæringsdata til kommune” 

• • Der kan være nogle patienter, som ikke ønsker opfølgning. Dette dokumenteres i Clinical Suite. 

Ophør af ernæringsterapi  

Ernæringsterapi kan ophøre, når alle nedenstående mål opfyldes 

1. 1. Patienten kan indtage minimum 75 % af energi- og proteinbehovet pr. os 

1. 2. Patienten har et tilfredsstillende kostindtag uden særlig hjælp fra plejepersonalet 

Referencer 

Ernæringsscreening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning. https://pri.rn.dk/Sider/22029.aspx

Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter. https://pri.rn.dk/Sider/12892.aspx

Ernæringsretningslinje for indlagte patienter på sengeafsnit NHH. https://pri.rn.dk/Sider/23801.aspx

Sondeernæring. Anlæggelse af ernæringssonde og kontrol, opstart og administration af sondeernæring, samt medicinindgift pr. sonde. https://pri.rn.dk/Sider/5183.aspx

Refeeding syndrom – forebyggelse og behandling: https://pri.rn.dk/Sider/8357.aspx

Fasteregler og anvendelse af fastefraser før bedøvelse i Region Nordjylland: https://pri.rn.dk/Sider/23252.aspx