Instruks formål:

Denne instruks omhandler udredning, behandling og visitation af patienter med BPPV, også kaldet øresten. BPPV opstår når otoconia (øresten) fra otolithorganerne river sig løs og displaceres til buegangene. Her vil otoconia, under påvirkning af tyngdekraften skabe bevægelse i endolymfen ved stillingsændringer. Dette medfører et ændret neuralt output fra den afficerede side, og patienter med øresten vil derfor opleve kortvarig rotatorisk vertigo ved bestemte stillingsændringer. Otoconia kan enten flyde frit rundt i endolymfen (canalolithiasis) eller sidde fast på sanseorganet cupula (cupulolithiasis). Canalolithiasis er nemmere at behandle end cupulolithiasis.

Beskrivelse

Ætiologi

• • Primær (idiopatisk).

• • Sekundær:

  • o Traume

  • o Nuværende eller tidligere indre øre sygdom

    • ▪ (fx neuritis vestibularis og Mb. Ménière).

  • o Iatrogent (Ørekirurgi, anden kirurgi, tandlæge)

Epidemiologi

• • Hyppigste årsag til vertigo (hyppigst primær BPPV).

• • Årsag til svimmelhed hos ca. 25% af uselekterede patienter og årsag til svimmelhed hos ca. 50% af patienter med sygdom i indre øre som udløsende årsag.

• • Debuterer ofte ved 50-70års alderen (tidligere ved sekundær BPPV).

• • Ses oftere hos kvinder end hos mænd.

Anamnese

• • Ved BPPV er det vigtigste symptom positionsudløst vertigo. Patienterne vil, i forbindelse med positionsændring, beskrive svimmelhedsanfald, hvor enten rummet eller patienten selv drejer rundt. Anfaldet varer ca. 30 sekunder (patienten kan have tendens til at overvurdere varighed – spørg derfor grundigt ind til dette). Debut af symptomer vil oftest være midt om natten eller om morgenen når de skal ud af sengen. Ved debut vil symptomer ofte være mere udtalte og patienterne kan de efterfølgende dage fortælle, at de oplever en konstant følelse af ubalance. Den subjektive fornemmelse af rotatorisk svimmelhed skal dog ophøre, når patienten sidder helt stille.

• • Spørg derudover ind til:

  • o Påvirket hørelse, nyopstået tinnitus, propfornemmelse (Mb. Ménière, sudden deafness, vestibularis schwannom)

  • o Andre øresymptomer (smerter, flåd)

  • o Andre neurologiske symptomer (central årsag)

  • o Varighed og anfaldsvise/konstante symptomer

    • ▪ Mb. Ménière: Timers varende anfald

    • ▪ Neuritis vestibularis: Konstant svimmelhed

  • o Tidligere hovedtraume

  • o Migræne

  • o Nylig kirurgi (ørekirurgi, anden kirurgi, behandling af tænder)

  • o Kendt øresygdom

Objektiv undersøgelse og fund

• • Neurologisk undersøgelse

  • o Ved fokale udfald eller i øvrigt mistanke om central årsag til patientens symptomer udredes patienten i neurologisk regi.

• • Nystagmus

  • o Spontan (angiv retning og hurtig fase)

  • o Blikretning

  • o Positionsudløst (test for BPPV): Patienten bringes i nedenstående standardpositioner og der observeres for nystagmus. Latens, retning, varighed samt symptomer noteres.

• • Ved BPPV af typen canalolithiasis ses nystagmus med få sekunders latenstid og varighed < 1 min. Ved almindelig canalolithiasis er nystagmus typisk trætbar (dvs. patientens positionsudløste nystagmus bliver mindre udtalt eller forsvinder helt ved gentagen testning) og der ses ved klassiske tilfælde revertering af nystagmus når patienten rejses op efter færdiggørelse af Dix Hallpike test. Ved BPPV af typen cupulolithiasis ses nystagmus uden latenstid og varighed > 1 min.

  • o Dix-Hallpike test (se video via nedenstående link): Gentag hvis negativ i første omgang.

    • ▪ https://www.youtube.com/watch?v=wgWOmuB1VFY

    • ▪ Opadslående og rotatorisk nystagmus: Mistænk BPPV svt. posterior buegang (> 90%).

    • ▪ Horisontal nystagmus: Mistænk BPPV svt. lateral buegang (adskil fra eventuel spontannystagmus).

    • ▪ Nedadslående nystagmus: Ved downbeat nystagmus med rotatorisk komponent, mistænk BPPV svt. anterior buegang. Ved dowbeat nystagmus uden rotatorisk komponent, mistænk central årsag (lav altid MR-cerebrum).

  • o Lateral buegangstest (Supine Roll Test - se video via nedenstående link):

    • ▪ https://www.youtube.com/watch?v=ns8XZ4rKiJc

    • ▪ Geoptrop nystagmus: Nystagmus med hurtig fase mod jorden. Ved bilateral geotrop nystagmus skal BPPV af typen canalolithiasis mistænkes svt. laterale buegang på den side med mest udtalt nystagmus (hurtigste frekvens) og hvor ledsagende svimmelhed er værst.

    • ▪ Apogeoptrop nystagmus: Nystagmus med hurtig fase væk fra jorden. Ved bilateral apogeotrop nystagmus mistænkes BPPV af typen cupulolithiasis svt. laterale buegang på den side med mindst udtalt nystagmus (langsomste frekvens) og hvor ledsagende svimmelhed er lettest.

    • ▪ Ved usikker sidedifferentiering kan ”Bow & Lean” test benyttes.

      • • Patienten bukker hovedet 90° forover (bow), således at ansigtet vender mod jorden. Efterfølgende bøjes hovedet 45° bagover (lean), således at hovedet peger mod loftet. Testen kan med fordel udføres med Bartels brille eller VNG brille, hvor fiksation kan forsøges fjernet.

      • • Videoeksempel:

        • o https://www.yotube.com/watch?v=uNvzT10vkdk

      • • Ved horisontal cupulolithiasis

        • o Bow: Hurtig fase væk fra afficerede side

        • o Lean: Hurtig fase mod afficerede side

      • • Ved horisontal canalolithiasis

        • o Bow: Hurtig fase mod afficerede side

        • o Lean: Hurtig fase væk fra afficerede side

OBS: Ved rent vertikalt rettet nystagmus (enten spontan eller positionsudløst) bør central årsag udelukkes (dvs. patienten bør udredes med MR cerebrum).

• • Ved henvisning til yderligere udredning i ØNH-regi suppleres med fuld otoneurologisk undersøgelse, inklusiv audiometri og video Head Impulse Test.

Behandling

• • BPPV svt. posteriore buegang:

  • o Epleys Manøvre (se video via nedenstående link):

    • ▪ https://www.youtube.com/watch?v=9SLm76jQg3g

• • BPPV svt. laterale buegang:

  • o Barbecue Roll (se video via nedenstående link):as

    • ▪ https://www.youtube.com/watch?v=FtLtpHbRSoE

  • o Ved såvel canalo- og cupulolithiasis er udgangsposition som lateral buegangstest/supine roll test liggende på afficerede side.

• • Ingen restriktioner efter repositionsforsøg. Anbefales dog at holde sig oprejst indtil samme aften.

• • Der anbefales ikke opstart af medicinsk behandling. I sjældne tilfælde kan det være nødvendigt med kortvarig (få dage) behandling med antiemetikum, sederende antihistamin eller anxiolytikum.

Prognose

• • God effekt af behandling.

• • Selvlimiterende efter gennemsnitligt 6 mdr.

• • Væsentligt recidivrisiko, med årlig recidivrate anslået til ca. 15% og op til 50% inden for 5 år. Nyere studier viser tendens til at recidivrisiko kan mindskes med tillæg af D-vitamin hos patienter med for lavt D-vitamin serum niveau ved behandlingsstart. Patienten kan få målt S-D Vitamin via egen læge mhp. afklaring af eventuelt behov for tilskudsbehandling.

Visitation

• • Udskrivelse og information om henvendelse til egen otolog:

  • o Ved anamnese og objektive fund forenelig med BPPV.

  • o Anden årsag udelukket

• • Henvisning til akut vurdering på ØNH-afdeling:

  • o Se separat instruks om perifert udløst svimmelhed: Vestibulært (perifert) udløst svimmelhed.

    • ▪ https://pri.rn.dk/Sider/26931.aspx

• • Henvisning til behandling på Audiologisk Afdeling. (Center for svimmelhed & Balance)

  • o Ved fund af BPPV hvor patienten pga. nakkeproblemer eller andre årsager ikke kan medvirke til vanlig repositionsmanøvre på leje.

  • o Patienter med multikanalaffektion, hvor diagnostik på undersøgelsesleje kan være vanskelig.

  • o Ved objektive tegn til BPPV i anterior buegang

  • o Ved objektive tegn til cupulolithiasis

Referencer

1. Büki B, Tarnutzer AA. Vertigo and Dizziness. 1st ed. Oxford University Press; 2014.

2. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3_suppl):S1-S47.

3. von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2015;25(3-4):105-117.

4. Riga M, Bibas A, Xenellis J, Korres S. Inner ear disease and benign paroxysmal positional vertigo: a critical review of incidence, clinical characteristics, and management. Int J Otolaryngol. 2011;2011:709469.

5. Imai T, Takeda N, Ikezono T, et al. Classification, diagnostic criteria and management of benign paroxysmal positional vertigo. Auris Nasus Larynx. 2017;44(1):1-6.

6. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003;169(7):681-693.

7. Kaski D, Bronstein AM. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo. Pract Neurol. 2014;14:1-12.

8.British Society of Audiology. Recommended Procedure – Positioning Tests. 2016.

9. Choung Y, Shin Y, Kahng H, Park K, Choi S. 'Bow and lean test' to determine the affected ear of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2006;116(10):1776-81.

10. Bigelow T, Carey J. Randomized controlled trial in support of vitamin D and calcium supplementation for BPPV. Neurology 2020;95(9):371-372

11. Kim H, Park J, Kim J. Update on benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol. 2020;24:1–6.