Mastit, mælkestase og mammaabsces (sygeplejeinstruks B11)
Mål
Sufficient pleje, behandling og lindring af patientens symptomer
Sikre at kvinden har viden og færdigheder mhp. at klare efterforløbet.
Beskrivelse
Se lægeinstruks ”Mastitis- mammaabsces”
Handlinger ved ankomst i afdelingen
Sygeplejehandlinger
• Bestille blodprøver, infektionstal. Venyler ved tp. > 38.5°C.
• Kvindens almentilstand, herunder TOKS, temperatur rektalt.
• Mælkeprøve: Brystet afvaskes med saltvandsklud. De første dråber håndmalkes (afsprittede hænder) og kastes. Herefter opsamles prøven i bæger og hældes/trækkes op i urinprøveglas. (RWH).
• Ved mistanke om mammaeabsces sikres bestilling af ultralydsscanning (optræder tidligst ca. 4 uger p.p.).
Observationer
• Beskriv evt. hævelse samt udfyldning i dybden.
• Har hun symptomer på svamp i form af sviende brændende fornemmelse i areola, papil, bryst, eller dårlig heling af evt. sår?
• Hvordan ser papilspidsen ud, har den forandret sig, er der white spot.
• Hvordan er barnets sutteteknik/sutteevne/suttemønster. Hvor ofte og hvor længe?
• Undersøgelse af barnets mund ifht identificering af evt. kort tungebånd og nedsat mobilitet.
Anamnese
Anamnese på mor og barn skal minimum indeholde:
• Hvor lang tid har hun haft symptomer, hvilke symptomer?
• Smerteoplevelser i forløbet.
• Hvordan har tilstanden været behandlet? (egenbehandling og praktiserende læge).
• Ammeforløbet frem til indlæggelsen:
o Suttebrik? hvilken størrelse, hvilket mærke, sættes den rigtigt på?
o Hvor lang tid varede brystspændingen? (lang tid = øget risiko for mastit).
o Har hun oplevet sufficient tømning af brystet, eller ikke?
o Har hun haft sår og revner?
o Har der været overproduktion i starten (ofte genetisk betinget).
o Mastit under tidligere ammeforløb?
o Har der været perioder, hvor der har været længere tid mellem amninger end vanligt? (brystet er dermed ikke blevet tømt).
o Hvordan oplever kvinden barnets sutteteknik i forløbet? Suttemønster?
Interventioner i videre forløb
• Smertebehandling. Der er evidens for at Ibuprofen kan reducere ødemdannelsen/hævelsen i brystet. Fast 400 mg x 3, evt. suppleret med Panodil. Kan evt. ordineres til x 4. Evt. få læge til at ordinere morfin før udmalkning de første gange.
• Evt. Antibiotika. Man kan afvente, før denne påbegyndes afhængig af kvindens tilstand, og således at tømningsproblemer kan afklares først. Se bilag 1 ang. Dicloxacillin.
• Kvinden hjælpes under amning og udmalkning. Se bilag 2.
• Sikre effektiv udmalkning x 4-6. Det er en individuel vurdering, ifht. hvor godt brystet tømmes under amning. Bilag 3.
• Brystgymnastik. Bilag 9.
• Ved ønske om ammestop, se bilag 4.
• Informere om risiko for svamp efter antibiotisk behandling.
Daglig evaluering
• Hvordan har kvinden det? Hvordan har hun oplevet det sidste døgn?
• Hvor meget kan hun selv klare ifht. udmalkning, hvad skal hun fortsat have hjælp til?
• Hvilke tanker gør hun sig om amning og den kommende tid?
• Hvordan går det med hendes barn, er der ændringer i barnets adfærd? Evt. vægt.
Pleje ved mistanke om/ bekræftet absces
• Der malkes på vanlig vis som ved mastit, fraset det område, hvor en evt. udfyldning er observeret/mærket. Der kan masseres/kompression på resten af brystet med særlig opmærksomhed på det påvirkede område, der kan nærmes fra siderne og ”bagfra” med forsigtighed.
• Ved drænanlæggelse: Der skylles med NaCl i 20 ml sprøjte, til der mærkes let modstand eller patienten mærker spænding/smerte. NaCl trækkes tilbage og sprøjten kastes, så vi kan observere, hvad der reelt kommer fra drænstedet. Fortsættes til klart eller mælket ”ren” væske. Det kan være 4-5 runder pr gang. Skylles x 3-4/døgn. Formålet er både at holde det åbent, at skylle urenheder ud og samtidig give ro til heling indimellem.
• Hvis drænstedet ligger tæt på eller i areola kan up-site forbinding være en hjælp før udmalkning og der kan evt. anvendes suttebrik, hvis der ammes fra brystet, denne kan evt. også bruges under udmalkning for at gøre det lufttæt.
Bilag
Bilag 1. Information om Cicloxacillin/Dicillin
Apotekets Information – Dicillin kapsler og interaktion med føde
Spørgsmål: Mange patienter døjer med dyspeptiske gener, når de skal tage Dicillin (dicloxacillin) kapsler forskudt af måltider. Må kapslerne tages sammen med mad?
Svar: Ifølge produktresuméet for Dicillin kapsler skal de tages 1 time før eller 2 timer efter et måltid, da føde nedsætter absorptionen af Dicloxacillin. Vi har haft kontakt til bl.a. Lægemiddelstyrelsen og ud fra den eksisterende litteratur vurderes, at det er af sparsom klinisk relevans, om dicloxacillin indtages forskudt af måltider. Forsinkelse i absorptionen vil formodentlig kun have betydning for de svært syge patienter, hvor intravenøs behandling under alle omstændigheder vil være første valg.
Konklusion: Dicillin kapsler kan gives sammen med mad. Det mindsker også de dyspeptiske gener, hvis patienterne ikke lægger sig lige efter, de har taget kapslerne.
Farmaceut Anita Gorm Pedersen
Bilag 2: Udmalkningstips
• Brystgymnastik, lymfedrænage er det bedste at starte med; moderen placerer sig i næsten liggende stilling og vises, hvordan hun ved at flytte på brystet, samt rotere, kan skabe bedre flow, mindske ødem, særlig ved areola og dermed håndmalke mere effektivt. Introducing Breast Gymnastics for Engorgement. Very gently and slowly lift your breast with both hands up and down, left and right. Then make a circle... | By Maya Bolman, IBCLC | Facebook Efter gymnastik laves strygninger fra vorten mod brystkassen og armhulen og tryk rundt om papillen.
• Under amning vises hun kompression som afhjælpning af stase. Hvis det ikke virker, lader hun være. Efterfølgende vises hun håndudmalkning og maskinudmalkning. Det skal påregnes, at vi de første gange må hhv. hånd- og maskinudmalke, gerne forudgået af brystgymnastik, da det er meget lindrende. Det er vigtigt at skabe flow i mælken, inden maskinen sættes på. Lav små aftaler undervejs; 30 sekunder, 10-20 greb osv. før pause og dermed udsigt til pause. Brug Areolar grasp hyppigt. Brug hyppig pulsfunktion
• Et for stort skjold vil øge ødemtendensen i areolarkomplekset.
• Alle steder i litteraturen står der skrevet, at der skal sikres god tømning og malkes efter amning, der er dog ikke beskrivelser af hvordan, det skal gøres. Ofte står der, at det skal være blid massage, hvilket også virker, hvis det er indenfor de første 12-24 timer. Da vi får kvinderne langt senere i forløbet, må vi gøre mere ved det aktuelle tømningsproblem, og ovenstående film viser muligheder. Det medfører ubehag for kvinden, men hun oplever ofte lindring af symptomer indenfor 12 timer og er derefter taknemmelig for den ydede hjælp, som hun ikke har kunnet gøre selv.
• Det er realistisk 4 gange i den akutte fase. Hvis hun ammer på det påvirkede bryst, kan det efter 1-2 døgn reduceres til x 3. Ved udskrivning kan det være optimalt at aftale fortsat god tømning x-antal gange i døgnet for at forebygge recidiv og øge den hæmmede produktion på brystet.
• Det anbefales ikke længere at bruge varme omslag ved ødem.
• Efter amning og udmalkning nævnes i mange kilder, også ABM 2022, at kolde omslag kan bruges for at reducere hævelsen. Vores forslag er at starte med svøb opvredet i koldt vand og evt. gå videre til isbind pakket i stofble mod det påvirkede område, ex 2 stk. afprøv og evaluer gerne. Det antages at det reducerer blodtilførsel og mindsker ødem.
• Se film om Areolar grasp på IPad.
Bilag 3: Fysiologiske ændringer
Mellemrummene mellem lactocytterne åbnes ved inflammation uanset årsag. Det antages, at det er for at sikre tilstrækkelige immunstoffer til alveolerne i det påvirkede område. Dette medfører reduceret produktion via lactocytten og en øgning i NaCl/kcal og reduktion i laktose. Dermed bliver mælken mere salt og mindre sød. De fleste oplever nedsat mælkedannelse på det påvirkede bryst i op til 14 dage (Thomsen et al., 1984). Der danner sig biofilm i mælkegangene pga. forkerte og store mængder bakterier, så mælkegangens diameter mindskes, det medfører at der presses væske ud i vævet omkring, der bliver til ødem. (Mitchell et al., 2022).
Bilag 4: Dostinex ved ammeophør i forbindelse med mastit og mammaeabsces.
• Hvis kvinden ønsker at stoppe amningen, bør hun være i bedring i forhold til sin mastit/absces. Dvs. at hun er afebril i længere end 24 timer og har faldende infektionstal som udtryk for respons på behandlingen
• Spænding og smerteniveau i brystet bør være sådan at kvinden selv kan lave brystgymnastik og kan malke ud med hånd eller maskine.
• Der udmalkes x 4 første døgn efter Dostinex, hvis hun har haft en stor produktion, ellers x 3. Herefter evalueres om hun kan gå ned på hver 10’ende time i et døgn. Hvis produktionen er faldende, øger hun timetallet gradvist, til hun er på 1 gang i døgnet. ER mælkeproduktionen dér faldet, kan hun overgå til håndudmalkning i badet ved behov. Jo større mælkedannelse jo flere dage varer det, at få det reduceret.
• Information om, at hun skal være meget opmærksom på hendes bryster i 1-2 uger.
Man opnår større lindring for patienten med denne tilgang. Medicinen blokerer for prolaktins effekt på kirtelvævet, så der opnås fortsat hæmning, selv om brystet tømmes indimellem. Ligeledes dannes der stoffer i mælken, der hæmmer produktionen lokalt, FIL og PIF. Dostinex virker bedst i perioder med høje prolaktinniveauer, som ses mest i de første uger efter fødslen.
Bilag 5: Incidens
(Krogerus, Wernheden, & Hansen, 2019; Kvist, 2010; Kvist, Hall-Lord, Rydhstroem, & Larsson, 2007; Kvist, Larsson, Hall-Lord, Steen, & Schalen, 2008)
På verdensplan er der ikke enighed om definitioner.
3-20 % får mastit - brystbetændelse afhængig af definitionen. Hyppigst de første 4-6 uger (Scott, Robertson et al. 2008).
37 % har skadede vorter. 12 % genoplever symptomer (Amir, Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee 2014).
Der er 3 x større risiko for ikke at blive velbehandlet/symptomfri, ved brug af suttebrik.
Hvis der er skader på vorterne, er der øget behandlingstid.
Der er ingen signifikant forskel på symptomer ved sammenligning af bakteriegrupper.
Staph. Aureus ses hyppigst i mælkedyrkninger (45 %), dog har 30 % af alle kvinder Staph. aureus i deres mælk i høje koncentrationer uden at have mastitsymptomer.
Når der er konstateret GBS, er behandlingsforløbet ofte længerevarende. GBS ses i 21 % af mælkedyrkninger ved mastit og ved 10 % i højre koncentrationer uden mastitsymptomer (Kvist, Larsson et al. 2008).
De første uger efter mastit er kritiske; 10-22 % stopper amning uden støtte(Amir & Committee, 2014; Amir, Forster, Lumley, & McLachlan, 2007)(Amir & Committee, 2014; Amir et al., 2007).
Absces udvikles ved ca. 3 % af de kvinder, der initialt har mastitis (Amir & Committee, 2014).
Bilag 6: Gruppe G streptokokker og mastit
Fra mail til mikrobiologisk: Vi har gennem de sidste år haft to kvinder med mastit, hvor mælken har indeholdt gruppe G streptokokker. Disse kvinder har haft langvarige symptomer trods i.v. antibiotika (først Diclosil, derefter B-penicillin) og har været svært syge kvinder. Bl.a. har de haft langvarige ødemer af brystet, feber, rødme, der persisterer i flere uger og umiddelbart flere smerter end andre kvinder med mastit
(Johnson & Mitchell, 2020).
Den første kvinde stoppede med at amme efter ekstremt forløb, og den anden er meget tæt på, hvilket vi ikke ser i samme grad med andre kvinder med mastit, hvor behandlingen, både vores fysiske og AB, virker forholdsvis hurtigt. Det eneste, jeg kan finde om gr. G streptokokker, er, at der kan gå op til 7 dage inden der er ordentlig respons på behandlingen. Jeg mangler kilder til symptomer, der adskiller disse forløb fra Staph. infektioner, så vi hurtigere kan differentiere pleje og behandling.
GGS hedder også streptokok dysgalactiae. (Angelopoulou et al., 2018).
SVAR fra mikrobiologerne: ” Ved bakteriel mastitis, hvor der lykkes at finde årsagen, er S. aureus helt dominerende.
Derudover finder man ofte hudflora af forskellig art, eks; coryneforme stave, koagulase negative stafylokokker, anaerobe, orale streptokokker (s. mitis, S. anginosus, S. salivarius). Infektioner med hæmolytiske streptokokker er heldigvis sjældne!!!
Både S. aureus og hæmolytiske streptokokker kan give alvorlige infektioner. Men hvor S. aureus ofte forårsager lokaliserede infektioner, og har evne til at danne abscesser af større eller mindre grad, giver hæmolytiske streptokokker af Lancefield gruppe A, C og G (men ikke B) mere diffuse infektioner.
De danner oftest ikke abscesser, men kan pga. forskellige virulens faktorer, sprede sig i vævet, via udførselsgange eller langs fascier.
Både S. aureus og HS gr. A, C og G er ret immunogene og giver ofte høj CRP, men pga. ovenstående vil jeg forvente at de heldigvis sjældne infektioner i mammae med HS gr. A, C og G netop vil være af alvorlig karakter og evt. kræve længere behandling end vanligt.
Smerterne vil nok også være kraftigere og mere diffuse og oftere føre til, at patienterne må opgive amning.
Jeg har ikke stor klinisk erfaring med at identificere laktations mastitis, men har erfaring ved post-mastektomi hvor netop HS gr. A, C og G netop er kendetegnet ved ovenstående.
Dvs. hvis jeg skal pege på faktorer, der kan tale for, at der kan være HS gr. A, C eller G til stede, vil det være hos patienter med:
Feber, moderat til høj CRP, diffuse smerter i området, rødme som ved erysipelas (Rosen). /David Fuglsang-Damgaard”
Sygepleje gr. G mastit
De tidligere nævnte interventioner kan anvendes til de fleste med mastit. Dog er der enkelte undtagelser:
En undtagelse kan være, hvis der er mistanke om gr. G streptokokker. Kvinden vil typisk have et meget stort og ensartet ødematøst rødt bryst, der er meget smertepåvirket ved berøring. Hvis der på den måde er mere diffus påvirkning end enkelt områder, kan det være gr. G infektion. Vi har kun haft 3, og der findes ikke evidens på området, men vi kan lave et forslag til pleje af disse. Vores observation er, at ødem og rødme er langvarigt og smertefuldt, og det er svært for kvinderne at komme igennem pga. meget lidelse. Brystsymptomerne har varet meget længe, i måneder.
• Efter smertedækning kan ødem afhjælpes ved, at hun ligger ned, og der arbejdes væk fra areola med strygninger og massage. Herefter forsøg at håndmalke i samme position. Når der ikke kommer mere mælk, gentages proceduren. Brug også Areolar Grasp.
• Efter 24 timer evalueres indsatsens effekt. Kvinden medinddrages i ny plan for behandling af brystet. Læge konsulteres ift. behov for antibiotika, evt. 2-stofbehandling.
• Det kan være nødvendigt at tale om, at drosle det inficerede bryst ned og kun amme fra det andet, hvis det er upåvirket.
• Intention om amning vendes med kvinden efter en periode.
Bilag 7: White spot/ plugged ducts
Hører sammen med at kvinden har et hårdt område, der ikke mindskes ved tømning af brystet. Det ses ofte som hvid hård prik på papillen og ’blokerer’ en mælkegang med den bagvedliggende lobos af mælkekirtler. Ofte har kvinden smerter ved ammestart, der stråler op i brystet. Varme omslag på brystet/papil før amning/udmalkning, kompression om det påvirkede område (og der ikke er påvist absces) og stripping af papil x 2 kan prøves. Alternativt er der i litteraturen nævnt, at man med kanyle/nål kan fjerne det hvide salt/væv, der er synlig og dermed skabe afløb. Vi har prøvet dette på 5 patienter og det har været med succes i de 4 tilfælde.
Man véd ikke præcis, hvorfor det opstår. Refleksion over fysiologiske sammenhænge kan være manglende variation i ammestilling, længe mellem tømning af brystet, dårlig teknik fra barnets side, dårlig ernæringsstatus? eller en prædisposition, vi endnu ikke kender til. (P. Berens et al., 2016; P. D. Berens, 2015; Mitchell & Johnson, 2020; Obermeyer & Shiehzadegan, 2022; Wambach & Spencer, 2021, pp. 283–284)
Det kan anbefales at tage Lecithin, kosttilskud, fedtsyre, der mindsker ’fortykning’ af væsker og mindsker vedhæftning til overflader, anbefaling er 1.6-5 gram/dag i en periode (fås bl.a. i Matas). Bivirkninger kan være; diarré, mavesmerter, kvalme.
Bilag 8: Probiotika
Der er noget, der tyder på, at kosttilskud med Probiotika kan forebygge mastit, hvis det opstartes sent i graviditeten. Der er studier fra Spanien, hvor en gruppe er behandlet med Probiotika og en anden med Antibiotika, og de kom sig lige hurtigt. Da Probiotika ikke har samme bivirkninger som antibiotika, kan kvinder i risiko for mastit have interesse i at vide dette. Eller kvinder der har haft mastit og vil undgå recidiv. (Crepinsek et al., 2012; Fernández et al., 2016; Mitchell et al., 2022) Det er en B-anbefaling i ABM’s protokol.(Mitchell et al., 2022)
Bilag 9: Brystgymnastik
Maya Bolman har arbejdet i årevis med at skabe bedre flow i brystet, der danner mælk. Dertil har hun udviklet brystgymnastik; flyt brystet godt op og derefter ned, det er vigtigt at mærke et stræk, så der bliver plads omkring lymfeknuderne rundt om brystet, dernæst til den ene og til den anden side. Støt brystet med begge hænder og kør med og mod uret. Det kan være en fordel at gøre i liggende stilling, hvis der er ødem i brystet. Dernæst massere i overgangen fra bryst til armhule og lav strygninger fra vorten og ned mod brystkassen. Søg på Maya Bolman og se film på nettet.
Referencer (hele afsnittet har flere kilder)
Amir, L. H., & Committee, A. of B. M. P. (2014). ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Breastfeeding Medicine : The Official Journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 9(5), 239–243. https://doi.org/10.1089/bfm.2014.9984 [doi]
Amir, L. H., Forster, D. A., Lumley, J., & McLachlan, H. (2007). A descriptive study of mastitis in Australian breastfeeding women: incidence and determinants. BMC Public Health, 7, 62. https://doi.org/1471-2458-7-62 [pii]
Angelopoulou, A., Field, D., Ryan, C. A., Stanton, C., Hill, C., & Ross, R. P. (2018). The microbiology and treatment of human mastitis. Medical Microbiology and Immunology, 207(2), 83–94. https://doi.org/10.1007/s00430-017-0532-z
Berens, P. D. (2015). Breast Pain: Engorgement, Nipple Pain, and Mastitis. Clinical Obstetrics and Gynecology, 58(4), 902–914. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000153
Berens, P., Eglash, A., Malloy, M., & Steube, A. M. (2016). ABM Clinical Protocol #26: Persistent Pain with Breastfeeding. Breastfeeding Medicine, 11(2), 46–53. https://doi.org/10.1089/bfm.2016.29002.pjb
Crepinsek, M. A., Crowe, L., Michener, K., & Smart, N. A. (2012). Interventions for preventing mastitis after childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, CD007239. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007239.pub3 [doi]
Fernández, L., Cárdenas, N., Arroyo, R., Manzano, S., Jiménez, E., Martín, V., & Rodríguez, J. M. (2016). Prevention of Infectious Mastitis by Oral Administration of Lactobacillus salivarius PS2 During Late Pregnancy. Clinical Infectious Diseases : An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 62(5), 568–573. https://doi.org/10.1093/cid/civ974
Jahanfar, S., Ng, C. J., & Teng, C. L. (2013). Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD005458. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005458.pub3 [doi]
Krogerus, C., Wernheden, E., & Hansen, L. B. (2019). [Mastitis]. Ugeskrift for laeger, 181(47).
Kvist, L. J. (2010). Toward a clarification of the concept of mastitis as used in empirical studies of breast inflammation during lactation. Journal of Human Lactation : Official Journal of International Lactation Consultant Association, 26(1), 53–59. https://doi.org/10.1177/0890334409349806 [doi]
Kvist, L. J., Hall-Lord, M. L., Rydhstroem, H., & Larsson, B. W. (2007). A randomised-controlled trial in Sweden of acupuncture and care interventions for the relief of inflammatory symptoms of the breast during lactation. Midwifery, 23(2), 184–195. https://doi.org/S0266-6138(06)00027-1 [pii]
Kvist, L. J., Larsson, B. W., Hall-Lord, M. L., Steen, A., & Schalen, C. (2008). The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. International Breastfeeding Journal, 3, 6. https://doi.org/10.1186/1746-4358-3-6 [doi]
Scott, J. A., Robertson, M., Fitzpatrick, J., Knight, C., & Mulholland, S. (2008). Occurrence of lactational mastitis and medical management: a prospective cohort study in Glasgow. International Breastfeeding Journal, 3, 21. https://doi.org/10.1186/1746-4358-3-21 [doi]
Thomsen, A. C., Espersen, T., & Maigaard, S. (1984). Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 149(5), 492–495. https://doi.org/0002-9378(84)90022-X [pii]
Amning – håndbog for sundhedsprofessionelle
Sundhedsstyrelsen
side 172-179
Nordeng, H: Behandling av mastit I allmenpraksis. 2003 https://tidsskriftet.no/sites/default/files/pdf2003--3027-30.pdf
Riordan & Wambach: Breastfeeding & Human Lactation,2010 s. 293-305 (obs sidetal i ny udgave)
Royal Womens Hospital, aus. Mastitis and Breast Abscess 2020. https://thewomens.r.worldssl.net/images/uploads/downloadable-records/clinical-guidelines/infant-feeding-mastitis-and-breast-abscess_280720.pdf
http://www.breastfeedingonline.com/pdf/rps.pdf areolar grasp
Wilson-Clay and Hoover; Breastfeeding Atlas 2017. Engorgement, Oversupply and Mastitis. S 84-101
Up-To-Date :Lactational Mastitis. Access 11.1.2021. updated dec 2020 https://www-uptodate-com.auh.aub.aau.dk/contents/lactational-mastitis/print?search=mastitis&source=search_result&selectedTitle=1~73&usage_type=default&display_rank=1
