Beskrivelse |
Ernæringsinstruks til patienter som opereres for mundhulekræft. Patienterne bør alle betragtes som værende i ernæringsrisiko, da de ikke kan/må indtage pr. os efter operationen. |
En del af patienterne har været småtspisende i en periode op til indlæggelsen og operationen. Risiko for re-feeding syndrom gør, at ernæringen gradvis skal øges til det beregnede behov over nogle dage. |
|
Formål |
Retningslinjen beskriver den overordnede arbejdsproces og ansvarsfordelingen. |
Formålet er, at sikre patienter optimal evidensbaseret klinisk ernæringspraksis, samt at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit fysiske funktionsniveau (aktivitetsniveau) (P) |
Ansvarsfordeling (signaturforklaring) |
L = lægegruppen; P = plejegruppen; D = diætist |
|
Målgruppe |
Patienter, der opereres for mundhulekræft (cancer cavum oris). |
|
|
Oprettelse af standardplan REG Ernæring og problemorienteret plan. |
Der skal oprettes standardplanen: REG Ernæring og ved behov: problemorienteret plan i relation til ”Ernæring” (P). |
|
Ernæringsscreening |
Ernæringsscreeningen afgør, om patienten er i ernæringsrisiko. Ernæringsrisiko vurderes på baggrund af ernæringstilstand samt sværhedsgrad af sygdom. |
Ernæringstilstand vurderes på baggrund af 3 variabler og udregnes automatisk i EPJ: BMI, nyligt vægttab og estimeret procent nedsat kostindtag. Se Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter på Aalborg UH |
Sværhedsgrad af sygdom vurderes for at afgøre, om patienten har et øget behov for næringsstoffer, da dette stiger med graden af metabolisk påvirkning. |
Sværhedsgraden af sygdom, der relaterer sig til patienter, som er opereret i mundhulen. |
Grad 1. IDDM, KOL uden ekserbation (uden akut forværring). |
Grad 2. Større kirurgiske indgreb, ny tracheostomeret patient og mundhule/mundbundscancer. Den ældre patient med pneumoni, UVI, dehydratio eller dysreguleret diabetes. |
Grad 3. Svære infektioner (sepsis), patienter i intensiv terapi |
EPJ udregner ud fra oplysningerne om patienten, om patienten er i ernæringsrisiko. |
|
Ernæringsplan |
En ernæringsplan består af 3 elementer; beregning af energi og proteinbehov, ordination af kostform samt monitorering, evaluering og justering af kostindtaget. |
Beregning af energi- og proteinbehov. Beregningen foregår automatisk i EPJ. Der skal individuelt justeres for sengeliggende / oppegående. |
|
|
Forundersøgelse eller på MDT-spor i ØNH-ambulatoriet. |
|
|
|
|
|
|
|
• Bestille blodprøver inklusiv Blodprøvepakken ”Ernæringsterapi-opstart”, som indeholder følgende: 25-hydroxy-Vitamin D (D3+D2), ALAT, Alb, basisk fosfatase, bilirubin, CRP, fosfat, Hgb, Kalium, Karbamid, INR, Krea, Leu, Mg og Na.
|
Der tages blodtype og evt. BAC efter ordination. |
|
|
Vurdering af risiko for refeeding syndrom. |
Før opstart af ernæringsprodukter vurderes om patienten er i risiko for refeeding syndrom Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling . |
|
Patienter med middel til høj risiko omfatter kronisk underernærede patienter (BMI < 16-18,5), patienter med vægttab > 10-15% de seneste 3-6 måneder og patienter, der har haft lille eller ingen indtagelse af ernæring i mere end 5-10 dage. Desuden er patienter med kronisk alkoholisme, ældre patienter med nedsat funktionsniveau, patienter i behandling med insulin (størst risiko ved dysreguleret diabetes), langvarig diuretika behandling eller kemo-behandling samt patienter med elektrolytforstyrrelse (S-fosfat, S-kalium eller S-magnesium) inden opstart af ernæringsterapi i risiko. |
Disse patienter har særlige forholdsregler (L). Blodprøvepakken ”Refeeding syndrom screening” tages sammen med ”ernæringsterapi opstart” på disse patienter inden opstart af ernæringsdrikke eller sondeernæring (P/L). |
|
Tiden før operation. |
Patienter anbefales at drikke 3-5 ernæringsdrikke (højt proteinindhold) dagligt i 5 dage før operationen. Ved patienter med risiko for refeeding sker der ikke noget ved at anbefale 3 ernæringsdrikke dagligt før operationen. Ofte kan patienten i risiko for refeeding ikke indtage de 3 ernæringsdrikke dagligt indtil operationen. |
|
Afsnit NHH - Operationsdøgnet og tiden efter operationen. |
Patienten faster inden operationen. |
• Sen aften før operationen tilbydes protein og energiholdig natmad inkl. 2 proteinrige ernæringsdrikke (P) |
• Gældende fasteregler overholdes Fasteregler og anvendelse af fastefraser før bedøvelse i Region Nordjylland (rn.dk) |
• Ved normal faste: 2 timer før operationen tilbydes patienten 400 ml maltodextrin opblandet med saft (samlet mængde på 400 ml) (P) |
Maltodextrin bestilles i køkkenet. Maltodextrin må ikke gives til patienter med diabetes. |
|
Postoperativ ernæring |
Når patienten er opereret, må vedkommende ikke indtage mad og drikke pr os. Efter individuel vurdering af kirurg kan patienten drikke vand pr os. |
|
|
|
|
|
|
Patientkøkkenet har tilbud om cremet kost, gratinkost og blød kost. |
|
Nasogastisk ernæringssonde |
Patienterne får lagt en naso-gastrisk ernæringssonde i forbindelse med operationen. Sondeanlæggelsen hos patienter i narkose udføres anderledes end hos vågne patienter. Patienten er liggende og kan grundet narkosen ikke samarbejde omkring synkeprocessen. Sondens placering kontrolleres umiddelbart med indgift af luft i sonden, mens der lyttes med stetoskop efter luftboblen i ventriklen. Guidewiren fjernes umiddelbart efter anlæggelsen, da ernæringssonden er røntgenfast. Ernæringssonden kontrolleres inden den tages i brug ifølge vejledningen Sondeernæring. Anlæggelse af ernæringssonde og kontrol, opstart og administration af sondeernæring, samt medicinindgift pr. sonde. (P/L). |
|
Anlæggelse af ernæringsonde dokumenteres i invasive og noninvasive adgange i EPJ (P). |
|
• Patienterne får røntgen kontrolleret sondens placering gerne inden aftenstuegang i operationsdøgnet. Bestilling af røntgenkontrollen udføres af operatør (L). Operatør lægger plan for, hvornår patienten skal starte med sondemaden, dog tidligst kl. 20.00, og skriver dette i patientens journal (L).
|
• Aftenstuegangsgående læge vurderer, om naso-gastrisk sonde er velplaceret og informerer opvågningsafdelingens personale herom. Hvis røntgenkontrol ikke foreligger til aftenstuegang, kontaktes vagthavende ØNH-læge (88-477/88-478), når røntgenbilleder foreligger. Ved velplaceret naso-gastrisk sonde starter patienten med sondeernæring om aftenen, dog tidligst kl. 20.00. Dette mindsker patientens samlede fastetid og kan fungere i forhold til forsat observation af patienten. Der kan være enkelte patienter, hvor den kliniske tilstand gør, at starten af sondemaden må udsættes. I disse tilfælde kan parenteral ernæring (Smofkabiven perifer 1300kcal) overvejes.
|
|
Ernæring til patienten uden risiko for refeeding: |
|
Dag efter operation | Mængde af Nutrison Protein Plus Energy Multi Fiber (1,53 kcal/ml) | Energi | Administrationsmåde | 0 (Operationsdøgnet) | 500 ml | 765 kcal/ 3213 kJ | Kontinuerligt med pumpe. Indløb over ca. 6 timer. | 1 | 1000 ml | 1530 kcal/ 6426 kJ | Kontinuerligt med pumpe. Indløb over ca. 10 timer. | 2 | Fuld dosis efter individuelt beregnet behov. | | Kontinuerligt eller fordelt på 5 bolus måltider. | 3 | Fuld dosis efter individuelt beregnet behov. | | Kontinuerligt eller fordelt på 5 bolus måltider. |
osv. |
Hvis patienten har indtaget ernæring pr os i dagene før, kan indløbshastigheden være 50-100 ml/t. |
Før opstart af ernæringsterapien kontrolleres blodprøver: ”Ernæringsterapi, opstart”. Under ernæringsterapien anvendes blodprøvepakken: ”ernæringsterapi”. Dette efter individuelt behov, men ofte kun hver anden dag eller efter individuel ordination. |
Se hospitalets sondeernæringsoversigt indeholdende specialprodukter, hvis blodprøverne viser behov herfor. |
|
Skema over sondemadsmængde i forhold til energibehov. |
Energibehov/døgn | Mængde af Nutrison Protein Plus Energy Multi Fiber (1,53 kcal/ml) /døgn | Mængde af Isosource mix 1,1 kcal/ml | 4500 kJ / 1071 kcal | 700 | 974 | 5000 kJ / 1191 kcal | 778 | 1083 | 5500 kJ / 1310 kcal | 856 | 1191 | 6000 kJ / 1429 kcal | 933 | 1299 | 6500 kJ / 1548 kcal | 1012 | 1407 | 7000 kJ / 1667 kcal | 1090 | 1515 | 7500 kJ / 1786 kcal | 1167 | 1623 | 8000 kJ / 1905 kcal | 1245 | 1732 | 8500 kJ / 2024 kcal | 1322 | 1840 | 9000 kJ / 2143 kcal | 1401 | 1948 | 9500 kJ / 2262 kcal | 1478 | 2056 | 10000 kJ / 2381 kcal | 1556 | 2165 |
|
Normalt væskebehov er 30 ml/kg kropsvægt. |
Væskeindhold i Nutrison Protein Plus Energy Multi Fiber (1,53 kcal/ml): 76 ml vand pr 100 ml. |
Væskeindhold i Isosource mix (1,1 kcal/ml): 83,8 ml vand pr 100 ml. |
|
|
Monitorering og justering |
Ernæringsindtaget registreres dagligt. Resultat af kostregistrering vurderes i forhold til beregnet behov for protein og energi og ernæringsplanen justeres herefter. Til kostregistrering anvendes papirskema, som passer sammen med kostberegningsprogrammet: ”Kostberegning 2”. |
Ernæringsindtaget registreres i EPJ. Ernæring: væskebalance, energi- og proteinindtag pr døgn. Registreres i af nattevagten (P) eller af klinisk diætist (D) til det døgn, hvor de fleste timer er (væskedøgn fra kl 06-06). |
Effekten af ernæringsintervention vurderes ud fra resultatet af ernæringsregistrering, patientens behov for supplerende ernæringsterapi samt vægtudviklingen. Der anbefales vejning 2 gange ugentligt. |
|
Justering |
Patienter med kostindtag <75 % af energi- eller proteinbehovet er ikke sufficient ernæret. |
Behandlingsplanen justeres med inddragelse af klinisk diætist. I udredningen inddrages sygdom, medicin samt øvrige risikofaktorers eventuelle betydning for kostindtag og ernæringstilstand. |
Ernæringsplanen justeres i forhold til disse faktorer samt supplering med ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring ordineres. |
Justering foretages straks ved et utilstrækkeligt kostindtag. |
|
Patienter med risiko for Refeeding syndrom |
Patienter med risiko for refeeding syndrom vurderes i forhold til risiko: lav, middel eller stor risiko. Se: Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling . for at se skema med risikoind-delingen. Der findes desuden plan for justering med thiamin, justering af skæve elektrolytter samt anbefalet plan for blodprøvekontroller. Der er plan for opstart af ernæring ud fra den risikovurdering, der er for den enkelte patient. Alle patienter i risiko for refeeding syndrom skal have tilsyn af klinisk diætist (P/L/D). |
|
Monitorering af elektrolytter og vægt hos patienten med risiko for refeeding syndrom |
Inden opstart af sondeernæring tages (bestilles sammen med de andre blodprøver ved forundersøgelsen): ”Ernæringsterapi-opstart”. Fosfat, kalium og magnesium skal måles én gang dagligt i en uge (findes i standardblodprøve-pakken: Refeeding syndrom), og mindst tre gange i den følgende uge. Blodprøverne skal ses af læge hver dag til stuegang (P/L). |
Patienten med risiko for refeeding følges så vidt muligt med daglig vejning (P/D) og mindst vejning 2 gange ugentligt (P/D). Desuden observeres dagligt om der udvikles ødemer (P/L). |
|
Overgang til flydende til blød kost |
Når lægen har vurderet at patienten kan starte med kold, flydende kost, startes dette. Ofte tilbydes patienten proteindrikke og yoghurt, samt drikkevarer efter eget ønske. Der kan bestilles special kost i forhold til konsistens eller ønskekost. Patientens synkefunktion vurderes. Patienten støttes med information om energi og proteinrige muligheder, samt opfølgning på indtaget, samt kontakt til primær sektor med henblik på opfølgning af ernæringsindtaget i hjemmet og forsat støtte til sufficient ernæring. Dersom patienten ikke vurderes at have mulighed for at indtage sufficient, bør udskrivelse med sonden overvejes. I så fald kan ekstra 14 dage med sondemad i hjemmet med opfølgning fra hjemmepleje og kommunal ernæringsstøtte være relevant. |
|
Ophør af ernæringsterapi |
Ernæringsterapi kan ophøre, når alle nedenstående mål opfyldes |
1. Patienten kan indtage minimum 75 % af energi- og proteinbehovet pr. os |
2. Patienten har et tilfredsstillende kostindtag uden særlig hjælp fra plejepersonalet |
|
Fornyet screening |
Patienter i ernæringsrisiko evalueres og justeres løbende ud fra resultatet af kostregistrering, patientens behov for supplerende ernæringsterapi samt vægtudvikling. |
For patienter som ikke er fundet i risiko ved første screening: |
Der gennemføres en fornyet screening efter 7 dage for de patienter, der ikke blev fundet i ernæringsrisiko ved første ernæringsscreening. |
|
Ernæring ved udskrivelsen |
|
|
|
|
|
Diætist |
Alle patienter der opereres for mundhulecancer og indlægges i Sengeafsnit NHH bliver tilset af diætist. Dette gerne så tidligt i forløbet som muligt. Diætistens opgaver er støtte til ernæringsscreening, beregning af ernæringsplan og opfølgning på effekten af ernæringsterapien. Diætist kan hjælpe med ernæringsrecepter og evt. pakke ernæringsdrikke til anvendelse i hjemmet. Diætist vejleder patienten om hensigtsmæssig kost, som er passende i energi- og proteinindhold (D). |
14 dage efter udskrivelse kontakter diætist (D) patienten pr telefon med henblik forsat vurdering og støtte til ernæringsindtaget i hjemmet. Desuden kan diætist hjælpe med kommunikation (ernæringskorrespondance) til primær sektor mhp. forsat fokus på ernæringen i hjemmet (D). |
|
|
Referencer |
Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter på Aalborg UH |
Ernæringsretningslinje for indlagte patienter på sengeafsnit NHH |
Sondeernæring. Anlæggelse af ernæringssonde og kontrol, opstart og administration af sondeernæring, samt medicinindgift pr. sonde. |
Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling |
Fasteregler og anvendelse af fastefraser før bedøvelse i Region Nordjylland (rn.dk) |