Hypofyseopererede i Opvågningen og NOTIA, AUH Syd

Indikation:

Indikation for operation er primært hypofysetumor, hvor synet bliver påvirket – udelukkende endokrine forstyrrelser reguleres medicinsk. En normal hypofyse er ca. 1 cm i diameter, og de fleste tumorer giver symptomer ved 3-4 cm i diameter. Der er set tumor op til 10 cm

Hypofysetumorer kan producere for meget væksthormon (akromegali), cortisol (cushing), prolactin (hvis ikke medicinsk behandling virker eller tåles). Derudover kan der grundet tryk fra tumor produceres for lidt hormon, hvilket er indikation for operation. Mange tumorer giver synsproblemer, hvilket kan være en akut indikation og generelt den hyppigste årsag til operation.

Synsforstyrrelser forekommer på grund af tryk fra tumor på n. opticus (synsnerven) der løber umiddelbart forbi hypofysen. (1)

Indgrebet:

Kan foretages med kikkert gennem enten det ene eller begge næsebor. Der bores et lille hul gennem 2 tynde knoglelag, der udgør et lille hulrum (sphenoid sinus) hvor hypofysen ligger umiddelbart bag ved.

Hullerne lukkes med ”vævs-lim”. Efter maks. 4 uger skulle hullerne være lukket med arvæv, men ikke af knoglevæv. Såfremt der forekommer større dura-defekt, kan hullet lukkes med væv andetsteds fra på kroppen. I så fald vil der være anlagt lumbalt dræn.

Under indgrebet bevares hypofysen, og tumoren ”skrælles” af. Knivtid er ca. 1½ time.

Selv om indgrebet foregår via næsen, der betragtes som urent område, er incidensen af postoperative infektioner minimal.

Der er ingen tamponer eller andet i næsen.

Postoperativ observation:

• • Patienten observeres i Opvågningen/NOTIA i 4-6 timer, med mindre andet er aftalt.

• • Patienten registreres som RIMA/intensiv patient (AS400, KoorInt, cybertavle).

For opvågningen, se Basisobservationer af patienter Opvågningsafsnittet

For NOTIA, se Basisobservationer - patient på intermediært afsnit eller intensivafsnit

Observation og pleje

• • Det er som altid vigtigt at følge den postoperative plan, skrevet på anæstesiskemaet.

• • Observationer og væskeregnskab føres på opvågningsjournal.

• • Iltmaske foretrækkes fremfor nasalilt.

• • Syn, pupilreaktion, bevidsthedsniveau, BT, puls, respiration og SaO2 kontrolleres hvert 15 min. de to første timer, herefter hver ½ time de næste to timer, og derefter én gang i timen. Såfremt patienten er stabil.

• o Glascow Coma Score ved modtagelse og derefter x 1/time.

Er første GCS under 14, scores patienten igen efter 30 min.

Er første GCS under 12, scores patienten igen efter 15 min.

Er første GCS under 10, kontakt til neurokirurg, anæstesilæge.

Ved pludselig fald i GCS på 2 point, kontakt til neurokirurg.

• o Særlig opmærksomhed på patientens syn (i forhold til præoperativt).

• o Obs. blødning og symptomer på hæmatom – synet vil hurtigst blive påvirket.

• o Ved tegn på blødning/synsforstyrrelser kontaktes neurokirurgisk forvagt.

• • Diabetes insipidus:

• o Ved timediureser over 400 ml, vægtfylde omkring 1002 og negativ væskebalance kontaktes neurokirurgisk forvagt/anæstesilæge med henblik på evt. Minirin-behandling.

• o Årsag: Indgreb i eller omkring hypofysen medfølgende utilstrækkelig sekretion af ADH

• o Symptomer: Stor tørst, meget klar urin, forhøjet Se-Na⁺, nedsat hudturgor.

• o Sygeplejehandlinger:

• ▪ Udregning af væskebalance.

• ▪ Urinvægtfylde måles ved mistanke og x 1/vagt kl. 22 og ved behov (normal urinvægtfylde er ≥
  1002.

• • Liquorsivning fra næsen (rhinoliquorrhé):

• o Ved mistanke: Rhinoliqurrhé stixes for glucose med kapillærrør.

Den bestilles i LABKA som livsvigtig – prøven hedder SYS-GLC – og tages/analyseres af bioanalytiker.

• o Ved rhinoliquorrhé ordineres fladt sengeleje uden toilettilladelse og evt. lumbal drænage (af NOTIA anæstesilæge).

• • S-cortisol:

• o Er patienten ikke i cortisolsubstitution, tjekkes Se-Cortisol kl. 20 på operationsdagen og dagen efter kl. 6.

• • Ernæring:

• o Frit per os –vær obs. på, at blod der siver ned i svælget, kan give kvalme.

• • Lejring:

• o Fri lejring – undgå brug af bugpresse (ingen sengegalge).

• o Ved rhinoliquorrhé og lumbalt dræn skal patienten have fladt sengeleje (TL).

• • Undgå at det intrakranielle tryk stiger - kan forårsage, at ”proppen” af vævslim løsner sig.

• o Må IKKE få CPAP/PEEP.

• o Obs. kvalmeprofylakse.

• o Nys kun med åben mund, undgå kraftig hoste og brug af bugpressen.

• o Undgå at holde hovedet nedad.

• • Må ikke rense, pille i eller pudse næsen i 4 uger.

Smertebehandling

Patienterne smertescores efter NRS/ VAS-skala 1-10.

Målet er en vågen patient med VAS ≤3 i hvile og VAS ≤5 ved hoste/bevægelse.

Postoperativ behandlingsplan angiver smertebehandlingen, herunder dosering.

For Opvågningen gælder; Opvågningens rammeordinationer:

Patientbehandling i opvågningsafsnittet

For NOTIA gælder; Rammeordination for sygeplejersker på NOTIA til patienter til postoperativ observation efter kraniotomi:

Intrakranielle operationer, postoperativ behandling på NOTIA

Når peroperativt forløb er kompliceret, og patientens GCS påvirket (12-14), anbefales Remifentanyl (Ultiva) infusion 2-4 ml/t intravenøst, da det er mere styrbart frem for inj. Morfin. Vær opmærksom på, at der ikke må gives bolus Remifentanyl (Ultiva). Skal ordineres af den ansvarlige anæstesilæge (NOTIA-vagten). Hvis patienten under de 4 timers observation retter sig og er mere vågen, aftrappes Remifentanyl infusion, og der gives bolus Morfin.

Udskrivelse

Udskrives af NOTIA anæstesilæge.

Afdeling NHH orienteres om, at patient flyttes tilbage. Der skrives kort aktuel status i Clinical Suite.

Udskrives i EPJ og intensivt registreringssystem.

For Opvågningen desuden registrering i DAD4.

Referencer

Olaf B. Paulson, Flemming Gjerris, Per Soelberg Sørensen. Klinisk Neurologi og neurokirurgi. 6. udgave, 2015. FADL´s forlag (s. 479-481).

Fortrykt plejeplan til patienter, der skal opereres for en hypofysetumor. Udarbejdet af Helga A. Gulisano og Carina Stensborg Kassow, Neurokirurgisk Afdeling, 2017 (se bilag 27927)

Larsson, Anders, Rubertsson, Sten. Intensiv Medicin. 1. udgave 2. oplag 2013. Fadl´s Forlag.

Tove Gulbrandsen, Dag-Gunnar Stubberud. Intensivsykepleie. 3. utgave, 1. opplag, 2015. Cappelen Damm AS.