Infliximab behandling
Indikationer
Anti-TNFα behandling, hvor Infliximab i øjeblikket er førstevalg, har indikationen: ”svær, aktiv mb. Crohn og colitis ulcerosa hos patienter, der ikke har responderet på konventionel behandling”. Specielt ved mb. Crohn med analfistler har behandlingen god effekt.
Ud over denne indikation kan Infliximab overvejes hos patienter med mb. Crohn eller colitis ulcerosa med svære bivirkninger/ringe respons på steroidbehandling, svære ekstraintestinale manifestationer (ex. pyoderma gangraenosum) samt eventuelt ved behandlingsrefraktær colitis ulcerosa hos patienter, hvor operation anses for (relativt) kontraindiceret.
Behandlingseffekt ses hos ca. 70 % af patienterne.
Behandlingen er ikke kurativ, og recidiver ses ofte i løbet af 2-3 måneder.
Behandlingsordinationen skal være godkendt af en af afdelingens speciallæger.
Kontraindikationer
• Tidligere utilstrækkeligt behandlet tuberkulose (TB)
• Inkompenseret hjertesygdom (NYHA III-IV)
• Svær febrila og/eller antibiotikakrævende infektion
Graviditet er ikke en kontraindikation for Infliximab behandling, men hvis patienten er gravid eller planlægger graviditet, skal indikationen for Infliximab behandling, konfereres med BIO-amb. læge.
Supplerende behandling
For at mindske risici for recidiv, bivirkninger samt udvikling af antistoffer mod Infliximab, skal alle patienter, som sættes i Infliximab behandling, så vidt muligt sættes i immuno-suppressiv behandling med imurel 2-2,5 mg/kg/dag (eller hvis dette ikke tåles: Puri-Nethol 1-1,25 mg/kg/dag eller Methotrexat 25 mg/uge).
Forprøver
Det er vigtigt, at TB så vidt muligt udelukkes inden start på anti-TNFα behandling. Patienten skal udspørges om lungesymptomer, feber, eksposition for TB, vaccination for TB. Der bestilles bio-startpakke (husk samtykke til HIV-test), PCR-test for Cl. diff. og røntgen af thorax.
Forud for 1. behandling med Infliximab skal der foreligge et røntgenbillede af thorax, negativ PCR-test for Cl. diff. og en negativ Quantiferon Guld test. Denne test er en in vitro test for aktiv TB. I modsætning til tuberculin test (PPD test) og røntgen af thorax viser denne test, om patienten har levende TB bakterier i kroppen. Quantiferon testen er mere sensitiv og har højere positiv prediktiv værdi end de 2 øvrige undersøgelser. Begge undersøgelser må højest være 12 måneder gamle ved start på behandlingen.
Ved pauser i anti-TNFα behandlingen på > 12 mdr., eller hvis patienten er mistænkt for eksposition for TB, skal der tages ny Quantiferon test. Testen skal tidligst foretages 8-10 uger efter mistænkt eksposition.
Herudover skal der tages Imurel-blodprøver ved hver behandling.
Praktisk håndtering
Ved ordination
• Tidspunktet aftales med Medicinsk Gastroenterologisk Dagafsnit (63505)
• Indikationer/kontraindikationer checkes
• Der bestilles røntgen af thorax, F-PCR for Cl. diff. og bio-startpakke (+ accept af HIV-test)
• Dosis (oftest ”5 mg/kg”) samt varighed (”induktionsbehandling (0,2 og 6 uger)”, ”1 dosis”, hver 8. uge” eller andet)) noteres i journalen
Hvis Quantiferontest er positiv
Hvis der er positiv Quantiferontest og et normalt røntgen af thorax, har patienten latent tuberkulose.
Patienten skal sættes i profylaktisk behandling med Isoniazid 300 mg x 1 + Pyridoxin (B-vitamin) 20 mg dagligt i 6 måneder. En måned efter start på denne behandling, kan patienten behandles med anti-TNFα.
Hvis der optræder bivirkninger af Isoniazid, herunder specielt neuropati, skal behandlingen seponeres, og der skiftes til Rifampicin 600 mg x 1 i 4 måneder. Denne behandling skal dog aftales i samarbejde med Lungemedicinsk Afdeling.
På behandlingsdagen
• Infliximab-skema udfyldes af sygeplejerske i Dagafsnit. Der foretages beregning af dosis, som afrundes til nærmeste 50 mg.
• Sygeplejersken checker indikation/kontraindikation (ingen febrilia, hoste eller ekspektoration)
• Foreligger der negativ Quantiferon test?
• Sygeplejersken giver patienten den beregnede dosis Infliximab
• Sygeplejersken laver et journalnotat indeholdende det antal mg Infliximab, der er givet og patientens sygdomsaktivitet, og kvitterer for den givne medicin i FMK
Patienten har fortsat en patientansvarlig læge (team), som må kontaktes, hvis der er yderligere spørgsmål eller problemstillinger.
Ny tid aftales
Første gang patienten behandles med Infliximab gives induktionsbehandling, bestående af 3 doser: første dosis tid 0, anden dosis 2 uger efter første og tredje dosis 6 uger efter første. Doserne i denne induktionsbehandling må efter patientens eller afdelingens ønske rykkes 1 uge i begge retninger.
Ved forhøjet fæces calprotectin (>200) sættes patienten i vedligeholdelsesbehandling hver 8. uge i 12 måneder. Fjerde dosis samt senere aftalte behandlinger, må efter patientens eller afdelingens ønske, rykkes 2 uger i begge retninger. Ved recidiv inden 8 uger efter sidste dosis, konfereres med BIO-amb. læge.
Ved recidiv 8-12 uger efter induktionsbehandling, sættes patienten i fast recidivprofylaktisk behandling med infliximab-infusion hver 8.-12. uge (bestemmes af, hvor lang tid der er gået fra sidste infliximab-dosis inden recidivet) i 1 år. Herefter forsøges igen med ophør med Infliximab, og der bestilles fæces calprotectin og kontrolblodprøve efter 1 og 8 uger.
Patienter med fistulerende, meget udbredt eller svært behandlet sygdom, skal dog ikke pausere, men fortsætte behandlingen ved effekt og så længe, der er effekt.
Ved nyt recidiv 8-12 uger efter 1 års vedligeholdelsesbehandling, sættes patienten i fast recidivprofylaktisk behandling i endnu 1 år med Infliximab infusion hver 8.-12- uge (bestemmes af, hvor lang tid der var gået fra sidste infliximab-dosis inden recidivet) i 1 år. Herefter forsøges igen med ophør med Infliximab og fæces calprotectin samt kontrolblodprøve efter 1 og 8 uger. Ved nyt recidiv, sættes patienten i fast remissions-bevarende behandling med Infliximab infusion med længst varende interval.
Efter yderligere 1 års remissionsbevarende behandling forsøges igen med ophør med Infliximab og fæces calprotectin samt kontrolblodprøve efter 1 og 8 uger.
