Screening af patienter i hydroxychloroquin (Plaquenil) behandling for maculopati

Formål

• • Ensartet screening af patienter i hydroxychloroquin behandling

Problemstilling

• • Hydroxychloroquin binder sig til melanin i RPE-laget på retina og kumuleres over tid, hvorved der kan opstå en toksisk betinget nedbrydning af RPE-laget med deraf følgende maculopati.

• • Synsforstyrrelserne tilkommer først, når der er sket betydelig skade på macula, hvorfor screening af disse patienter er vigtig, idet hydroxychloroquins toksiske virkning af macula vedvarer i en længere periode efter seponering af behandlingen.

• • Ca. 55 % udskilles via nyrerne, hvoraf 70 % er uomdannet

• • Den toksiske virkning er irreversibel

Målgruppe – modtagelse

• • Hydroxychloroquin (per oral behandling) anvendes primært som malaria behandling samt til patienter med systemisk lupus erythematosus og rheumatoid artritis. Præparatet er også godkendt til behandling af juvenil idiopatisk artritis hos børn i kombination med anden behandling.

• • Gives typisk i doserne 200-400 mg dagligt.

Risiko for udvikling af toksisk betinget maculopati i forhold til dosis

• • Ved dosis <5 mg/kg kropsvægt/døgn er risikoen <1 % de første 5 år, og <2 % de første 10 år, og op til 20 % de første 20 år, hvis man i øvrigt ikke har andre risikofaktorer (se forneden)

• • Ved dosis >5 mg/kg kropsvægt/døgn er risikoen efter 5 år op til 20 % og efter 20 år op til >50 %.

• • Ved samtidig andre risikofaktorer for udvikling af toksisk betinget maculopati er hyppigheden endnu højere.

Risikofaktorer for udvikling af toksisk betinget maculopati

• • Dosis over 5 mg/kg kropsvægt/døgn

• • Behandlingsvarighed over 5 år

• • Nedsat nyrefunktion

• • Samtidig brug af Tamoxifen

• • Anden macula lidelse (maskering af toksisk betinget maculopati)

• • Disse patientgrupper bør screenes tidligere end efter 5 års brug, og evt. hyppigere end årligt efter 5 års brug.

Hyppighed af screening

• • Baseline undersøgelse inden for det første behandlings år

• • Herefter årlig screening efter 5 behandlings år (pga. meget langsomt progredierende toksisk virkning).

• • Se dog også under ”Risikofaktorer for udvikling af toksisk betinget maculopati” for specielle tilfælde.

Screeningsmetoder

• • OCT

• • Computer perimetri 10-2 (også 24-2 hos patienter med asiatisk afstamning, da udvikling af maculopati hyppigst sker mere perifert end ved kaukasiere). Skal også laves som baseline undersøgelse!

• • Auto-FLU (Heidelberg OCT)

• • Evt. Multifokal ERG

• • Evt. visus måling ved baseline undersøgelsen.

• • Oftalmoskopi ved baseline undersøgelse mhp. identificering af andre maculopatier/retinopatier (konkurrerende lidelser)

Screeningsmetoder som IKKE tilrådes

• • Oftalmoskopi (udover ved baseline undersøgelsen)

• • Fluorescein angiografi

• • Amsler kort

• • Farvesyns undersøgelse (Ishihara eller Salgreens saturationstest)

Beskrivelse og illustration af toksisk betinget maculopati

• • Generelt viser forandringerne sig ved tab/forandring af RPE-laget, som ses bedst med OCT og auto-FLU, samt giver udfald i synsfelterne ved perimetri. Tilstanden er som sagt langsomt progredierende med yderligere tab/forandring af RPE-laget og synsfeltdefekter med tiden.

Fig. 1: Viser et eksempel på progression af makulære forandringer over tid. Bemærk at synsfeltundersøgelsen er en 10-2, og hvor diskret forandringerne er initielt. Ligeledes ses, at der på fundus foto ikke er synlige forandringer, hvorfor netop oftalmoskopi og fundus foto er uegnede, mens OCT og auto-FLU er bedre til at fange forandringerne.

Fig. 3: Viser eksempler på, hvordan forandringer ser ud i forskellige sværhedsgrader. Bemærk igen, at fundus foto ser pænt ud i de øverste eksempler.

Referencer

• • Marmor MF, Kellner U et al. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology 2016 Jun;123(6):1386-94

• • Melles RB, Marmor MF The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60

• • pro.medicin.dk (sidst besøgt 11. juli 2017)