Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tungebånd, stramt (Obstetrisk og Pædiatrisk Afdeling, AUH)

Indhold

Tungebånd, stramt (Obstetrisk og Pædiatrisk Afdeling, AUH)

    1. 1.1 Målgruppe

    2. 1.2 Formål

    3. 1.3 Definition af begreber

2.1.1 Beskrivelse

2.1.2 Karakteristika

2.2 Diagnostik af kort tungebånd

2.3 TABBY-score

2.4 Praktisk vejledning i TABBY

3.0 Interventioner

3.1 Flowdiagram (bilag 1) og klinisk beslutningsproces vedrørende klip af tungebånd

3.2 Klip af tungebånd (frenulotomi)

3.3 Risici forbundet med indgrebet

3.4 Behandlingseffekt

3.5.1 Observationer og dataindsamling

3.5.2 Mors oplevelser og beskrivelse af amning

3.5.3 Barnets kompetencer ved brystet og evne til at overføre mælk

4.1 Information og formidling til forældrene

4.2 Handling og koordinering

5.1 Metode og registrering

6.1 Referencer

 

Bilag:

Bilag 1: Flowdiagram fra NKR

Bilag 2: Vejledning i TABBY

Bilag 3: Observationer hos mor og barn under amning

Bilag 4: Informationspjece 2021 (lokalt forslag)

Bilag 5: Sukkervand

 

1.1.Målgruppe

Nyfødte på Fødegang, FaBa, B11, neonatalafdelinger og børneafdelinger.

 

1.2. Formål

At sikre en systematisk tilgang til vurdering af tungebåndet hos mature nyfødte med ammeproblemer, som ikke bedres efter kvalificeret ammevejledning.

 

1.3. Definition af begreber

Kort tungebånd, ankyloglossi: Embryologisk rest af væv i midtlinjen mellem undersiden af tungen og bunden af mundhulen, hvilket kan hindre normal tungebevægelse(IATP)(1).

 

2.1.1. Beskrivelse

En del nyfødte mature har problemer med at die. Stramt tungebånd kan være årsag til ammeproblemer hos nyfødte, idet tungens bevægelighed og funktion kan påvirke barnets evne til at få godt fat om brystet og overføre mælk. Mange problemer kan løses med kvalificeret ammevejledning. Hvis problemerne fortsætter (se 2.1.2) (se 3.7.)(2,3) kan stramt tungebånd eventuelt være årsag til ammeproblemerne (2)side 249-50.

I litteraturen beskrives stramt tungebånd med en varierende hyppighed på 1,7 % til 11 % (4,5). Dette skyldes forskellige definitioner af tilstanden og varierende studiepopulation(6).

 

Billede 1

 

2.1.2. Karakteristika

NKR 2020: Karakteristika for ammeproblemer ved ankyloglossi.

Mor eller barn kan opleve et eller flere af følgende:

  • • Vedvarende smerter og eventuelt sår på moderens brystvorter.

  • • Dårlig sutteteknik:

  • Barnet har svært ved at få godt fat om brystvorten.

  • Barnet kan have fat for yderligt på brystvorten.

  • Barnet kan have svært ved at fastholde grebet om brystvorten, og derfor hyppigt slippe brystvorten.

  • • På grund af dårlig og forkert sutteteknik kan barnet lave kliklyde og eventuelt suge kinderne ind, når det sutter på brystet.

  • • Moderen kan have en oplevelse af, at barnet tygger, gumler eller bider i brystvorten.

  • • Dårlig mælkeoverførsel fra bryst til barn, barnet opnår ikke tilfredshed, moderens bryst tømmes ikke ordentligt, og måltiderne er lange.

  • • Barnet har manglende eller for lille vægtøgning.

  • • Moderen danner ikke tilstrækkeligt mælk på grund af dårlig mælkeoverførsel og manglende tømning af brystet.

  • • Tilbagevendende mælkestase og mastitis hos moderen på grund af den manglende tømning af brystet.

Derudover særlig opmærksomhed ved:

  • • Genindlæggelse pga. vægtproblemer, øget icterus og/eller brystproblemer hos mor.

 

2.2. Diagnostik af kort tungebånd

Diagnostik af kort tungebånd kan være vanskeligt, idet tungens udseende kan have mange variationer. Det er således afgørende, at diagnosen kort tungebånd udelukkende overvejes hos børn med ammeproblemer, som ikke bedres ved kvalificeret ammehjælp. Der findes mange forskellige definitioner af kort tungebånd, hvilket gør litteraturen på området meget vanskelig at sammenligne. I Danmark har man i 2020 lavet en national kvalitetsrapport/klinisk retningslinje, som konkluderer, at det er god klinisk praksis at anvende en systematisk tilgang til vurdering af tungebånd for dermed at sikre en ensartet diagnostik af tilstanden. Derfor anbefaler vi, at man ved mistanke om kort tungebånd, anvender TABBY-score, som beskrives herunder.

 

2.3. TABBY-score

TABBY er en objektiv scoring af tungebåndets udseende og tungens evne til løft og protrusion og kan anvendes af sundhedspersonale efter en kort oplæring.

Fire elementer scores, og de kan tilsammen give fra 0-8 point. TABBY-score på 8 svarer til normalt udseende og funktion af tungen. TABBY-score på 0-5 viser nedsat tungefunktion, som muligvis kan påvirke ammeetableringen (7–9). TABBY-score er illustreret herunder.

 

Billede 4

 

2.4. Praktisk vejledning i TABBY

Spørg forældre om lov til at observere og undersøge barnets mund. Vask og sprit hænder, evt. brug handsker.

Ved TABBY-score under eller lig med 5 informeres forældrene om, at tungebåndet muligvis er medvirkende årsag til de fundne ammeproblemer. En del børn kan dog hjælpes ved ammevejledning alene. Indikation for klip af tungebånd vil blive vurderet ved førstkommende stuegang og efter maksimalt 48 timer. Ved TABBY-score over 5 informeres forældrene om, at tungebåndet ikke er en sandsynlig årsag til ammeproblemer, men at der kan foretages ny vurdering efter 1-2 uger, hvis ammeproblemerne er vedvarende. TABBY-score noteres altid i journalen. Se bilag 2 for yderligere beskrivelse.

 

3. Interventioner

3.1 Flowdiagram (bilag 1) og klinisk beslutningsproces vedrørende klip af tungebånd

Når der er identificeret ammeproblemer, der er karakteristiske for stramt tungebånd, vurderes tungebåndets udseende og mobilitet ved brug af TABBY. Herefter ydes kvalificeret ammevejledning (se 3.6) i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning, og opnås velfungerende amning, uanset TABBY-score, gøres der ikke yderligere, og der konfereres ikke til stuegang.

 

Barnet med TABBY 0-5 vurderes i samarbejde mellem stuegangslægen og plejepersonalet ved brug af TABBY-score og en klinisk vurdering af amningen. Indlagte børn med vedvarende ammeproblemer efter kvalificeret ammehjælp og en TABBY-score ≤ 5, kan henvises til vurdering på ØNH-afdelingen mhp. eventuelt klip af tungebåndet. Det er nødvendigt med fortsat ammevejledning efterfølgende indtil veletableret amning er opnået.

Hvis der er TABBY 6-7, og det indlagte barn efter max 1-2 uger fortsat har ammeproblemer, kontaktes pædiater med henblik på at samarbejde om planen for barnets ernæring.

 

Som udgangspunkt er der ikke indikation for klip af tungebåndet indenfor de første levedøgn. Hvis der undtagelsesvis er behov for vurdering af tungebåndet indenfor de første 24 timer efter fødslen, skal dette foregå sammen med pædiater.

 

3.2. Klip af tungebånd (frenulotomi)

http://dsohh.dk/wp-content/uploads/2018/10/KKR_ankyloglossi_TH.pdf (10,11). Her er Dansk Selskab for Otolaryngologi – Hoved & Halskirurgi’s vejledning på udførelse af klip af tungebånd. Det formodes at være ØNH-lægernes instruks.

Indgrebet omhandler klip i væv, og der er dermed risiko for smerteoplevelse. En praksisanbefaling er derfor at tilbyde sukkervand lige før proceduren. Sukkervand er bevist at være afledende og dæmper smerteudtryk. Opskrift på sukkervand ses i bilag 5.

 

3.3. Risici forbundet med indgrebet

Der er en lille blødnings- og infektionsrisiko forbundet med frenulotomi (12)side 16. Endvidere er der risiko for manglende effekt af behandlingen.

 

3.4. Behandlingseffekt

Der er i 2020 lavet en tværprofessionel national klinisk retningslinje på problematikken, der kan findes online(7). Evidensen fra NKR2020, som udmønter sig i svag anbefaling for klip, når kvalificeret ammevejledning ikke har afhjulpet problemerne. Anbefalingen er dog baseret på mangelfuld meget varierende evidens.

 

3.5.1 Observationer og dataindsamling

Ved smerter og begyndende sår under amning eller direkte observation af et stramt tungebånd, skal plejepersonalet sammen med mor, være ekstra opmærksomme på, om problemet kan afhjælpes med

  • • kvalificeret ammevejledning i form af positionsændring (2)

  • • fokus på sutteteknik

  • • mælkeoverførsel vha. kompression?

 

Hvis dette ikke hjælper hen over de første døgn med interventioner, laves yderligere anamnese:

  • • TABBY

  • • Mors oplevelse og beskrivelse af:

  • smerter, samt sansemæssige oplevelser efter første minuts amning. Følelse af nap, bid, sandpapir?

  • sår og revner: Er der kompression af papil trods korrekt greb, er der sår på basen af papil eller er der sår på spidsen?

 

  • • Barnets kompetencer ved brystet og overføring af mælk. Dette ud fra barnets alder og sammenlignet med forventet progression.

Når der er indsamlet data og observationer forelægges de til stuegang mhp. plan.

 

3.5.2. Mors oplevelser og beskrivelse af amning

Bilag 3 har en boks med mulige symptomer hos mor.

Mødre har en forventning om, at det kan gøre ondt, men ved ikke, at smerter udover let ubehag efter første minut, er unormalt. Plejepersonalet må derfor få hende til at beskrive, hvad hun oplever.

 

3.5.3. Barnets kompetencer ved brystet og evne til at overføre mælk

Bilag 3 har en boks, der medtager nogle af de aspekter, der observeres under amning. Der er ofte stor forskel på sutterytme hos normale børn, sammenlignet med børn, der har stramt tungebånd, og de karakteristika er en del af dataindsamlingen. (13)

Det forventes af et maturt raskt barn, at det 2-3 døgn gammel kan have mælkeoverførsel i et flow på 2 sut:1 synk i en længere periode, og at der i starten er lange sutteserier over 10 sut.(14)

 

Beskrivelse i Clinical af de 3 aspekter skal være så objektiv som muligt: undersøgelsen af barnets mund, barnets sutteadfærd og mors oplevelser under amning. Kan evt. dokumenteres under en sygeplejehandling, hvor den efterfølgende vil fremgå af Clinicals åbningsbillede i plejedelen.

 

4.1. Information og formidling til forældrene

  • • Fødegang og i forløb uden problemer, hvor der er TABBY 0-5: Beskriv det observerede, og at det ofte ikke betyder noget for amningen. Hvis de senere oplever nogle af de karakteristika, der er typiske for stramt tungebånd, har de altid mulighed for at opsøge en vurdering. Det er vigtigt, at de kender potentielt ernæringsproblem af deres barn, så de kan handle i tide, hvis problemer opstår.

  • • Indlagte børn med TABBY 0-7.Fortæl om mulighed for vurdering til stuegang. Se an på vægt og symptomer under amning, hvis forældrene er i tvivl i øjeblikket. Efter evt. stuegang og henvisning til ØNH informeres de om evt. risici ved behandlingen sammen med den nuværende pjece (se bilag 4) Der arbejdes på at få lavet en national pjece.

  • • Informér om proceduren ift. klip. Det tager 10-15 sekunder, og barnet får lidt sukkervand inden. Barnet må meget gerne lægges til straks efter.

  • • Lad forældrene tale om det, og vend tilbage og hør deres beslutning. Hvis de ønsker vurdering ift. klip, sikres mundtligt samtykke til at gå videre.

  • • Evt. vægtkontrol i afdelingen og kontakt til sundhedsplejerske hurtigt efter hjemkomst.

  • • Når beslutningen er taget om vurdering ved ØNH: laves plan for amning, vis udmalkning og suppler med det udmalkede mælk for at forebygge trivselsproblemer.

  • • Efter evt. klip vejledes forældrene om efterforløbet: Barnet skal lære at bruge tungen på en anden måde, og nogle børn har brug for op til 14 dage før den maksimale effekt af klippet opleves. Hvis der kun opleves lille effekt, og der fortsat er problemer, har forældrene mulighed for ny vurdering.

  • • Hvis familien ønsker at se an, eller der aktuelt ikke er problemer, informeres de om mulige sammenhænge med kort tungebånd: Hvis mor oplever flere smerter, dårlig tømning, hvis barnet ex. efter 9-14 dage ændrer adfærd, spiser hyppigere og i længere tid og stagnerende vægt, kan de få foretaget vurdering.

 

4.2. Handling og koordinering

  • • Stuegangslægen laver klinisk undersøgelse, og en samlet vurdering viser evt. behov for intern henvisning til ØNH-afsnittet.

  • • Ring til ØNH ambulatoriets koordinator 6-2712 evt. forvagten (kode 477), gælder også i weekenden og på helligdage.

  • • Alle børn bør tilbydes ambulant opfølgning x 1-2, for at observere effekten af klip, trivsel og vægtkurve samt støtte i ammeetableringen. Mange børn har inden klip brugt suttebrik og fået ekstra mælk, og mor kan have behov for hjælp til den videre proces.

 

5.1. Metode og registrering

B11; TABBY-arket, hvor vi har data på udseende, funktion under amning og mors oplevelser, gemmes i kassen ”tungebånd” (se bilag 3). Der skal være CPR nr. og telefonnummer på. Gemmes efter aftale med ledelsen. Der gemmes på børn, hvor der er ammeproblemer OG stramt tungebånd, og børn, hvor der er stramt tungebånd TABBY 0-5 uden ammeproblemer. Så vidt muligt er der telefonisk opfølgning på alle.

TABBY-score beskrives i Clinical mhp audit.

Der undersøges om Redcap kan anvendes til fremtidig dataindsamling mhp. at kunne trække data.

Evt. lamineret lommemodel kan laves i de enkelte afsnit.

På Neonatal arbejdes der videre på en tilpasset model for beslutning ved de meget præmature, da NKR er lavet på mature børn

 

6.1. Referencer

1. Illing S, Minnee M, Wheeler J, Illing L. The value of frenotomy for ankyloglossia from a parental perspective. N Z Med J. 2019 Aug;132(1500):70–81.

2. Nilsson I, Busck-Rasmussen M. Amning - en håndbog for sundhedsprofessionelle. In SST; 2018. Available from: https://www.sst.dk/~/media/179EA85F7F1B4A48A97E908AC2FA9012.ashx

3. Araujo M da CM, Freitas RL, Lima MG de S, Kozmhinsky VM da R, Guerra CA, Lima GM de S, et al. Evaluation of the lingual frenulum in newborns using two protocols and its association with breastfeeding. J Pediatr (Rio J). 2020;96(3):379–85.

4. O’Shea JE, Foster JP, O’Donnell CP, Breathnach D, Jacobs SE, Todd DA, et al. Frenotomy for tongue-tie in newborn infants. Cochrane database Syst Rev. 2017 Mar 11;3:CD011065.

5. Segal LM, Stephenson R, Dawes M, Feldman P. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia: methodologic review. Can Fam Physician. 2007 Jun;53(6):1027–33.

6. LeFort Y, Evans A, Livingstone V, Douglas P, Dahlquist N, Donnelly B, et al. Academy of Breastfeeding Medicine Position Statement on Ankyloglossia in Breastfeeding Dyads. Breastfeed Med Off J Acad Breastfeed Med. 2021 Apr;16(4):278–81.

7. SST. National klinisk retningslinje for undersøgelse og behandling af ankyloglossi hos ammede spædbørn - Komiteen for Sundhedsoplysning [Internet]. 2020. Available from: https://www.sst.dk/da/Opgaver/Patientforloeb-og-kvalitet/Nationale-kliniske-retningslinjer-NKR/Puljefinansierede-NKR/Undersoegelse-og-behandling-af-ankyloglossi-hos-ammede-spaedboern

8. Ingram J, Johnson D, Copeland M, Churchill C, Taylor H, Emond A. The development of a tongue assessment tool to assist with tongue-tie identification. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015;100(4).

9. Ingram J, Copeland M, Johnson D, Emond A. The development and evaluation of a picture tongue assessment tool for tongue-tie in breastfed babies (TABBY). Int Breastfeed J. 2019;14(1).

10. DSOHH, Hjuler T. Kirurgisk behandling (frenectomi) af ankyloglossi ved ammeproblemer hos spædbørn.

11. Mahmood B et al. Behandling af stramt tungebånd. Ugeskrift for læger. 2019.

12. Poulsen C A. Forebyg vuggedød [Internet]. Vol. 2017. [cited 2020 Jun 17]. Available from: https://www.sst.dk/~/media/5BF42CFB6A8A42BEBDDDDD933D7FDCDB.ashx

13. Martinelli RL, Marchesan IQ, Gusmao RJ, Honorio HM, Berretin-Felix G. The effects of frenotomy on breastfeeding. J Appl Oral Sci. 2015;23(2):153–7.

14. Sakalidis VS, Williams TM, Garbin CP, Hepworth AR, Hartmann PE, Paech MJ, et al. Ultrasound Imaging of Infant Sucking Dynamics during the Establishment of Lactation. J Hum Lact [Internet]. 2013 May 10 [cited 2018 Oct 31];29(2):205–13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22965645

 

 

Bilag

Bilag 1: Flowdiagram fra NKR

 

Billede 2

 

Bilag 2: Vejledning i TABBY

 

Billede 3

 

Link til film for hvert underpunkt af TABBY

http://www.kompetencecenterforamning.dk/projekter/national-klinisk-retningslinje-for-stramt-tungebaand/vejledningsfilm-i-vurdering-af-barnets-tunge.aspx

 

Bilag 3: Observationer hos mor og barn under amning

 

Inspirationskilde til klinisk observation og ordvalg til clinical.

 

Bilag 4: Informationspjece 2021 (lokalt forslag)

Billede 5

Billede 6

 

Bilag 5 Sukkervand

 

Fra NKR side 33:

 

Fremstilling af sukkervand til smertebehandling hos nyfødte

Sukkervand 24 % = 24 g melis opløst i 100 ml kogende vand. Bordsukker, melis eller blot ”sukker” findes let tilgængeligt, derfor

foretrækker man det til fremstilling af sukkervand som smertelindring. Sukkeret skal vare helt opløst inden anvendelse [57]

Opbevaring af sukkervand: I køleskab. Holdbarhed 24 timer.

Administration af sukkervand til smertebehandling hos nyfødte

  • • Sukkervand bør dryppes pa spædbarnets tungespids over 30-60 sec. 2 min. for procedure

  • • Dosis mature: 2 ml

  • • Begyndende virkning efter 10 sekunder

  • • Maksimal virkning efter 2 minutter

  • • Virkningsvarighed 4 minutter [57][33]