Formål

Opretholdelse af patientens vitale funktioner under perfusion ved koronarkirurgi.

Definition af begreber

ACT: Activated Clotting Time

A/V-shunt: forbindelse mellem arterie- og veneslange

ECC: ekstrakorporal cirkulation

HCU: Heater Cooler Unit

HLM: hjertelungemaskine

LPM: liter pr minut

Kpl: kardioplegi

Beskrivelse

Ved kanylering af hjertet

Når patienten har fået heparin og ACT-målingen har passeret 250 sek. (target >430), kan kirurgen begynde med indlæggelse af aortakanylen. Tjek at der er en tang på arterieslangen og at veneklemmen er lukket. Når aortakanylen er på plads, stop hovedpumpen og luk alle shunter og purgelines. Når kirurgen beder om det, tag tangen af arterieslangen og kør langsomt frem. Når kirurgen har samlet slangen til aortakanylen, stop pumpen og kontroller at aortakanylens placering er korrekt: Der skal være pulsation i arterieslangen og trykkene før og efter oxygenator skal svare til patientens arterietryk, men de er dog oftest ca. 20-30 mmHg højere end MAP (større afvigelse kan være tegn på en malplaceret aortakanyle). Sæt tang på arterieslangen og fortsæt med at recirkulere gennem A/V-shunten eller recirkulationslinjen, mens kirurgen indlægger venekateter og kpl-kanyle. Hvis der kommer ekstra volumen i venereservoiret pga. blødning, kan blodet evt. gives tilbage via aortakanylen.

Indstilling af HCU

Ved perfusion start kan vandtemperaturen på HCU med fordel sættes ned på 36,5^oC for at undgå overopvarmning af patienten under perfusion. Vandet til kardioplegi indstilles på max. 5^oC.

Perfusion start

• • Lige før perfusion start

• o stop hovedpumpen

• o sæt tang på A/V-shunt/recirkulationslinje

• o tjek at alle andre shunts undtagen purgeline/sampleline fra arteriefilteret – er lukkede

• o sæt iltprocent på 50-70

• o sæt gasflow på 2-3 LPM

• o tag tangen af arterie- og veneslange

• o Bed kirurgen om at bekræfte, at arterieslangen er fri for luft

• • Meld tydeligt ud, at du starter perfusion og tænd stopuret for ECC.

• • Start pumpen, kør op på fuldt flow samtidigt med, at du åbner for veneklemmen.

• • OBS! arterietryk, tryk før og efter oxygenator samt venetilbageløb.

• • Meld tydeligt ud når du er på fuldt flow og start anæstesigas 1-2 % afhængigt af, hvad den har kørt på før ECC samt patientens aktuelle blodtryk. Når hjertet er fuldt aflastet og der er ikke noget cirkulation i lungekredsløbet, tager anæstesipersonalet “lungerne fra”, dvs. stopper respiratoren.

• • Luk op for CDI-sensor og start blodparameter måling med CDI 500. Skrue ned for iltprocenten således, at pO2 viser 15-20 kPa.

Under perfusion

Tag ACT efter 5-10 min på perfusion og derefter hver 20-30 min.

Tag arterie + veneprøve efter 5-10 min på perfusion og kalibrer CDI500. Derefter tages arterieprøve hver time eller efter behov.

Når kirurgen er klar til at sætte tang på aorta, sug godt på aortaventen (ca. 0,5 LPM). Reducer pumpeflow ved MAP > 80 mmHg, når aortatangen placeres.

Når aortatangen er på, tænd stopuret for X-clamp.

Giv kold blodkardioplegi efter afdelingens instruks Kardioplegi – ratio, tryk og temperatur

Luk aortaventen mens du giver kardioplegi. Mens der ikke gives kardioplegi, skal aortaventen køre med flow, som er nok til at tømme hjertet uden at suget suger sig fast - oftest 0,1-0,5 LPM er nok.

Når kirurgen er færdig med den sidste distale anastomose, fjerner han aortatangen. Mens og efter skal du suge godt med aortaventen (mindst 0,5 LPM).

Når aortatangen er gået, stands stopuret for X-clamp og start stopuret for reperfusion.

Patientens blæretemperatur skal være 36-37^oC ved afslutning af ECC. Hvis nødvendigt, sæt vandtemperaturen lidt op under reperfusion, men pas på at blodtemperaturen (på CDI500) ikke overstiger 37^oC.

Aortaventen skal køre 0,2-0,5 LPM indtil kirurgen fjerner kardioplegikanylen. Når kirurgen giver dig lov, kan du tømme kardioplegisystemet retrogradt ind i venereservoiret.

Aftrapning af perfusion

Husk at bekræfte med anæstesien, at de ventilerer fuldt før aftrapningen begynder!

Start med at fylde hjertet op ved at klemme på veneslangen. Reducer pumpeflow, gasflow og iltprocent gradvist, mens du klemmer mere på veneslangen.
OBS! arterietryk, pulmonaltryk, CVP samt volumen i venereservoiret.

Ved halvt pumpeflow (svarende til CI 1.2 LPM/m2) slukkes anæstesigassen og anæstesipersonalet informeres herom.

Når veneslangen er helt afklemt, er perfusionen slut. Stands stopuret for reperfusion og ECC.

Sæt tang på arterie- og veneslange. Start recirkulation via A/V-shunten eller recirkulationslinjen.

Så længe aortakanylen (eller venekatetret, hvis dekanylering gøres i omvendt rækkefølge pga. en skrøbelig aorta) er på plads, kan patienten fyldes fra HLM i samarbejde med kirurgen og anæstesiologen. For at undgå overfyldning af hjertet, kør blodet ind med max. 0,4 LPM. Maskinsug må bruges indtil der er givet testdosis af Protamin.

Læs mere om generelle retningslinjer for perfusion i Aalborg Universitetshospital her: Perfusion