Instruks for kodning

Formål

At sikre kodning samt ensartet kodning i udredning og rådgivningssager.

Faggrupper for hvem instruksen er relevant for
Overlæger, yngre læger, sekretærer og genetiske sygeplejersker.

Generelt

Generelt anvendes koderne i hht. DSMG’s procedurekoder (Bilag_Procedurekoder klinisk genetik 2014)

Hver gang der dikteres i en sag skal der som udgangspunkt følges op/afsluttes med kodning af en procedure.

Det er den sags-ansvarlige læge der har ansvaret for at der kodes, men sekretæren der afslutter sagen er også ansvarlig for at der er påført kode på hver patient inden sagen går afsluttet i arkiv.

I tillæg skal koderne for telefon-, video- og e-mail konsultation anvendes ved personhenførbar kontakt af faglig relevans til patienterne ved kontakter uden fremmøde. Bruges også i relation til optegning af stamtræ.

Ved tvivl om kodning kan dette drøftes med vejleder, kodningsansvarlige (ML) eller på middagskonferencen.

For læger:

Generelt:

Hvis en pt. har 2 sager på en gang (f.eks. både en vedr. arvelig risiko for brystkræft og en anden vedr. arvelig risiko for tarmkræft, kan pt. kun kodes samlet i den ene sag, idet koden følger patienten. Det er den ”største” sag der er afgørende for kodningsgraden (A, B eller C).

Ved første samtale kodes typisk ZZ4246 og ZZ4247 (A, B eller C)

Ved efterfølgende svarsamtale eller ved afsluttende brevsvar kodes for ZZ4248 hvis der f.eks. er fortaget IHC eller genetisk analyse.

Hvis index patienten er et barn og der senere er brug for blodprøver på forældrene, oprettes der sager på dem (ZZ4247A) og efterfølgende, når analysesvaret haves, ZZ4248.

Ligeledes oprettes sager på slægtninge der medvirker til WES (ZZ4247A og senere ZZ4248).

Tværfaglige konferencer og vagtnotater:

Ved de tværfaglige konferencenotater skal der kodes BVGA7. Dette kan også være aktuelt ved en forespørgsel i vagten, hvor der er cpr.nr. og der laves et journalnotat.

Revurdering af genetisk udredning ved samtidig klinisk kontrol (skal kodes ZZ4247D):

Anvendes til patienter, der på baggrund af en tidligere foretaget udredning og vurdering går i kliniske kontrolforløb pga genetisk disposition eller mulig arvelig betinget lidelse, når et besøg indeholder både et element af klinisk og/eller paraklinisk kontrol og en revurdering af personens risiko under hensyntagen til opdateret viden om evt. påviste genetiske forandringer, sygdomstilfælde i familien mv.

For sygeplejersker:

I forbindelse med påbegyndelse af stamtræsoptegnelse kodes ZZ4246.

For sekretærer:

I forbindelse med skrivningen følger sekretæren op på om lægen har kodet relevant. Ved manglende kodning eller tvivl herom, da tages kontakt til dikterende læge. Ved registrering af generelle kodningsfejl/kodningsproblemer orienteres kodningsansvarlige (ML) herom.

Ansvarlig for denne instruks
Ambulatorieansvarlig overlæge Malene Lundsgaard