Beskrivelse

Senpræmature visiteret til afdelingen er fra GA 35+ 0 til 36+6 og fødselsvægt over 2300 gram.

Disse børn kan være normalvægtige og har alligevel forskellige problemstillinger i omstillingen fra det intrauterine liv til det ekstrauterine liv. Der kan ofte forventes indlæggelse 8-14 dage.

Tegn på umodenhed ved senpræmature

• • Temperaturregulering: Barnet kan blive hurtigt afkølet og bruger meget energi på at holde varmen.

• • Hypoglykæmi.

• • Øget vægttab.

• • Langsom vægtøgning (umoden tarmfunktion (Forsgren, Isolauri, Salminen, & Rautuva, 2017).

• • Forhøjet bilirubin og langvarig ict pga. nedsat evne til udskillelse af bilirubin.

• • Ernæring kompliceres af umoden sutteteknik og reduceret udholdenhed, svagere greb, ukoordineret sutterytme. (Geddes et al., 2017).

Procedurer under indlæggelsen

Blodsukkermåling efter skema: Da senpræmature ikke har de samme fedtdepoter som mature og har dermed ikke mulighed for at udløse ekstra energi/sukker. Deres evne til omdannelse af næringsstoffer kan være reduceret, hvor et lavt blodsukker vil være symptomet og ikke diagnosen. Forebyggelse af hypoglykæmi er tidligt og hyppigt indtag af råmælk, der indeholder faktorer, der udløser energi i barnet, og de fedtsyrer barnet ikke har lagret i depoter. Der suppleres med modermælkserstatning udover råmælk i vægtjusterende mængder.

Sonde: Lægges før første måltid i afdelingenhttps://www.youtube.com/watch?v=oz1yr_CaHFY.

Skiftes hver 7’ende dag, dokumenteres i NordEPJ under ”invasive og non-invasive administrationer”.

Vejning: Da det er forekommet, at der har været fejlvejninger på fødestuen, vejes barnet før første måltid i afdelingen. 2. vejning foretages sammen med PKU og bilirubintest. Herefter vejes barnet hver 2. dag i dagvagt.

Kontrolvejningen anbefales ikke som standard til de senpræmature. Dette skyldes, at et studie viser, at når det senpræmature barn har LATCH > 7, kan det alligevel kun indtage 45 % af den forventede mængde. (Altuntas, Kocak, Akkurt, Razi, & Kislal, 2015) . Derfor giver det mere ro om forløbet at reducere på 2-døgns-vægtstigning frem for øjebliksbilleder. Det skønnes, at metoden bliver for usikker og skaber for mange stresssituationer for det sårbare barn. Dog kan kontrolvejning evt. anvendes senere i forløbet, når der er reduceret med 75 % mhp. vurdering af plan, her er det en meget præcis vurdering. (Maastrup, Rom, Walloee, Sandfeld, & Kronborg, 2021; Perrella et al., 2020).

Reduktion i supplering på v- sonde kan begynde, NÅR:

• • Mor har sufficient produktion af mælk (mor skal som minimum være oppe på ca. ¾ af barnets mængde).

• • At barnet sutter aktivt ved brystet.

• • Der er vægtstigning på fuld mængde.

Det er sandsynligt, at reduktion først kan påbegyndes efter 4. døgn.

Har barnet taget mindre på end forventet, skal evalueringen handle om barnets kompetencer på daværende tidspunkt, og der lægges plan for de følgende 24-48 timer ifht. sondemængde.

Reduktion af sondemad kan gøres på følgende måde:

1. 1. Når der er vægtstigning + sufficient mælkedannelse + aktivitet ved brystet på tidligst 4. dag, reduceres mængden med 25 % af døgnmængden de følgende 2 døgn.

2. 2. HVIS der derefter er vægtstigning over 20 gram/døgn, reduceres yderligere ned til 50 % i de næste 2 døgn.

3. 3. HVIS der derefter er vægtstigning over 20 gram/døgn, reduceres med 75 % i de næste 2 døgn.

4. 4. HVIS der igen er vægtstigning over 20 gram/døgn, gives 10 ml / gang, evt. på bæger. På dette tidspunkt vil barnets kompetencer være meget individuelle, og det kan for nogle være nok med 10 ml hver 2. el 3. måltid eller slet ikke.

5. 5. Udelukkende amning. Mor fortsætter med udmalkning med god tømning 1-2 gange i døgnet for at sikre sufficient mælkedannelse i overgangsfasen mellem Laktogenese II og Laktogenese III.

6. 6. Den daglige mængde udregnes frem til 7’ende dagen på netop dét døgns mængde: Dvs. dagen efter reduktion udregnes ny reduceret mængde ud fra det døgns døgnmængde.

7. 7. Hvis et barn vejer under 2500 gram, skal mængden være 200 ml/kg efter 7’ende dag.

8. 8. Hvis barnet vejer over 2500 gram, er mængden ifølge Neo 160 ml/kg. Tager barnet ikke på, kan mængden øges til 200 ml/kg.

9. 9. Efter 7’ende dag er det 1/6 af barnets fødselsvægt, der udregnes mængde fra. Når Barnet er over fødselsvægten, udregnes fra den aktuelle vægt hver 2. dag.

10. 10. Vi skal være opmærksomme på, hvor meget mor malker, hvis hun starter på skema 1. Ofte malker de ikke så meget efter amning på et bryst, så pludselig er der ikke nok pr. døgn til ventrikelsonden. Dvs. at hvis barnet får 41 ml x 8, skal mor udmalke over 328 ml på et døgn for at have nok.

Forbehold

• • Hvis barnet har stagnerende vægt eller har tabt sig øges mængden igen.

• • Hvis barnet har taget 15-20 gram på pr. 2-døgnsperiode, fortsættes uden reduktion i 2 døgn.

• • Hvis barnet ikke sutter til et måltid, gives fuld mængde på sonde.

Suppleringsmetoder

Førstevalg er amning og ventrikelsonde for at aflaste barnet. Det anbefales indtil udelukkende amning.

Hvis der introduceres til flaske på forældrenes ønske, anbefales det ikke før tidligst 6-8 døgn, da et senpræmaturt barn ikke forventes at have modenhed og kræfter til at indtage sin supplerende mængde på flaske før dette tidspunkt. Jo tættere på termin og jo større suttekompetence barnet har, jo større er chancen for, at kombination af bryst og flaske kan fungere.

Hvis flaske forsøges, kan det prøves 1-2 måltider, herefter evalueres mhp., om barnet mestrer det. Hvis det ikke tager mængden, stoppes forsøget, og barnet suppleres på sonden de følgende 2 døgn.

For ikke at stresse barnet bruges kun 2 metoder til et måltid; amning + sonde, amning + flaske, flaske + sonde.

For forældrene kan det være meget frustrerende med det lange indlæggelsesforløb, og dér må vi hjælpe dem til at italesætte deres frustrationer og samtidig holde fast i at ”barnet fortsætter livet i livmoderen” til det er klart til andet. Særlig flergangsfødende har ”travlt” med at komme hjem til de store og har svært ved at være herinde i længere tid.

Amning / udmalkning

• • Hvis barnet allerede ligger hud mod hud, hjælpes det i gang ved brystet vha. håndstimulation og aktivering af råmælk. Hvis dette ikke virker, kan barnet evt. pusles. Et bleskift før måltid kan stresse barnet og opbruge energi, der ellers kan anvendes til ernæring. For ikke at stresse barnet for meget bruges max. 10 min. på at få barnet til at sutte efter hud mod hud og BN. Hvis barnet er aktivt til at sutte, kan det med fordel sutte ved begge bryster. Begynd evt. i slutningen af perioden at give sonde, så måltidet kan afsluttes.

• • Der er lavet en aftale om opstart af håndudmalkning på fødestuen/opvågning ved jordemoder. Når kvinden er i afdelingen, laves opfølgning på håndudmalkning og der laves aftaler om næste udmalkning.

• • Opfordres til håndudmalkning x 8 eller mere. Hvis der er mindre end 1 time til næste måltid, kan hun blot udmalke på det bryst, barnet ikke skal øve ved. Dette kan være med til at øge mængden af modermælk, barnet får på v-sonden.

• • Efter 24-36 timer introduceres hun til maskine som supplement til håndudmalkning. (Alternativt tidligere, hvis hun ikke bryder sig om håndudmalkning, eller det ikke fungerer for hende).

• • Når mor har prøvet maskinen første gang og det rigtige skjold er fundet, skal hun godt i gang. Massage, håndudmalkning og dobbeltsæt, 10 min. på begge bryster + et par minutters håndudmalkning som afslutning, til der er blødt bag areola. Der skal skrues op for styrken, ellers tager det for lang tid: Højt op men stadig behageligt, mor skal finde sit niveau.

• • Mor vises kompression (10 sekunders perioder) under hele udmalkningen og opfordres til også at hjælpe barnet til større indtag ved brystet vha. kompression under amning. Hvis mor er træt og ikke har nok mælk, kan hun stimulere under amningen. Evt. bruge hendes BH til at holde skjoldet med (Becker, Smith, & Cooney, 2015; Flaherman et al., 2012; Kent et al., 2008; Morton et al., 2009, 2012; Parker, Sullivan, Krueger, Kelechi, & Mueller, 2012, 2013; Prime, Kent, Hepworth, Trengove, & Hartmann, 2012).

• • Hvis mor har nok mælk, men suttesvagt barn, giver det flere kalorier til barnet, at hun kun malker færdig på det bryst, barnet lige har været ved, når mælken er faldet til. Det er dermed den sidste fedeste mælk, barnet suppleres med frem for blandet mælk fra begge bryster.

• • NÅR barnet går på udelukkende amning, skal mor IKKE stoppe med at malke ud, men reducere det over tid, da vi oplever at de får mælkestase ved at stoppe for hurtigt.( Se PRI Udmalkning - udtrapning) Først når hun har skippet x 1-2 om natten og x 1 over middag startes skema 1, derefter skema 2 og først herefter kan der reduceres til 1-2 gange/døgn hvor hun malker i bund, det kan ev.t være efter amning på det bryst barnet har ligget ved. Dette fortsætter hun med til der er sufficient vægtstigning på udelukkende amning og aftagende brystspænding og et mere effektivt/modent barn. Herefter udmalker hun efter behov. Dette kan evt. være håndudmalkning. Nogle skal udmalke X 1/døgn i flere uger.

Pjecer, info om forløb og forventet indlæggelsestid

Informere om at forældrene kan have glæde af at læse pjecen hurtigt. Informere om, at det er forventet med en indlæggelsesvarighed minimum til 14 dage (barnet skal have samme udviklingsmuligheder, som hvis det var på Neo) Husk det er terminsdatoen GA 40+0, vi udregner efter og ikke terminsperioden (GA 37+0 til 41+3).

D-dråber og Jern

https://pri.rn.dk/Sider/6299.aspx

Opstart af D–vitamin er som ved mature. Jerndråber gives ud fra vægt og først efter 6 uger, når de vejer over 1500 gram ved fødslen. Se link i PRI

Instruktion i Kænguru/vikle

Opbinding af barnet kan øge det antal timer i døgnet, barnet får hud mod hud kontakt og dermed gevinsten af hjælp til at holde varmen, fordøje hurtigere og bonding med begge forældre. Instruktion i at placere barnet gives indenfor 2-3 døgn som et bedre alternativ til, at barnet dér begynder at ligge mere i vuggen.

Opfølgning ambulant

Udgangspunktet for ambulant forløb er, at barnet er i begyndende trivsel og selv kan indtage sufficient ernæring. Det realistiske vil være, når sondeernæringen er reduceret til 10 ml/gang og på bæger, som gives af forældrene. (Jónsdóttir, Jónsdóttir, Skúladóttir, Thorkelsson, & Flacking, 2020).

Opfølgning kræver hver gang vejning, status på barnets adfærd, amning og ammekvalitet, tømningsgrad af bryst, icterus, udskillelse og plan frem til næste ambulante besøg eller overgang til sundhedsplejerske. Disse kvinder føler sig ofte ladt i stikken efter udskrivelse, så det er vigtigt, at vi følger op. (Kair, Flaherman, Newby, & Colaizy, 2015).

Referencer

http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2018/08aug/AmningHbogSufgl.pdf s 237-48

Altuntas, N., Kocak, M., Akkurt, S., Razi, H. C., & Kislal, M. F. (2015). LATCH scores and milk intake in preterm and term infants: a prospective comparative study. Breastfeeding Medicine : The Official Journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 10(2), 96–101. https://doi.org/10.1089/bfm.2014.0042 [doi]

Becker, G. E., Smith, H. A., & Cooney, F. (2015). Methods of milk expression for lactating women. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD006170. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006170.pub4 [doi]

Flaherman, V. J., Gay, B., Scott, C., Avins, A., Lee, K. A., & Newman, T. B. (2012). Randomised trial comparing hand expression with breast pumping for mothers of term newborns feeding poorly. Archives of Disease in Childhood.Fetal and Neonatal Edition, 97(1), F18-23. https://doi.org/10.1136/adc.2010.209213 [doi]

Forsgren, M., Isolauri, E., Salminen, S., & Rautava, S. (2017). Late preterm birth has direct and indirect effects on infant gut microbiota development during the first six months of life. Acta Paediatrica (Oslo, Norway : 1992), 106(7), 1103–1109. https://doi.org/10.1111/apa.13837

Geddes, D. T., Chooi, K., Nancarrow, K., Hepworth, A. R., Gardner, H., & Simmer, K. (2017). Characterisation of sucking dynamics of breastfeeding preterm infants: a cross sectional study. BMC Pregnancy and Childbirth, 17(1), 386. https://doi.org/10.1186/s12884-017-1574-3

Jónsdóttir, R. B., Jónsdóttir, H., Skúladóttir, A., Thorkelsson, T., & Flacking, R. (2020). Breastfeeding progression in late preterm infants from birth to one month. Maternal & Child Nutrition, 16(1), e12893. https://doi.org/10.1111/mcn.12893

Kair, L. R., Flaherman, V. J., Newby, K. A., & Colaizy, T. T. (2015). The experience of breastfeeding the late preterm infant: a qualitative study. Breastfeeding Medicine : The Official Journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 10(2), 102–106. https://doi.org/10.1089/bfm.2014.0121 [doi]

Kent, J. C., Mitoulas, L. R., Cregan, M. D., Geddes, D. T., Larsson, M., Doherty, D. A., & Hartmann, P. E. (2008). Importance of vacuum for breastmilk expression. Breastfeeding Medicine : The Official Journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 3(1), 11–19. https://doi.org/10.1089/bfm.2007.0028

Maastrup, R., Rom, A. L., Walloee, S., Sandfeld, H. B., & Kronborg, H. (2021). Improved exclusive breastfeeding rates in preterm infants after a neonatal nurse training program focusing on six breastfeeding-supportive clinical practices. PloS One, 16(2), e0245273. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0245273

Morton, J., Hall, J. Y., Wong, R. J., Thairu, L., Benitz, W. E., & Rhine, W. D. (2009). Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. Journal of Perinatology : Official Journal of the California Perinatal Association, 29(11), 757–764. https://doi.org/10.1038/jp.2009.87 [doi]

Morton, J., Wong, R. J., Hall, J. Y., Pang, W. W., Lai, C. T., Lui, J., … Rhine, W. D. (2012). Combining hand techniques with electric pumping increases the caloric content of milk in mothers of preterm infants. Journal of Perinatology : Official Journal of the California Perinatal Association, 32(10), 791–796. https://doi.org/10.1038/jp.2011.195 [doi]

Parker, L. A., Sullivan, S., Krueger, C., Kelechi, T., & Mueller, M. (2012). Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study. Journal of Perinatology : Official Journal of the California Perinatal Association, 32(3), 205–209. https://doi.org/10.1038/jp.2011.78 [doi]

Parker, L. A., Sullivan, S., Krueger, C., Kelechi, T., & Mueller, M. (2013). Strategies to increase milk volume in mothers of VLBW infants. MCN.The American Journal of Maternal Child Nursing, 38(6), 385–390. https://doi.org/10.1097/NMC.0b013e3182a1fc2f [doi]

Perrella, S. L., Nancarrow, K., Rea, A., Murray, K., Geddes, D. T., & Simmer, K. N. (2020). Estimates of Preterm Infants’ Breastfeeding Transfer Volumes Are Not Reliably Accurate. Advances in Neonatal Care : Official Journal of the National Association of Neonatal Nurses, 20(5), E93–E99. https://doi.org/10.1097/ANC.0000000000000721

Prime, D. K., Kent, J. C., Hepworth, A. R., Trengove, N. J., & Hartmann, P. E. (2012). Dynamics of milk removal during simultaneous breast expression in women. Breastfeeding Medicine : The Official Journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 7(2), 100–106. https://doi.org/10.1089/bfm.2011.0013; 10.1089/bfm.2011.0013

https://www.youtube.com/watch?v=oz1yr_CaHFY sondenedlæggelse global health